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新生儿窒息复苏教程解读 1 中国新生儿死亡情况 每年全世界近400万新生儿死亡中约有23 死于出生时窒息 Lancent 2010 375 1969 1987 假设每年出生数为1500万 实际2014年出生人数为1640万人 五岁以下儿童死亡率为22 1000 婴儿死亡率为19 1000 那么 每年中国的儿童死亡数约为33万 其中婴儿期死亡数达28 5万 86 4 2 中国新生儿死亡情况 2007年妇幼卫生监测数据示 59 的儿童死亡发生在新生儿期 因此19 47万儿童死亡发生在出生后28天内即死于新生儿期 这还不包括由于不明原因造成的死产 由于很多发生在家中 因此这方面的数据非常难收集 3 中国每年19 47万新生儿死亡的原因多数情况也是可以避免的 4 全球开展新生儿复苏项目 自1987年开始 美国儿科学会 AAP 和美国心脏协会 AHA 开展了新生儿复苏项目 NRP 逐渐向全球推广 在循证医学研究的基础上 每5年修订一次新生儿复苏指南 2010年为第6版新指南 2011年出版第6版新生儿复苏教程 5 NRP全球推广及在我国进展 2004年为了降低新生儿窒息死亡率及伤残率 我国卫生部与AAP等协作开展此项目 成立中国新生儿窒息专家委员会 结合我国国情三次制订和修订我国新生儿复苏指南 中华围产医学杂志2011 14 415 419 并大力开展培训产 儿及麻醉科复苏人员已达11余万人 其目的是要使我国符合分娩条件医院的每一个分娩都要有一个经过复苏严格培训技术熟练的医护人员在场 6 窒息的概念 新生儿窒息 asphyxia 是指由于分娩过程中的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸 引起缺氧 酸中毒 严重时可导致全身多脏器损害的一种病理生理状况 是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一 正确复苏是降低新生儿窒息死亡率和伤残率的主要手段 7 美国关于新生儿窒息的诊断标准 1996年美国儿科学会联合美国妇产科医师学会更改了新生儿窒息的诊断标准 12 即必须同时具备以下4条 1 生后严重代谢性酸中毒 脐动脉血pH 7 2 Apgar评分0 3分持续 5min 3 有神经系统症状如惊厥 昏迷及肌张力低下等 4 有多器官损害 并明确指出 低Apgar评分并不等同于窒息 如将Apgar评分作为诊断窒息的唯一标准 则是对Apgar评分的误解和滥用 2004年经典儿科学专著NelsonTextbookofPediatrics 17版 也将脐动脉血气纳入新生儿窒息的诊断标准 13 8 我国关于新生儿窒息的诊断 2013年中国医师协会新生儿专业委员会制定了新生儿窒息诊断和分度标准建议 15 1 产前具有可能导致窒息的高危因素 2 1或5minApgar评分 7分 仍未建立有效自主呼吸 3 脐动脉血pH 7 15 4 排除其他引起低Apgar评分的病因 以上 2 4 为必要条件 1 为参考指标 9 我国关于新生儿窒息的分度 1 新生儿生后仍做Apgar评分 在二级及以上或有条件的医院生后即刻应做脐动脉血气分析 Apgar评分要结合血气结果作出窒息的诊断 1 轻度窒息 Apgar评分1min 7分 或5min 7分 伴脐动脉血pH 7 2 2 重度窒息 Apgar评分1min 3分或5min 5分 伴脐动脉血pH 7 0 10 2 未取得脐动脉血气分析结果的 Apgar评分异常 可称之为 低Apgar评分 考虑到目前国际 国内的疾病诊断编码的现状 对于 低Apgar评分 的病例 Apgar评分 3分列入严重新生儿窒息 severe ICD 9code768 5 ICD10code21 0 Apgar评分 7分列入轻或中度新生儿窒息 mildormoderate