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疼痛疾病基础知识 目录 目录 疼痛的定义 2001年国际疼痛研究协会 IASP 对疼痛的新定义疼痛是与实际的或潜在的组织损伤相关联的不愉快感觉和情绪体验 疼痛的影响 慢性疼痛是一种疾病 2001IASP 疼痛与血压 呼吸 脉搏 体温并列的第五大生命体征 1995美国疼痛学会 极大程度影响患者的生活质量和心理状态消除疼痛是患者的基本人权 2000欧洲以及亚太地区疼痛论坛 疼痛的患病率为10 30 慢性疼痛的疾病负担 平均持续时间为7年60 的患者疼痛持续大于2年21 的患者疼痛持续大于20年1 3为持续性疼痛老年患者高发 疼痛的流行病学和疾病负担 6 BreivikHetal EurJPain2006 10 287 333 目录 疼痛发生机制 疼痛神经传导的四个阶段 伤害感受器的痛觉传感 转换 一级传入纤维 脊髓背角 脊髓 丘脑束等上行束的痛觉传递 传导 皮层和边缘系统的痛觉整合 感知 下行控制和神经介质的痛觉调控 调制 疼痛产生机制 转换 传导和感知 传导 神经冲动传入中枢神经系统 感知 对疼痛的感觉和情绪体验 转换 伤害性刺激转换为神经冲动 伤害性刺激转换为神经冲动 伤害性刺激机械刺激 热刺激 化学刺激等外周组织释放化学和细胞因子等介质钾离子 缓激肽 前列腺素 神经递质P物质 谷氨酸外周感受器 游离神经末梢 广泛分布于皮肤 肌肉 关节和内脏伤害性刺激直接激活被致痛物质间接激活 缓激肽 前列腺素 神经末梢释放P物质 组胺 背根神经节 脊髓 神经末梢释放P物质 血管 促进肿胀 肥大细胞 伤害性信号 传导 神经冲动传入中枢神经系统 感知 对疼痛的感觉和情绪体验 转换 伤害性刺激转换为神经冲动 调制 大脑皮层通过下行性痛觉调控系统作用于脊髓 抑制疼痛信号传导 疼痛产生机制 调制 疼痛产生机制 阿片受体调制作用 阿片受体的脑分布 蓝色区域 脑皮层 脑室 丘脑 下丘脑 水管周灰质 PAG 臂旁核 网状结构 阿片受体的脊髓分布 紫色区域 现代生物医学进展 2008 8 7 1361 1370 内源性阿片肽与中脑阿片受体结合 对背角神经元发挥抑制性调制 从而抑制伤害性信息向脑内传递 阿片受体广泛存在于中枢神经系统内 主要有3种亚型 内源性阿片肽包括内啡肽 强啡肽和脑啡肽 内源性阿片肽与脊髓阿片受体结合 抑制兴奋性递质释放 减少伤害性信号传导 目录 疼痛的病理类型 糖尿病神经病变带状疱疹后神经痛神经根病 骨关节炎类风湿性关节炎纤维肌痛肿瘤骨转移疼痛 胰腺炎膀胱痛非心源性胸痛腹痛综合征 疼痛 神经病理性疼痛 伤害感受性疼痛 躯体痛 癌痛往往兼有伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛 内脏痛 疼痛的病理类型 伤害感受性疼痛 伤害性疼痛是有害刺激作用在伤害感受器而导致的疼痛 它与实际的组织损伤或潜在损伤相关对组织损伤产生的病理生理过程疼痛程度与刺激强度相关组织损伤的各种介质参与 疼痛的病理类型 伤害感受性疼痛 精确定位锐痛 刺痛可伴有痛觉过敏模型 晒伤 切割伤 关节炎 模糊定位痉挛痛 深部痛可伴有体表牵涉模型 阑尾炎 胰腺炎 心绞痛 疼痛的病理类型 神经病理性疼痛 来自外周或中枢神经系统的病变或功能紊乱所引起的疼痛 2001IASP有伤害或无伤害的刺激以及多种疾病导致神经系统损伤症状总与刺激的强度不成比例 痛觉过敏或异常性疼痛 伤害性刺激去除或损伤组织痊愈后疼痛依然存在 持续性疼痛 常为刀割样痛 麻刺痛 灼烧样痛 电击样疼痛 疼痛的病程分类 急性疼痛 3月 慢性疼痛 3月 举例 癌痛腰背痛带状疱疹后遗痛RA