破伤风的诊断与治疗.ppt

破伤风 破伤风 Tetanus 又名 强直症 俗称 锁口风 发病率 占伤口污染者1 2 全球年发病100万例 病死率 10 50 重症患者病死率15 50 平均20 定义 是由破伤风梭菌 Clostridiumtetani 经伤口深部感染引起的一种急性中毒性人畜共患病 特征 是由破伤风梭菌外毒素引起的一种中毒性传染病 全身或部分肌肉群呈现强直性痉挛 运动不灵活 四肢僵硬 呈 木马状 和对外界环境刺激反射兴奋增高 一 病原 破伤风梭菌1 形态 两端钝圆 细长 正直或稍弯曲的G 大杆菌 24小时培养为G 培养48小时常呈G 有鞭毛 能运动 在体内外能形成位于菌体顶端呈鼓锤状的芽胞 有菌体和鞭毛抗原 按鞭毛抗原可分10个血清型 各菌株所产生的毒素均能被任一型的抗毒素中和 2 在体内或培养基内均能产生外毒素 毒性强 耐热 易被酸碱破坏 也易被消化液破坏 经甲醛处理后可脱毒变成类毒素 外毒素包括 痉挛毒素 是种神经毒 作用于神经系统 引起特征性病状 毒素能被胃液破坏 耐热 很难由粘膜吸收 可产生保护性抗体 溶血毒素 溶解马 兔红细胞 引起局部组织坏死 为细菌生长创造条件 非痉挛性毒素 对神经末梢有麻痹作用 3 严格厌氧环境中生长 肉汤中加入少量小肉块 上面再用石蜡或蜡封闭形成厌氧环境 4 芽胞抵抗力极强 可在土壤中生存几十年 二 流行病学 1 传染源及途径 破伤风梭菌广泛分布 特别是园土内 腐臭淤泥 创伤深 口小 如针伤 刺伤 钉伤 阉割 断脐带及大手术等 能造成厌氧环境的伤口 最适合其生长繁殖及产生外毒素 2 易感动物 马属动物 猪 牛 羊 人 单蹄兽最易感 禽类有抵抗力 可能与神经细胞有关 3 流行特点 散发性 三 发病机理 所有造成伤口感染的细菌都是侵入组织引起局部变化和全身中毒 但破伤风杆菌与其他病原菌不同 无论菌体或其产生的外毒素 在伤口均不产生明显的病理改变 它是通过分泌出和扩散到全身的毒素而导致发病 其产生的外毒素毒力强 对神经有特别的亲和力 经吸收后 分布于脊髓 脑干等处 易危及生命 破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系统 并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核 到达中枢神经系统后的毒素 主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上 使其不能释放抑制性递质 甘氨酸或氨基丁酸 以致 运动神经系统失去正常的抑制性 引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛 毒素也能影响交感神经 导致大汗 血压不稳定和心率增速等 所以 破伤风是一种毒血症 四 病状 1 潜伏期 一般7 14天 长可达数月 创伤深 组织损坏严重 创伤距头部近则较短 2 马 骨骼肌强直性痉挛及反射光奋性增高 痉挛常从头部开始及于体肌 牙关紧闭 耳尖竖立 四肢强直 呈 木马状 瞬膜外露 眼睛清亮 头颈伸直 背部强直 尾根高举 肚腹收紧 肋骨突出 神态清醒 应激性高 惊恐不安 体温正常 呼吸浅表 次数增加 倒地死亡 其它动物 牛 多发生于分娩 断角 去势 带鼻环之后 并发瘤胃臌胀 反射光奋不明显 死亡率较低 猪 多由于阉割感染 头颈肌肉痉挛 牙关紧闭 流涎 四肢僵硬 呼吸困难 死亡率高 人 病初咀嚼肌及面肌痉挛 牙关紧闭 继而颈 背 躯干肌肉强直性痉挛 五 破伤风并发症 除可发生骨折 尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症 窒息 由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致 肺部感染 喉头痉挛 呼吸道不畅 支气管分泌物郁积 不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因 酸中毒 呼吸不畅 换气不足而致呼吸性酸中毒 肌强烈收缩 禁食后体内脂肪不全分解 使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒 循环衰竭 由于缺氧 中毒 可发生心动过速 时间过长后可形成心力衰竭 甚至发生休克或心搏骤停 这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因 应加强防治 六 诊断依据 1 患者有开放性损伤感染史 或新生儿脐带消毒不严 产后感染 外科手术史 2 前驱期表现乏力 头痛 舌根发硬 吞咽不便及头颈转动不自如等 3 典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐 最初出现咀嚼不便 咀嚼肌紧张 疼痛性强直 张口困难 苦笑面容 吞咽困难 颈项强直 角弓反张 呼吸困难 紧张 甚至窒息 4 轻微的刺激 强光 风吹 声响及震动等 均可诱发抽搐发作 5 局部型破伤风 肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近或伤肢 一般潜伏期较长 症状较轻 预后较好 七 诊断 1 有创伤史加上特殊病状 体温正常 即基本可诊断 2 可疑病料 创伤分泌物 坏死组织 厌气培养 3 病畜血接种小白鼠 18小时后出现症状 4 鉴别 急性肌肉风湿 无创伤史 体温升高1 以上 牙关不关闭 缺乏兴奋性 水杨酸制剂治疗有效 脑炎 抽搐痉挛呈间隙性 意识障碍 昏迷 马钱子中毒 痉挛有间隔期 急性病程短 水合氯醛有明显拮抗作用 破伤风容易与哪些疾病混淆 1 化脓性脑膜炎 虽有 角弓反张 状和颈项强直等症状 但无阵发性痉挛 病人有剧烈头痛 高热喷射性呕吐等 神志有时不清 脑脊液检查有压力增高 白细胞计数增多等 2 狂犬病 有被疯狗猫咬伤史 以吞咽肌抽搐为主 咽肌应激性增强 病人听见水声或看见水咽骨立即发生痉挛 剧痛喝水不能下咽 并流大量口涎 3 其他 如颞颌关节炎 子痫 癔病等 八 分型 临床常根据患者的特点将破伤风分为轻 中 重三型 轻型 潜伏期超过10天 全身肌强直程度较轻 可在起病后4 7天出现肌肉痉挛性收缩 但持续时间很短 一般数秒钟即停止 中型 潜伏期7 10天 初痉期2 4天 临床肌肉强直显著 具有典型的牙关紧闭及角弓反张 阵发性痉挛持续时间延长 持续10s以上 且发作频率增加 但尚无呼吸困难和喉痉挛发生 重型 潜伏期短于7天 初痉期多短于48h 全身肌肉强直明显 频繁发生痉挛性肌肉收缩 持续时间长 常致患者发绀 并易致喉痉挛窒息 患者常有高热及肺部感染 或因频繁抽搐缺氧而发生脑水肿 严重者发生昏迷 最终死于呼吸衰竭和全身衰竭 九 预防 一 凡开放性伤口均需进行早期彻底的清创 提倡新法接生 正确处理脐带 二 被动免疫伤后应及早肌肉注射1500U破伤风抗毒素 创伤严重者 1周后可重复肌肉注射1次 注射前均应作皮内过敏试验 阳性者脱敏后方能应用 三 主动免疫为最可靠的方法 分3次皮下注射破伤风类毒素 每次0 5 1ml 间隔为6 8周 以后每年再强化注射一次效果更佳 十 治疗 一 患者须隔离护理 尽可能减少外界刺激 声 光 吸痰 翻身等刺激 保持其安静 二 伤口处理 用3 过氯化氢溶液冲洗伤口 保持引流通畅 已愈合的伤口 如有异物或炎性肿块者应切开处理 抗毒素的治疗三 破伤风抗毒素 TAT 能中和处于被吸收过程中的毒素 为保证疗效 治疗时必须给予大剂量的抗毒素 入院当日静脉滴注5万U破伤风抗毒素 此后每日静脉滴注1万U 总量可用到20万U 过敏时用破伤风免疫球蛋白多点肌注5000U左右 四 抗痉挛治疗 镇静 镇痛 止抽 1 轻型 肌注安定 苯巴比妥钠 咪达唑仑 芬太尼 苯巴比妥钠2 中型 肌注安定 苯巴比妥钠 咪达唑仑 芬太尼 苯巴比妥钠 咪达唑仑 芬太尼 硫酸镁 丙泊酚 芬太尼 硫酸镁 维库溴铵 芬太尼 硫酸镁 3 重型 咪达唑仑 芬太尼 苯巴比妥钠 咪达唑仑 芬太尼 硫酸镁 丙泊酚 芬太尼 硫酸镁 维库溴铵 芬太尼 硫酸镁 冬眠合剂 肌松药 硫酸镁 重症技术 1 持续泵入肌松剂控制强制性肌痉挛 2 持续泵入硫酸镁注射液治疗自主神经 交感神经 自律性增高表现 高血压 心律失常等 并协同解痉 3 重症技术 呼吸机支持 镇静 镇痛 彻底清创 大剂量人破伤风免疫球蛋白 精制破伤风抗毒素使用 抗感染 营养支持 4 重症监护 单间安静病房 特护等