ICD 9code768 6 ICD10code21 1 的诊断 11 我国有关新生儿窒息的专家共识 1 由于Apgar评分的缺陷 单纯用Apgar评分诊断新生儿窒息 有一定局限性 不能将Apgar评分作为诊断窒息的唯一标准 2 Apgar评分可作为评价窒息严重程度和复苏效果的部分手段 但不能完全指导复苏 因为它不能决定何时应开始复苏 也不能对复苏过程提供决策 复苏程序要按照新生儿复苏指南流程图的要求进行 因为复苏措施是改变Apgar评分的要素 因此在评分时应用的复苏措施也应同时记录 建议在产房内复苏后填写Apgar评分的辅助表格 表1 12 关于脐血血气的认识 近10年来 有研究认为应增加脐动脉血气作为新生儿窒息的诊断标准 脐动脉血气代表新生儿在产程中血气变化的结局 能揭示有无缺氧 酸中毒及其严重程度 反映窒息的病理生理本质 被认为比Apgar评分更客观 更具有特征性 新生儿窒息的本质是由于胎盘 胎儿血流气体交换障碍导致低氧血症 高碳酸血症及代谢性酸中毒 发生严重酸中毒和窒息且pH 7的新生儿其主动脉最大血流和主动脉舒张压明显降低 甚至不能测出 致冠状动脉血流灌注下降而加重心肌缺血缺氧 但经合适心肺复苏及使用肾上腺素 主动脉舒张压 正常为20mmHg 1mmHg 0 133kPa 上升 从而使冠状动脉血流灌注增加 8 加强心肺复苏应该将纠正低氧血症及增加冠状动脉灌注作为重点 13 Apgar评分敏感度较高而特异度较低 脐动脉血气 pH和碱剩余 特异度较高而敏感度较低 两者结合可增加准确性 因此建议 在二级及以上或有条件的医院 对出生后怀疑有窒息的新生儿 应常规做脐动脉血pH检查 Apgar评分要结合脐动脉血pH的结果作出窒息的诊断 单纯Apgar评分低但pH正常 不诊断新生儿窒息 可诊断 低Apgar评分 在无条件做脐动脉血气分析的医院 仅Apgar评分异常 也可称之为 低Apgar评分 但考虑到目前国际 国内的疾病诊断编码的现状 对于 低Apgar评分 目前仍可列入新生儿窒息的诊断 14 2005指南2010指南 15 第6版国际新指南的内容变化 1 复苏时 正压通气 PPV 鼻塞持续气道正压给氧 CPAP 及常压给氧均需经皮氧饱和度 SpO2 监测 并提出正常新生儿生后 10min经皮氧饱和度标准值 目标值 2 氧浓度的合理应用 3 复苏囊增加压力 吸气峰压 PIP 呼气末正 压 PEEP 监测 4 生后新生儿有胎粪污染 不做 有无活力评估 也不直接气管插管从气管导管内吸胎粪 16 第6版国际新指南的内容变化 5 在使用胸外按压及肾上腺素前要加强面罩正压通气 提出MRSOPA六步记忆法 6 需要胸外按压前 要考虑先进行气管插管 以保证胸外按压与正压通气的默契配合及有效性 7 强调团队精神 复苏前要建立复苏小组 分工明确 互相协作 8 流程图改变 熟悉国际新老指南之间的区别 结合国情我国指南的特点 17 国际第5 6版指南流程图的变化 1 快速评估中去除 羊水清 一项 不作胎粪污染时的 有无活力评估 就不需要生后直接由气管插管经导管吸引气管内胎粪 将羊水胎粪污染的处理放到 初步复苏 的清理气道时进行 2 正压通气的指证 由3个改变为2个 1 仅为呼吸暂停和或喘息样呼吸 2 心率小于100次 分 去除肤色青紫一项 3 正压通气时必须同时监测经皮氧饱和度 在新生儿宫内至宫外正常转变过程中 血氧饱和度由60 增加至90 现已证明 转变是一个逐渐的过程 连续监测足月健康新生儿血氧饱和度发现 在生后10min才能使导管前血氧饱和度大于95 出生近1h导管后血氧饱和度大于95 18 国际第5 6版指南流程图的变化 4 新指南在流程图右下列出生后导管前SpO2标准值范围 5 当心率大于100次 min 呼吸规则 但新生儿呼吸困难或持续紫绀 新指南提出先清理气道 监测SpO2 可使用鼻塞CPAP 6 在ABCD复苏步骤 B 时 正压通气后评估心率小于100次 min时 新流程图列出 