医务人员感染预防

医务人员职业暴露与预防 职业暴露 是指由于职业关系而暴露在危险因素中 从而有可能损害健康或危及生命的一种情况 称之为职业暴露 医务人员职业暴露 是指医务人员在从事诊疗 护理活动过程中接触有毒 有害物质 或传染病病原体 从而损害健康或危及生命的一类职业暴露 医务人员职业暴露概况 前言 世界卫生组织的一项调查表明 医务人员中有40 的人被针头刺伤过 医务人员职业暴露 感染的机会和频率比一般人群高 在日常工作中承受着巨大的职业暴露风险和压力 国内一项文献研究结果显示 2001年以来 23个城市229家医院的19171名护士报告 81 37 的护士在过去的一年中至少发生过1次锐器刺伤 医务人员职业防护安全是越来越受到关注的话题 医务人员工作在临床第一线 与病人接触最为密切 职业暴露的危险大 存在着许多职业感染机会 健康报在2011年的12月8日 9日 12日连续三版刊登 关注医务人员职业暴露 的文章 文章的标题分别为 1 职业暴露猛于虎2 职业暴露防护法规缺位3 立法防护职业暴露需多方推动 你暴露了 对于医务人员来说 像是可怕的噩梦 这意味着 在从事诊疗 护理活动中 接触了有毒 有害物质或传染病病原体 从而可能损害健康或危及生命 职业暴露包括 感染性职业暴露 放射性职业暴露 化学性职业暴露等 但感染性疾病职业暴露是最重要的部分 主要是乙肝 丙肝 艾滋病 在医院工作环境中 存在着多种损伤医务人员身心健康的因素 主要包括 医务人员职业暴露因素 生物性因素 化学性因素 物理性因素 社会心理因素 治疗护理过程中接触到的粉尘可引起呼吸道的损伤 病室空调 床头传呼器 蒸汽开水桶 净化设备 消毒机等的噪声可引起医务人员易疲劳 烦躁 头痛 头晕等 X线 同位素 紫外线等可致人体WBC计数下降 抵抗力降低 电光性眼炎等 长期在病房来回奔走 可致腰肌劳损 静脉曲张口腔科医护人员长时间操作 可致颈椎病 腰间盘凸出等 物理性因素 物理性因素防护措施 治疗护理过程中接触到的粉尘时 必须戴口罩 各类仪器发出的声音尽量调低 减少呼叫铃呼叫率 实行床边工作制 紫外线灯照射时戴防护眼镜 减少伸腰 弯腰等动作在长时间操作后多做伸展运动 1 临床使用中的消毒剂 甲醛 含氯消毒剂 戊二醛 过氧乙酸等 可通过呼吸道和皮肤粘膜对人体造成伤害 甚至致畸 致癌作用 长期接触可引起视力下降 神经系统的损伤及头痛 心悸 失眠等 化学性因素 2 抗肿瘤药物 在配置过程中挥发入室内的微粒可通过皮肤 呼吸道 消化道吸收 对人体造成潜在的危害 可致白细胞 WBC 计数减少 脱发 月经异常 疲劳 皮肤过敏 重者可致骨髓造血功能抑制 抗菌药物 过敏性休克 猝死等 3 各种毒性垃圾血压计 体温计 荧光灯等损坏破碎后漏出的水银 占医院卫生材料绝大部分的一次性PVC产品等等 均可造成人体的慢性中毒和其他危害 医院工作环境复杂 各种废气 污染气体对医务人员均可构成职业威胁 有报道显示 长期暴露于微量麻醉废气的污染环境 有引起自发性流产 胎儿畸变和生育能力降低的可能 化学性因素 含氯消毒剂的防护 储存时应注意存放在阴凉处 以防止有效氯的挥发 在配制过程中严格按照配制原则 水温最好不要超过30度 先兑水 再向水内兑药液 工作人员必须戴防护橡胶手套 口罩 避免直接接触 配制完后应立即密闭容器 清洗手套 脱去手套后清洗双手皮肤 化学消毒剂的防护措施 医务人员长期面对疾病 意外伤害 死亡 忧伤情绪会影响精神状况和生活态度 社会对医护工作者的要求不断提高 公共突发事件以及酗酒 吸毒 医闹等社会问题都增加了护理工作的风险性和紧张感 长期的三班倒造成医务人员超负荷工作 心理压力加重 生物钟紊乱 医务工作社会认同率低 医院内针对医护人员的暴力频发 社会心理因素 有宽容的力量 允许自己犯错更要允许别人犯错 鼓励求助让压力在你转换下变成动力 学会享受工作中的乐趣学会不攀比感谢困难 感谢批评 感谢挫折 是它们让我们成长觉得受伤害时的心理调适 他 她不是坏人 