OA关节痛 举例 骨折术后痛心绞痛 慢性疼痛患者常伴有焦虑 抑郁等精神心理改变 生理功能和生活质量严重受损 疼痛分类 病因分类 癌痛 肿瘤性因素 抗肿瘤治疗相关性因素 其他合并症 并发症等非肿瘤因素所致的疼痛非癌痛 常见的疼痛包括腰背痛 骨关节痛 神经病理性疼痛 血管性疼痛等 目录 疼痛病史疼痛的部位 牵涉痛的位置及有无放射痛强度 过去24小时和当前疼痛 静息时和活动时时间 发作时间 持续时间 过程 持续性还是间断性疼痛的性质 病理生理疼痛的部位 牵涉痛的位置目前的治疗和疗效疼痛缓解程度 依从性 不良反应既往的镇痛治疗体格检查和实验室检查 疼痛的诊断 21 疼痛诊断的目标病因肿瘤和肿瘤治疗相关因素非肿瘤因素病程慢性急性病理生理类型伤害感受性神经病理性 疼痛强度评定 目录 疼痛的治疗 病因治疗镇痛药物治疗 根据疼痛的病理生理类型 严重程度 患者的安全因素选择镇痛药物外科干预 介入治疗等其他辅助治疗 镇痛药物机制及分类 损伤 阿片类镇痛药 阿片类镇痛药抗抑郁药抗惊厥药非阿片类镇痛药 局部镇痛药非阿片类镇痛药 常用镇痛药物分类 非甾体类抗炎药作用机制 花生四烯酸 前列腺素 催化酶 环氧化酶 COX 两种COX异构体 COX I结构酶存在于多种组织人体正常成分诱导产物PGE2等胃粘膜保护 血小板聚集 肾水 钠平衡 COX II诱导酶存在于炎症部位炎症诱导产生诱导产物PG导致炎症介质释放 诱发疼痛和炎症 选择性COX 2抑制剂 NSAIDs 剂量依赖的毒性不能耐受 消化不良胃肠出血溃疡 出血 穿孔 上消化道 肾 液体潴留 浮肿 高血压肾功能不全 衰竭 急性 慢性心衰 抗血小板作用 血管性水肿 支气管痉挛 凝血功能障碍 高致敏性 NSAIDs和选择性COX2抑制剂的不良反应 NSAIDs和选择性COX 2抑制剂的安全性 FDA关于心血管和胃肠道风险的警告 FDA要求所有处方类NSAIDs和选择性COX 2抑制剂的说明书加以 黑框警示 告知患者此类药有潜在的发生CV和严重的 甚至危及生命的GI出血风险FDA要求厂家修改所有非处方类NSAIDs的说明书 增加有潜在CV和GI风险的内容FDA要求修订NSAIDs和选择性COX 2抑制剂的用药指南 应告知患者此类药物存在严重的潜在的CV GI风险这些药包括常用的扶他林 芬必得 西乐葆等 美国食品药品管理局新药 药物流行与统计办公室负责人备忘录 2005年4月6日科学杂志公布 对乙酰氨基酚的作用机制和特点 http www fda gov Drugs DrugSafety ucm239821 htmNCCNadultcancerpainguideline2012 FDA对于对乙酰氨基酚及其复方制剂的安全性警告2011年 FDA限制对乙酰氨基酚复方制剂中的药物含量 每单剂量中对乙酰氨基酚的含量不能超过325mg在含有对乙酰氨基酚的药品说明书中 增加黑框警告提示潜在严重性肝损伤的风险并在警告部分对严重过敏反应 如面部 嘴或喉肿胀 呼吸困难 瘙痒 皮疹 的警示 NCCN癌痛指南的相关建议 每日量不宜超过4g 使用复方制剂中时每日不超过2g 封顶效应或副作用增加 FDA对最大日剂量的评估考虑长期用药的最大日剂量为3g 日或更少 考虑肝脏毒性 使用对乙酰氨基酚需谨慎 为了防止过量 应避免使用复方制剂 对乙酰氨基酚的不良反应及相关建议 常用非甾体类抗炎药的用药剂量1 疼痛药物治疗学NCCN成人癌痛指南2012年版癌症三阶梯止痛指导原则 第二版 非甾体类抗炎药的特点 中等程度镇痛作用 对严重创伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效主要抑制外周及炎性组织的前列腺素产物合成 