矫正通气 方框 强调MRSOPA6步记忆法 7 心率小于60次 min 需作胸外按压 新指南提出在胸外按压前考虑气管插管 8 当心脏搏动停止的原因是心脏病时 持久的按压或按压和呼吸的比率为15 2甚至30 2可能更有效 19 2011国内指南流程图 中华围产医学杂志2011 14 415 419 20 符合国情的我国新生儿复苏指南 2011流程图 与新指南不同点 1快速评估仍保留 羊水清 2使用评估指导复苏 羊水清作 快速评估 目的是否需要复苏 羊水胎粪污染作 有无活力评估 目的是否需要直接气管插管 气管导管接胎粪吸引管自气道内吸胎粪 3新生儿呼吸困难或持续紫绀 新指南提出先清理气道 监测经皮氧饱和度 可给常压氧或鼻塞CPAP 国内指南增加了 常压给氧 21 新指南中对于羊水清清吗的评估放在了吸痰 必要时 符合国情的我国新生儿复苏指南 2011流程图 与新指南不同点 22 符合国情的我国新生儿复苏指南流程图与新指南不同点 4早产儿复苏时 如无条件测定给浓度氧时可给40 氧浓度 即将自动充气式气囊接上纯氧管而去除贮氧袋或管 5 当心脏搏动停止的原因是心脏病时 持久的按压或按压和呼吸的比率15 2甚至30 2可能更有效 暂未写入我国的指南 6气管插管指证中仍保留 经气管注入药物 7其他部分与国际新指南相同 23 新6版窒息复苏流程图2010 脉搏氧测定是重点能在生后90秒内精确显示心率和SpO2 这一发现连同严格控制氧气应用 使脉搏氧定量法得到强烈推荐 尤其对早产儿 NeoReviews 2010 11 e673 e680 24 2005新生儿复苏指南改变依据 已证明新生儿由宫内到宫外的转变是一个逐渐的过程 连续血氧饱和度监测足月健康新生儿在生后10分钟才能使导管前血氧饱和度 95 近1小时可达到导管后血氧饱和度 95 TothBetal ArchGynecolObstet 2002 266 105 107 25 生后动脉导管前氧饱和度标准见流程图右下 1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 95 KattwinkelJ etal NeoReviews 2010 e673 e680 26 指脉氧监护仪 27 出生复苏应达到的氧饱和值新6版指南指出 达到这个目标的步骤是 开始复苏用空气或混合氧 早产儿用30 氧 用脉搏氧饱和度仪测氧饱和度 用空氧混合器调整氧浓度 使氧饱和度达到上述目标值 如果没有空氧混合器 开始复苏用空气 如果应用低浓度氧复苏90sec后新生儿心动过缓 心率 60 min 氧浓度应增至100 直到恢复正常率 Pediatrics 2010 126 e1400 e1413 28 证据继续支持正压通气是最重要最有效的新生儿复苏成功的措施 ILCOR及NRPSC认为另一个重点是在胸外按压及肾上腺素前确保安全及充分通气 6步记忆法 确保面罩正压通气的有效性 鼓励胸外按压前考虑气管内插管 MRSOPAKattwinkelJ etal NeoReviews 2010 e673 e680 29 如果面罩正压通气效果不好必须做好以下6点 6个缩写字母MRSOPA帮助记忆通气步骤M Mask调整面罩保证与面部的良好密闭R Repositionairway摆正头位成鼻吸气位S Suction必要时吸口鼻的分泌物O Openmouth稍张口并下颌向前移动P IncreasePressure增加压力使胸廓上抬A Airway考虑气道的选择 气管插管或喉罩气道 30 1 评估指导复苏 三个评估 第一个评估第二个评估第三个评估生后羊水清时生后羊水胎粪污染时初步复苏后快速评估有无活力评估评估 足月或早产 有无呼吸或哭声 呼吸 心率 有呼吸或哭声 肌张力好 评估 肌张力好 心率 100次 min措施决策决定是否需要复苏决定是否需要气管内正压通气吸引胎粪氧饱和度监测新6版更改 2010 31 2 用氧浓度新6版2011指南指出 