他 她曾经帮助过我 他 她是无心的 这是他 她个人习惯 让丈夫 妻子及子女承担家庭的责任 做人不要太认真 做事一定要认真 心态很重要 社会心理压力对策 指在医疗活动过程中 患者携带的细菌 病毒等病源微生物通过飞沫 血液 排泄物及其污染物等传播给医务人员 使其有被感染传染病的危险 生物因素主要包括 病毒 HIV 乙肝 丙肝 梅毒 流感 细菌 MRSA 金黄色葡萄球菌 大肠埃希菌等 支原体 衣原体等等 生物性因素 职业暴露途径 血源性传染病感染者或携带者的血液 体液污染了破损皮肤或粘膜 被含有病原体的血液 体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤 吸入具有感染性的气溶胶 直接接触了传染性物质 一 医务人员职业暴露特点 工作环境特殊 病原微生物集中 工作对象特殊 遭受职业伤害的机会和频率高 自我防护意识淡薄 缺乏相应的保护措施与制度 医务人员面临的职业风险 你的世界每年由数百万病人接受静脉输液治疗和各种侵入性手术治疗 也许你就是这项技术的执行者 随着各项技术的执行 无形中也增加了由血液暴露引起的血源性疾病感染的机会 每年你所接触的潜在危险 其严重后果是什么 你想过吗 不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性 很可能 一个被感染的人看上去和健康人一样 发生频率每30秒钟 在你和你的同事中便会发生一次事故 每30秒钟 便有一名医护工作者被污染针头扎伤 每30秒钟 每年将有近百万次针头扎伤事件 自有医护工作以来 医护人员就不经意的暴露在这些病原菌的威胁之下 据WHO1999年的报告 发展中国家每人每年平均注射1 5次 住院儿童及成人则每年至少10 100次 95 的注射用于治疗 感染几率如果你被感染HBV血液的针头扎伤而又未经免疫的话 你感染的几率是6 30 如果该病人乙肝e抗体呈阳性 你感染的几率为27 43 有十四个研究结果表明 如果你被HIV污染的针头扎伤 受感染的几率是0 29 由此可见 我们应该重视职业性血源性疾病感染的危险 尽管你所接触的病人导致你感染的几率相当低 但不等于0 针刺伤后感染相关因素 刺伤深度 越深几率越高 接触的血量这是一个极其微小的病毒 形象地说在一个标点符号里足以容纳下2 3亿个病毒 HIV感染者每ml血液中有1 100个HIV病毒 感染HIV只需1 4毫微升血液 HBV感染者每ml血液中有1亿个病毒颗粒 感染HBV只需0 4毫微升血液接触路径 针刺感染大于粘膜感染 刺伤时间长短 时间短感染几率小 发生针刺伤后紧急处置情况 你暴露了 北京某三甲医院的一位年轻的外科医生 在急诊连续做了3台手术 在为一位急性肠梗阻的老太太进行术后缝合时 他的手被针扎伤了 这在工作强度和紧张程度都很高的急诊科很常见 因为抢救时间有限 对伤口简单处理后 这位外科医生接着做完了手术 3天后 检测报告显示 老太太是艾滋病病毒感染者 当时 这位外科医生已经过了24小时的保护性服药期 这时再服药 已经无法保证不被感染的危险 除了按照相关规定进行暴露评估外 短期内无法知道他是否被感染 我不甘心 护校毕业的广东姑娘小雪 在家乡的一家二级医院当一名外科护士 和所有护士一样 要给病人打针 输液治疗等护理服务 由于对职业暴露认识不足 加之每天工作繁忙 被针头扎伤的情况时有发生 2007年 年仅26岁的她被查出感染了艾滋病病毒 那时的她没有男朋友 没有不洁的生活史 没有其他接触机会 感染原因指向职业暴露 患病后 工作没有了 生活完全改变了 由于没法说清是在哪一次刺伤中感染的 难以获得应有的补偿 由原来的同事和知情的好心人资助她继续生活 医务人员对职业暴露造成的危害 还未引起足够的重视 防护方面还存在诸多问题 如防护意识淡漠 图省事不按操作规程进行操作 防护用品使用不到位等 我院职业暴露监测情况 自2011年6月 我院建立职业暴露上报系统 截止目前共上报职业暴露13例 