有封顶效应长期使用的风险增加对有肾脏 消化道或心脏毒性高危因素 血小板减少或出血性疾病的患者慎用可增加癌症患者化疗的不良反应阿片类镇痛药物是NSAID类药物的安全 有效替代镇痛药物老年患者使用需慎重 年龄 60岁时肾脏毒性和胃肠道毒性的高危人群 疼痛药物治疗学 阿片类镇痛药 作用机制 阿片受体的脑分布 蓝色区域 脑皮层 脑室 丘脑 下丘脑 水管周灰质 PAG 臂旁核 网状结构 阿片受体的脊髓分布 紫色区域 现代生物医学进展 2008 8 7 1361 1370 与中脑阿片受体结合对背角神经元发挥抑制性调制 从而抑制伤害性信息向脑内传递 与脊髓阿片受体结合抑制兴奋性递质释放 减少伤害性信号传导 与阿片受体结合后产生的药理作用 阿片类镇痛药 分类 同等剂量下的疗效相比 阿片类镇痛药 强 阿片类 阿片类镇痛药 不良反应 便秘 终身不耐受阿片类药物最顽固的不良反应芬太尼便秘发生率相对较低可同时应用番泻叶 麻仁丸等缓泻剂必要时使用乳果糖 山梨醇 比沙可啶 氯化镁等强效泻药恶心呕吐 短期耐受30 发生率 用药初期 4 7天缓解使用胃复安10mg 3次 天 地塞米松5 10mg 1次 天 恩丹西酮8mg 2 3次 天等止吐药物对症治疗 阿片类镇痛药 不良反应 呼吸抑制 短期耐受严重呼吸抑制采用纳络酮0 1 0 2mg静注 如无效 加倍增加剂量直至2 0mg 6小时需重复一次疼痛是呼吸抑制的兴奋剂 强刺激可诱发呼吸镇静嗜睡 短期耐受减小药物剂量 改用其他半衰期短的药物停止使用镇静催眠药和抗焦虑药 阿片类镇痛药的特点 对于中重度疼痛最为有效的治疗药物对躯体痛 内脏痛 神经病理性疼痛等多种类型的疼痛均有效需要个体化滴定镇痛剂量剂量无封顶效应长期治疗 多数不良反应可逐渐耐受多种剂型 给药途径 药物种类可供选择含乙酰氨基酚的复方制剂具有安全限制剂量 需密切监测剂量肾功能衰竭患者避免使用可待因或吗啡曲马多适用于轻中度疼痛 推荐日剂量小于400mg以避免中枢神经系统毒性 阿片类镇痛药 缓释阿片类的优点 慢性疼痛和癌痛的治疗应按时给药以持续镇痛缓释药物血药浓度平稳 能够更好管理疼痛减少给药次数 使用方便 提高患者的依从性推迟阿片耐药的出现 癌痛既是持续痛 部分病人又可能出现爆发性疼痛以长效药物作基础镇痛药 以短效药作为解救用药即 长痛 用长效药 短痛 用短效药 目录 癌痛治疗 癌痛 定义 疼痛是癌症患者常见的症状之一 癌痛会使患者感到不适 引起或加重患者的焦虑 抑郁 食欲减退等症状 严重影响患者整体生活质量 癌痛病因肿瘤性因素 肿瘤直接侵犯 压迫局部组织或肿瘤转移累及骨等组织所致 65 75 抗肿瘤治疗相关性因素所致 10 20 肿瘤性因素 其他合并症 并发症等非肿瘤因素所致 10 癌痛 流行病学 癌症患者疼痛发生率在41 60 之间 其中50 70 为中至重度疼痛15 25 患者在疾病早期出现局部中重度疼痛 60 90 的疾病晚期患者可出现中重度疼痛几乎所有肿瘤均可能导致疼痛 常见导致疼痛的肿瘤类型 肺癌 全世界最常见乳腺癌 女性最常见消化道肿瘤 肝癌 食道癌前列腺癌淋巴瘤黑色素瘤 癌痛 病理类型 肝癌患者 原发病灶 肿瘤生长牵拉肝被膜 伤害感受性疼痛 内脏痛 转移灶 骨转移 伤害性疼痛 躯体痛 侵及或压迫神经 神经病理性疼痛 放化疗 放射性组织 神经坏死 伤害性感受疼痛 内脏 躯体痛 神经病理性疼痛 癌痛 现状 药物 国家和医院的限制 医务人员 积极进行癌痛管理的认识不足86 的医生认为大多数患者的疼痛治疗不足1 3的医生会等到患者预后小于6个月的时候才开始最大可耐受剂量的镇痛治疗 患者和家庭 对疼痛治疗的知识缺乏了解 癌痛现状 北京地区癌痛调查疼痛强度 78 