开始复苏用空气或混合氧 早产儿用30 氧 用脉搏氧饱和度仪测氧饱和度 用空氧混合器调整氧浓度 使氧饱和度达到上述目标值 如果没有空氧混合器 开始复苏用空气 如果应用低浓度氧复苏90sec后新生儿心动过缓 心率 60 min 氧浓度应增至100 直到恢复正常心率 Pediatrics 2010 126 e1400 e1413 32 空气复苏不适合于早产儿Wang对胎龄小于23 32周需要复苏的早产儿进行了双中心随机前瞻性对照试验 比较空气和100 氧气做为初始的窒息复苏氧浓度 氧气组包括23名婴儿 平均胎龄27 6周 平均出生体重1013g 空气组包括18名婴儿 平均胎龄28周 平均出生体重1091g 均在生后3分钟将吸入氧的浓度给予调整 空气组6位病人氧浓度升高到100 12位病人的吸入氧浓度也给予了相应的提高 2 10分钟空气组脉搏氧饱和度明显降低 脉搏氧饱和度3分钟时空气组55 氧气组87 作者认为空气复苏不适合于早产儿 WangCL etal Pediatrics2008 121 1083 1089 33 复苏初始40 浓度氧是安全的 我国目前传统应用的自动充气式气囊做面罩或气管导管正压人工呼吸时均带有储氧管或袋 能提供90 100 氧浓度 不接储氧管或袋能提供40 氧浓度 因此不接储氧管或袋的气囊做正压人工呼吸时对需要复苏的足月儿或早产儿复苏时初始40 浓度的氧使用应该是安全的 34 3有关胎粪吸引 新6版指南指出 当前还没有足够的随机对照试验 也无充足的证据推荐改变对羊水胎粪污染无活力的新生儿进行气管内插管吸引胎粪的做法 然而 当插管时间延长或不成功时 特别是当有持续心动过缓时应考虑面罩通气 Pediatrics 2010 126 e1400 e1413 35 羊水中有胎粪 否 是在头娩出后 肩娩出前吸引口 鼻和后咽部 新生儿有活力 是 否吸引气管 继续进行最初步骤的其它部分 擦干全身 给予刺激 重新摆正体位 有活力的定义是 哭声响亮或规则呼吸 肌张力好及心率 100次 min 图2胎粪吸引 36 2005新生儿复苏指南改变依据 分娩时口腔吸引预防MAS 随机对照试验比较对羊水胎粪污染的胎儿是否采取口腔吸引的效果 1类 2514名婴儿 MAS发生率未见明显差异 抽吸组 3 6 不抽吸组 3 5 对人工呼吸需求或病死率 治疗周期方面未见差异结论 可取消口腔吸引VainNE etal Lancet 2004 364 597 37 胎粪吸引管 38 胎粪吸引 KattwinkelJ Textbookofneonatalresuscitation 4th2000 2 8 5 15 39 4通气策略 1 早产儿应特殊考虑呼气末正压 PEEP 的作用或在复苏过程或复苏后予持续气道正压给氧 CPAP 2 应用呼气末压力可保护对抗肺损伤并改善肺的顺应性和气体交换 PEEP常用5cmH2O 3 绝大多数呼吸暂停早产儿可用20 25cmH2O压力行最初的通气 如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏 则须更高的压力 足月儿初始的压力PIP20cmH2O即有效 而 30 40cmH2O常用于某些足月的新生儿 Circulation 2005 112 188 195 40 2005新生儿复苏指南 T 组合 T Picec 复苏器一种可调节压力的机械装置 用术者的手指控制气流及限制压力 提供更好的PEEP及PIP维持功能残气量 更适合早产儿复苏时的人工通气的需要T形 组合复苏器人工装置设备 可用于新生儿面罩 气囊或气管导管正压通气 HusseySG ArchDisChild 2004 89 F490 41 T 组合 T Picec 复苏器 气道压力计吸气压力控制钮最大压力释放控制钮氧气出口到婴儿 PEEP调节钮 手控口 42 提供恒定一致的PIP及PEEP 43 PIP及PEEP的调节 44 T 组合 T