这只是冰山一角 职业暴露环节 职业暴露人群中针刺伤是职业感染的主要因素 对医务人员伤害最严重 针刺伤传播的主要疾病是经血液传播乙肝 丙肝 艾滋病 职业暴露防护情况 根据职业暴露的操作环节调查 96 的医护人员因违规操作致职业暴露的发生 这个惊人的数字充分说明 在日常工作中 根本没有把职业安全防护当回事 发生职业暴露的因素分析 1 自我防护意识不强 对安全操作重要性认识不足 工作中麻痹大意 存在侥幸心理 2 不遵守安全操作规程 1 静脉输液拔针后 没放在弯盘内而是手持输液针走动 或者处置针头不正确 此种情况最常见 2 静脉输液穿刺失败时 拔出针头后没有立即去掉放在弯盘内 而是裸露针头待重复使用 既违反无菌操作原则又增加了被刺伤的危险 3 用后针头复帽 4 输液拔针后未及时处置而是集中处置 5 口腔治疗盘内物品排放混乱 3 片面从经济角度考虑 配备很少的有创防护用品或者不提供 或者领取的防护用品质量不达标 无法保证安全防护 4 标准预防措施执行不到位 如 急诊手术时应按照感染手术对待 要求戴双层手套 但只戴单层 致被缝针刺伤 要求戴防护眼镜而没戴 致眼结膜污染 在进行有创操作时 有皮肤破损者要求戴手套防护而未戴 致皮肤伤口污染 5 操作时间长 治疗复杂 致身体疲劳 注意力不集中 6 输液针头未放入利器盒 混放在感染性废物中 7 利器盒装放针头太满 针头外露 导致护士或收集人员在收集医疗废物时被刺伤 8 处置清洗用后器械时 未戴手套 9 护理或接诊病人时 不了解患者感染状况 您在操作前进行问诊了吗 锐器刺伤 对医护人员身心健康造成的危害最严重 是职业感染最重要的途径 特别是被血液 体液污染的利器 已证实能传播20多种感染性疾病 减少医护人员锐器刺伤的发生 是职业安全防护的重点 锐器伤对医护人员的危害 身体危害 可能使医务人员感染HIV HBV HCV等疾病 美国CDC资料 2004年底已证实有59名医务人员因血源性暴露感染HIV 其中48人因医疗锐器伤引起 我国已经有关于职业感染的报道 心理危害 发生针刺伤后存在害怕 恐惧 悲伤等不同程度的心理伤害 严重者会影响家庭生活 即使一次刺伤并未导致感染 但对医务人员心理伤害也许更严重 一个调查发现 20个医务人员被HIV血液污染的针头刺伤 11个人出现了刺伤后的急性严重的抑郁症 7个后来发展为持续的中度抑郁 6个辞去工作 锐器伤对医务人员危害 经济危害 发生针刺伤后 有一系列的经济费用问题 本底检测 预防用药 追踪检测等 如果发生感染则费用更高 社会危害 存在着从患者到工作人员和工作人员到患者的双向传播途径 针刺伤对医务人员的影响 针刺伤后是否发生感染 取决于1 病原体病毒载量和传染性 2 暴露者免疫状态 3 刺伤情况及发生针刺伤后处置情况 不同的体液病毒含量不一样含病毒高的血液和体液依次是 血液 精液 阴道分泌物 羊水含病毒低的血液和体液依次是 尿液 粪便 汗液 泪液 母乳 如何避免职业暴露的发生 一 严格执行标准预防各项措施 一 安全处置锐利器具是预防针刺伤的关键 1 无论在什么情况下 不要把用过的锐利器具传递给别人 2 在进行侵袭性操作时 一定要保证足够的光线 避免锐器刺伤 3 严禁手持针头 刀片等利器在公共场合行走 以免伤及他人 4 严禁回套已开封或用后针头 如确需回套 则必须实施单手复帽 5 遵守无菌操作规程 严禁输液针头拔出后再次使用 用后的针头及时放入耐刺的利器盒中 6 早上集中采血时必须携带利器盒 保证针头安全处置 7 在缝合伤口时 要特别注意意外刺伤 8 严禁将用后锐利同其它废弃物混在一起 9 利器盒装放不能过满 10 与血液 体液或感染性物质接触后的设备和物品应及时消毒 二 正确使用防护用品 防护用品包括 口罩 帽子 手套 护目镜 面罩 隔离衣 防水围裙等 1 基本要求 1 科室要提供足量的防护用品 2 医护人员诊疗操作中要正确使用防护用品 2 具体要求 1 接诊急诊 感染性疾病患者时 严格执行标准预防的各项要求 