78 的患者在过去24小时内疼痛强度为中重度 65 82 的患者现在的疼痛强度为中重度 癌痛现状 北京地区癌痛调查镇痛治疗满意度 对镇痛治疗满意和很满意的患者小于15 癌痛现状 北京地区癌痛调查药物副作用 在药物镇痛治疗过程中出现过的副作用 N 460 癌痛现状 患者对不良反应的态度 癌痛现状 医生对阿片类药物的顾虑 癌痛治疗 WHO三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物 辅助药物 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 疼痛消失 轻度 疼痛 中度 重度 基本原则 1 按阶梯给药 2 无创给药 口服 贴剂 3 按时给药 4 个体化 5 注意具体细节 癌痛治疗 WHO三阶梯治疗原则 世界卫生组织 WHO 确立的癌痛指南被广泛接受尽管该规范一直作为优秀的教育工具 但是癌痛处理远远要比 癌痛三阶梯治疗 建议复杂得多 按阶梯给药 三阶梯 个体化给药 注意具体细节 按时给药 口服 无创 给药 NCCN癌痛指南的基本原则 疼痛筛查和全面准确的疼痛评估初始快速有效的止痛治疗以阿片类药物为核心的维持治疗针对癌痛病理机制的辅助止痛治疗健全的会诊 教育 随访机制和策略 疼痛筛查 疼痛筛查 疼痛 无痛 预期会出现疼痛的事件或操作 每次后续随访时重新筛查 确定疼痛强度和性质要求患者描述疼痛性质 如酸痛 烧灼痛等 重度未控疼痛属于医学急症 应立即进行诊疗 参见临床操作相关的疼痛和焦虑 全面疼痛评估 病因癌症癌症治疗或者操作并发或者非肿瘤疾病病理生理伤害性疼痛钝痛 刺痛 搏动性疼痛 压迫性疼痛常与皮肤 肌肉 骨骼中的躯体痛有关咬噬性 痉挛性 顿痛 刀割样痛常与器官或内脏的内脏痛有关神经性疼痛刀割样痛 麻刺痛 灼烧样痛 电击样疼痛常与神经损伤引起的神经病理性疼痛有关 评估的终点是建立 疼痛诊断 并制定出个体化疼痛治疗方案 全面疼痛评估与处理 进行全面疼痛评估以确定疼痛的病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度和功能需求的期望目标 与肿瘤急症无关的疼痛 与肿瘤急症相关的疼痛 骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔 急腹症 未使用过阿片类药物的患者 阿片类药物耐受的患者 预计会出现疼痛的时间或操作 癌痛治疗 未使用过阿片类药物患者的疼痛处理 对疼痛程度相对稳定的患者 可考虑使用阿片类控缓释剂作为背景给药 在此基础上备用短效阿片类药物 用于滴定剂量 对于任何程度的疼痛 重度疼痛评分7 10 中度疼痛评分4 6 轻度疼痛评分1 3 识别并治疗镇痛药物不良反应对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加辅助镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教优化非药物治疗 见上述任何程度疼痛的处理 以及进行短效阿片类药物快速剂量滴定初始应用短效阿片类药物阿片类药物用药原则 处方 滴定和维持的更多细节开始针对肠道症状进行处理 见上述任何程度疼痛的处理 以及进行短效阿片类药物快速剂量滴定初始应用短效阿片类药物阿片类药物用药原则 处方 滴定和维持的更多细节开始针对肠道症状进行处理 见上述任何程度疼痛的处理 以及对于未在使用镇痛药物的患者 考虑给予不含阿片类药物的非甾体类抗炎药 NSAID 和对乙酰氨基酚考虑进行短效阿片类药物剂量滴定开始针对肠道症状进行处理 Opioidna vevs