Picec 复苏器 45 INSURE技术 2007年版 欧洲新生儿RDS防治指南 提出对复苏后需要肺泡表面活性物质 PS 的极或超低出生体重儿 可通过 INSURE 技术 气管插管 PS 拔管后鼻塞CPAP 部分患儿可避免机械通气 此技术已得到临床应用 JPerinatMed 2007 35 175 186 我院已在所有早产儿中开展了此项技术并取得了较好的效果 46 2005新生儿复苏共识观点 推荐喉罩气道 在新生儿复苏时如气囊 面罩通气无效 气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的通气 当需胸外按压时 或气管内给药时 尚无充分足够的理由推荐使用喉罩气道及做为新生儿复苏时及处理羊水胎粪污染时基本设备 47 2005新生儿复苏指南 喉罩气道 Laryngealmaskairway 48 49 喉罩气道插管方法 50 喉罩气道正压人工呼吸 国内学者朱小瑜已在国外Resuscitation 2011 82 1405 1409 发表有关治疗新生儿窒息复苏疗效的论文 51 5早产儿保温 干燥 温暖的床单化学保温装置袋鼠法保温用塑料包裹法早产儿 不足32周 如采取以下措施可降低发生体温过低的风险从脚趾到肩部放入一个塑料袋中立即装入无须擦干置于辐射加热装置上LaptookAR etal PediatrRes2005 52 Mathew等比较超低出生体重儿 28w 常规和塑料袋保温的效果 塑料袋组14例 分娩后不擦干 常规组包括置于辐射保暖台并擦干 自住院入NICU记录腋下温度 结果 塑料袋组平均温度高于常规组 35 9 0 13 C比34 9 0 24 C P 0 002 出生首6小时常规组的pH明显低 分别为7 32 0 22及7 22 0 24 P 0 03 常规组在生后24小时用氧的需求大为增加 为82 9 而塑料袋组仅为43 3 P 0 0004 作者认为塑料袋保温可预防热丢失 是产房中预防低体温及早产儿早期酸中毒一个简单而有效的干预措施 IndianJPediatr 2007 74 3 249 253 53 6胸外按压与人工通气配合 一个儿童的研究指出 心肺复苏时当心跳停止是由非心脏的原因引起 挽救呼吸比单纯按压心脏更可取 新生儿复苏时推荐胸外按压和人工通气的比率是3 1 是因为通气的损害几乎总是首要的原因 但是 如果呼吸停止是由心脏原因引起 复苏者应当考虑用较高的比率 如15 2 Pediatrics 2010 126 e1400 e1413 54 思考与提高 当前NRP指南中推荐 在新生儿CPR过程中 每三次胸外按压的间隙给予一次正压通气 即大约1分钟内90次胸外按压和30次通气 不能很好的维持舒张压 有必要制定新的策略来减少 手离开的时间 以维持复苏时新生儿最低限度的舒张压 根据成人研究结果提示 舒张期血压的临界值大约为15到20mmHg 频繁反复的胸外按压的暂停会降低胸外按压产生的舒张压 NeoReviews 2010 11 e123 129 55 CPR中胸外按压及肾上腺素的作用 WyckoffMH NeoReviews 2010 11 e123 e129 刘淑芳 虞人杰 中国新生儿科杂志 2010 26 1 65 67 56 新6版指南及NRPSC指出 呼吸 心率和氧合应当定期再评估 胸外按压与正压通气应继续配合进行 直到心率60次 min 然而 应避免胸外按压的频繁的中断 因它将损害全身灌注和冠状动脉血流的维持 Pediatrics 2010 126 e1400 e1413 NRPSC增加了从每30秒到至少每45 60秒停止心脏按压的时间来评估心率 这一改变基于动物实验 大于30秒再继续胸外按压是再建立有效冠状动脉灌注压所必须的 NeoReviews 2010 11 e673 680 57 7复苏药物 肾上腺素 当充分通气已建立及实施了胸外按压30s后 心率仍 60次 min 应用肾上腺素是合理的 