2 凡接触病人血液 体液 分泌物 排泄物应戴手套 手部皮肤有破损者 必须戴双层手套 3 为急诊和感染阳性患者做手术时 或进行有创操作时 必须按照要求穿戴防护用品 如戴医用外科口罩 戴双层手套 护目镜或面罩 穿防渗透的手术衣 加穿鞋套 4 在进行诊疗和护理操作过程中 有可能发生血液体液飞溅到医务人员的面部时 如气管切开 吸痰 口腔诊疗等 医务人员应戴手套 防护口罩 防护眼镜或面罩 对有可能发生血液 体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时 还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙 5 护士在操作前应向病人做好解释 取得合作 如遇不合作的病人或污染危险性较大的操作应由技术熟练的两人配合 操作尽量集中安排 严格按照程序进行规范操作 三 手卫生 洗手和手消毒 科室必须配备规范的手卫生设施 流动水 非手触式水龙头 洗手液 干手纸巾 以及足量的手消毒剂 提高医务人员手卫生依从性 保障病人和医务人员的安全 手卫生管理已作为院感质控内容列入的质量考评中 手卫生考评包括 每个月科室的手消毒剂 洗手液的领用量与住院病人 门诊人次之比 水池和洗手用品的清洁情况 医护人员的洗手依从性和正确率 手卫生 洗手和手消毒 牢记手卫生的5个洗手指征 洗手时刻 接触患者前无菌操作前 包括接触粘膜和破损皮肤的操作 接触患者后接触体液后接触患者周围区域后 在正确的时刻做正确的事 能有效阻止病原体通过手的传播 洗手方法 1 掌心对搓第一步 内 2 手心手背交替搓 外 3 双手交叉搓指缝 夹 4 双手互握搓关节 弓 5 交替揉搓大拇指 大 6 指尖并拢搓掌心 立 7 双手交替搓手腕 腕 四 科室加强职业安全防护知识的培训学习 科主任 护士长的要把职业安全防护列为科室管理工作的一项内容 职责如下 1 指导本科室工作人员正确使用防护用品 2 督促检查各项诊疗操作时防护措施是否到位 3 对新进人员 新分配人员 轮转人员 实习进修学生 先进行职业安全防护知识技能培训 指导新进人员正确使用防护用品 4 如科室内发生职业暴露 及时督促上报 二 暴露后处理流程 第一步 现场局部紧急处理皮肤暴露 立即用皂液和流动水清洗污染的皮肤 粘膜暴露 用生理盐水冲洗粘膜 针刺伤 应及时 正确的按照针刺伤处理流程进行处理 立即从近心端向远心端挤压受伤部位 使受伤部位血液排出 流动水充分冲洗 75 酒精或0 5 碘伏进行消毒 第二步 及时报告科主任或护士长 第三步 及时报告医院感染管理科 评估 是否需要预防用药 填写职业暴露登记表 追踪监测 戴手套是否能预防针刺伤的发生 不能 但戴手套发生针刺伤时可减少50 以上的接触血量 戴两层手套会减低70 的接触血量 特别是在使用实心针时 戴手套的防护效果更好 HBV职业暴露后的治疗 1 乙肝五项检查 抗体阳性 则不需要注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白 2 如果乙肝五项检查 抗体阴性 且未注射乙肝疫苗 则在暴露后24时内注射乙肝免疫球蛋白1支 在一周后注射乙肝疫苗 全程 3 如果已经注射过乙肝疫苗 但未产生抗体 则在暴露后24时内注射乙肝免疫球蛋白1支 在一周后补一支乙肝疫苗 4 随访追踪 在6个月后复查 医务人员HIV职业暴露后的感染风险 被HIV感染者的血液污染的针刺伤后感染危险性为0 3 即99 7 不被感染 完整皮肤上少量血液污染可能没有任何危险 目前没相关的病例记载 暴露后 最好在4小时内实施预防用药 最迟不得超过24小时 但即使超过24小时 也应当实施预防用药 追踪时间 4周 8周 12周 6个月对HIV抗体进行检测 对服用药物的毒性进行监控和处理 艾滋病 威胁人类健康的头号 目前 艾滋病正处于快速增长期 每年以30 的速度递增 联合国发布2008全球艾滋病流行状况报告目前全