Opioidtolerance FDA关于阿片类药物耐受患者的定义 Opioidtolerance 的定义根据美国食品与药品监督管理局的规定 阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂量药物者 口服吗啡60mg d 芬太尼透皮贴剂25 g h 口服羟考酮30mg d 口服氢吗啡酮8mg d 口服羟吗啡酮25mg d 或等效剂量其他阿片类药物 持续1周或更长时间 不符合上述阿片类药物耐受定义的患者 阿片类药物剂量未达到上述标准并持续1周或更长时间的患者 仍作为未使用过阿片类药物的患者 为确定阿片滴定起始剂量提供依据为选择阿片类药物提供参考 意义 剂量滴定 未使用过阿片类药物的患者 滴定剂量 初始剂量应从小剂量开始 根据病人类型和一般情况选择合适剂量 后续剂量应根据疼痛评估疗效调整 滴定周期 通常在经过2 3个周期后 大多数病人可以取得满意的止痛控制 若果4个周期 止痛效果仍不满意 应重新全面评估病人疼痛 调整治疗方案 口服滴定改为静脉滴定 考虑特殊疼痛综合症 如有指证 给与辅助镇痛治疗请疼痛专科医师会诊 计算24h总量转换为长效药物 吗啡10mg 地塞米松2 5mg VAS NRS 4 吗啡15mg 增加50 VAS NRS不变 VAS NRS0 3分 VAS NRS4 6分 VAS NRS增高 吗啡10mg 重复相同剂量 or 25 吗啡20mg 增加100 2 3h再评估 60min再评估 控制爆发痛 24h总量的10 吗啡PRN给予 60min 60min 60min 60min 举例 口服吗啡滴定转成多瑞吉 依次类推 一般经过2 4个周期达到满意镇痛 滴定 维持治疗 重复相同剂量 阿片类药物耐受患者 阿片类药物耐受患者 滴定剂量 计算前24小时阿片药物总量 根据病人类型和一般情况选择合适剂量 后续剂量应根据疼痛评估疗效调整 阿片类药物耐受患者 滴定周期 通常在经过2 3个周期后 大多数病人可以取得满意的止痛控制若果4个周期 止痛效果仍不满意 应重新全面评估病人疼痛 调整治疗方案 口服滴定改为静脉滴定考虑特殊疼痛综合症如有指证 给与辅助镇痛治疗请疼痛专科医师会诊 总量20 作为初始剂量 地塞米松2 5mg VAS NRS 4 7 增加50 VAS NRS不变 VAS NRS0 3分 VAS NRS4 6分 VAS NRS增高 重复相同剂量or 25 增加100 2 3h再评估 60min再评估 计算24h总量转换为长效药物 控制爆发痛 24h总量的10 吗啡PRN给予 60min 60min 60min 60min 阿片类药物耐受患者 口服吗啡滴定举例 依次类推 一般经过2 4个周期达到满意镇痛 滴定 维持治疗 计算前24小时阿片药物总量 转换成口服吗啡用量 重复相同剂量 癌痛治疗 阿片药物的维持治疗原则 止痛剂量稳定时 及时将短效阿片药更换为长效阿片制剂以控制慢性持续性疼痛 持续性疼痛 以控缓释阿片药物为主 同时处方短效阿片药物治疗爆发痛 控缓释阿片药物的镇痛时间缩短 增加控缓释药物剂量 特殊难以用单一阿片类控制的疼痛 增加辅助用药 多学科综合治疗 长效制剂和短效制剂的使用 阿片药物不同给药途径的等效剂量转换表 转换为芬太尼透皮贴剂的等效剂量转换表 转换为芬太尼透皮贴剂的相关注意事项 使用芬太尼贴剂前 应已用短效阿片对疼痛进行了相对良好的控制发热 局部加热影响芬太尼透皮贴剂的吸收 是芬太尼透皮贴剂的使用禁忌使用芬太尼透皮贴剂 特别是开始使用的8 24小时 按需给予吗啡或其它短效阿片当2 3天药物达到稳态时 根据平均每日按需给予的阿片剂量增加贴剂的剂量 继续使用药物治疗爆发痛 爆发痛 无法