气管内用药不是首选途径 一旦建立了静脉通路 就应当使用静脉途径给药 推荐静脉剂量0 01 0 03mg kg 此量气管内给药可能无效 在脐静脉导管插管过程中如需要 可气管内给药一次0 05 0 1mg kg 静脉内不要给大剂量肾上腺素 Pediatrics 2010 126 e1400 e1413 58 7Apgar评分 Apgar评分描述了新生儿出生后即刻的状况 如应用得当则为记录胎儿向新生儿的转变过程提供了标准化的机制 复苏手段会改变Apgar评分的要素 因此评分时应用的复苏措施也应同时记录 建议在产房内填写的表格如下所示 59 Apgar评分 孕周周体征0121min5min10min15min20min肤色紫绀或苍白四肢青紫全身红润心率无100次 min反射无反应痛苦表情哭 反应灵敏肌张力松软有些弯曲动作灵活呼吸无微弱 不规则良好 哭总分备注复苏分钟15101520给氧PPV NCPAP气管插管胸外按压肾上腺素AAP AHA NeonatalResuscitationTEXTBOOK 5ed 2006 1 28 60 复苏后监护 新生儿复苏后要密切监护和管理 指南重点提出1 在缺血缺氧损害后 新生儿低血糖可增加颅脑损害的危险及不良预后 一旦完成新生儿复苏 为避免低血糖 应静脉给予葡萄糖 2 推荐孕周36周的中度 重度缺氧缺血性脑病患儿应用治疗性低体温 Pediatrics 2010 126 e1400 1413 61 存在问题 正压通气时吸呼比例应为1 1 5 边操作边大声记数 统一在 1 2 3 后吸 而不是 呼吸 23 或 吸 2 3 不要用力太大 新生儿潮气量5 8ml kg 高的肺容量和气道压可引起肺损伤和气胸 正压人工呼吸后如心率不增快及胸廓无起伏应先矫正通气体位等五个方面易遗漏 大多在提醒后才能作到 62 最大吸气压 PIP 吸气峰压 PIP 足月儿20mmHg早产儿25mmHg如不监护压力 则最小的吸气峰压应当以达到使胸壁运动和心率增加为标准 如果没有获得心率或胸壁运动的迅速改善 要提高压力 63 存在问题 胸外按压不应在两乳头连线与剑突之中点而是胸骨体下1 3 拇指手掌法两拇指不应面压而应点压 两手指法右手两手指放置应与胸骨体平行而不是垂直 左手掌应置于新生儿背部 正压通气与胸外按压配合时胸外按压者应大声计数 123吸 2秒钟完成 不少操作 123吸 实际上应是正压通气吸在先 呼 同时应胸外按压 胸外按压前首先要保证正压通气有效的进行 64 65 66 胸外按压与正压呼吸配合默契 胸外按压要与呼吸很好的两人配合 体现团队合作 按压和呼吸的比例为3 1 即每分钟按压90次 正压通气30次 共120次 每1循环 按压3次通气1次 需时2秒 每次正压通气后第1次按压时呼气 67 胸外按压与正压呼吸配合默契 一个儿童的研究指出 心肺复苏时当心跳停止是由非心脏的原因引起 挽救呼吸比单纯按压心脏更可取 新生儿复苏时推荐胸外按压和正压通气的比率是3 1 是因为通气的损害几乎总是首要的原因 但如果呼吸停止是由心脏原因引起 复苏者应当考虑用较高的比率 如15 2 Pediatrics 2010 126 e1400 e1413 68 存在问题 气管插管的指征还不熟悉 气管插管时喉镜片顶端不放在会厌软骨谷内 对会厌软骨谷不够熟悉 不少操作将导管插得过深 插管时不会使用 小指 的两个用法 导管深度的问题等 还有用药的指征及用量也不够了解 未开展胎粪吸引管吸引胎粪 儿科医师在进入产房后也不向产科医师询问产妇的高危情况 69 气管插管解剖标记 寻找解剖标记 声带看起来象声门两侧的垂直条纹 或像反向的字母 V 向下用力压环状软骨有助于看到声门吸出分泌物也有助于改善视野 70 选择适当的气管导管 气管导管的大小依新生儿体重和胎龄而定导管剪短至13 15cm管芯 可选 导管内径 mm 新生儿体重 g 胎龄 w 2 53 000 38 71 气管插管 导管在气管内的位置 体