凝血与血栓.doc

第十二章 出血性疾病的检验项目及结果解释 出血与血栓形成是机体正常的止血和抗凝血及纤维蛋白溶解系统功能动态平衡失调所致的一种病理生理过程。出血性疾病是多种因素致病，在进行出血性疾病的实验室检查前。首先要仔细询问病人的病史、体征、追溯发病期限、家族史和了解某些疾病的发病率，由此作出初步判断，根据发病主要涉及的病理机制，有目的地选择实验检查项目。基础知识1什么是出血性疾病?主要包括哪些疾病? 当人体的止血功能发生障碍时，可引起皮肤、黏膜和内脏的自发性出血或轻微损伤后即出血不止，凡是具有这种出血倾向的疾病均可称之为出血性疾病。 出血性疾病主要包括过敏性紫癜、老年性紫癜、高胱氨酸尿症、特发性血小板减少性紫癜、药源性血小板减少症及血小板增多症、血小板无力症、巨型血小板病、血友病等。2出血性疾病是什么原因引起的？ 根据引起出血的不同机制，出血性疾病可以分为三类。 (1)血管因素异常：血管损伤后可发生暂时性的出血，局部小血管立即发生反射性收缩，而毛细血管则依靠其受伤的内膜闭合，使血流减慢，血小板在暴露的胶原下黏附、聚集。此外，损伤部位的血液外溢形成血肿，对局部血管压迫止血。当血管壁本身因遗传因素异常引起遗传性毛细血管扩张症和血管性血友病。变态反应引起过敏性紫癜。继发感染、化学物质、药物、代谢障碍(维生素C、维生素P缺乏等)、血管病变(动脉粥样硬化)、风湿性疾病等血管外因素引起出血。单纯性紫癜、老年性紫癜、高胱氨酸尿症等亦为血管外异常所致。 (2)血小板异常：血小板数量改变和黏附、聚集、释放反应等功能障碍均可引起出血。特发性血小板减少性紫癜、药源性血小板减少症及血小板增多症等，均为血小板数量异常所致的出血性疾病。血小板无力症、巨型血小板病等为血小板功能障碍所致的出血性疾病。血小板数量和功能改变可以是原发的，也可以是继发的，如药物、感染、风湿性疾病、再生障碍性贫血、脾功能亢进、白血病、DIC等。 (3)凝血因子异常：包括先天性凝血因子和后天获得性凝血因子异常两方面。如血友病甲(缺少因子)和血友病乙(缺少因子)均为染色体隐性遗传性出血性疾病。维生素K缺乏症、肝脏疾病、抗凝药物治疗所致的出血大多为获得性凝血因子异常引起的。也可以有上述复合因素致病。检验项目及正常参考值 出血性疾病的实验室检查一般可分为筛查试验和确诊试验两类，一般先做筛查，再行确诊，但有时也可将筛查试验与确诊试验配合进行，以免延误诊断或出现漏诊、误诊。下面主要是初筛实验项目及参考正常值。 出血时间(BT)：出血时间测定器法，2.39.5min。 血小板数量：(100300)109/L(10万30万/mm3)。 凝血酶原时问(PT)：1114s。 凝血酶原时间比值(PTR)：0.851.15。 凝血酶原活动度(PA)：70l30。 国际标准化比值(INR)：0.81.2。 活化部分凝血活酶时间(APTT)：2636s。 凝血酶时间(TT)：l618s。 血小板形态：大小适中，可见分散和成簇。 血小板黏附试验：0.580.75(转动法)；0.20O.60(玻珠法)。 血小板聚集试验：ADP(血小板聚集诱导剂)1.0umol时，最大聚集率为62.7l6.1。 血小板自身抗体测定 (1)血小板相关自身抗体：PAIgG 078.8ng/107PLT(ELISA法)；PAIgM 07 ng/107PLT(ELISA法)；PAIgA 02 ng/107PLT(ELISA法)。 (2)GPb-IIIa自身抗体：阴性。 (3)药物相关性自身抗体：阴性。 (4)同种抗血小板自身抗体：阴性。 血浆纤维蛋白原含量测(FIB)：24g/L。 凝血酶-抗凝血酶III(TAT)复合物：l.04.1ug/L。D-Dimer：20400ug/L。血常规、尿常规、嗜酸细胞计数、肾功能、肝功能等参见有关章节。专家解读1. 如何选择血管型出血性疾病的检验项目? 血管型出血性疾病的特征有自发性皮肤、黏膜出血，表现为紫癜、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、月经过多等；而深部组织如关节、肌肉血肿，内脏出血较少见。损伤可导致即刻发生出血严重，但压迫止血有效，出血持续时间不长。手术中出血明显，局部压迫止血后有效。一般出血时间可见延长，其他指标大致正常。2. 如何选择凝血障碍型出血性疾病的检验项目? 凝血障碍型出血性疾病的特征以自发性深部组织、肌肉出血为主，皮肤黏膜出血较少见。外伤或手术即刻出血不多，但手术后出血、渗血常严重，局部止血可暂时有效，但不持久。出血可持续几小时甚至几周。对输新鲜血或特殊血制品有显效。临床特征可提供出血性疾病的诊断线索，确诊则有赖实验室检查。可见PLT、PT、APTT、TT、FIB等凝血因子缺陷。3凝血酶原时问检测有什么临床意义? 凝血酶原时间(prothrombin time，PT)是外源性凝血途径有关的凝血因子有无异常的较为敏感的筛查试验。PT长短受加入组织因子的种类、质量和对凝血因子检查灵敏度的影响，不同实验室或同一实验室不同时间的测定结果亦有差异，故每次测定时需要有25人的参考人群的混合血浆做对照血浆，测定结果与之比较才较为可靠。PT常用的报告方式有四种： (1)凝血酶原时间(PT)，被检血浆PT值比对照血浆延长3秒以上有临床意义。 (2)凝血酶原时问比值(PTR)，为被检血浆与对照学浆PT值之比。 (3)凝血酶原活动度(PA)，即被检血浆相当于对照血浆凝血活性的百分率。(4)国际标准化比值(INR)，PT测定是将组织因子又称组织凝血活酶和Ca2+加入被测血浆中测定其凝固时间的长短。由于组织凝血活酶来源及生产工艺的差别常导致不同组织凝血活酶试剂对测定凝血因子的敏感性有较大的差别，WH0建立了组织凝血活酶的参考标准并用人脑组织制备了标准品，以后各厂生产的组织凝血活酶试剂均报告ISI值，l985年WH0提出以INR(INR=PTRISI)报告PT测定结果，方便了不同实验室测定结果的可比性。4. 活化部分凝血活酶时间（APTT）检测有何临床意义？APTT是测定内源性凝血途径的凝血功能指标之一，APTT主要用于内源性凝血途径有关的凝血因子异常和抗凝物增多的筛查。使用不同的试剂有差别。同PA一样，每次测定须同时测对照血浆的APTT，并与之比较，延长10秒以上有病理意义。5凝血酶时间检测有何临床意义？凝血酶时间（thrombin time,TT）试验是将凝血酶直接加入到待测血浆中，然后测定血浆凝固的时间。如果血液中的含有过量或者大量纤维蛋白溶解产物就可以直接抑制凝血酶的作用。使凝固时间延长。因此，TT检测的意义主要在于监测血液中是否有过量或者大量纤维蛋白降解产物，如果TT时间延长，意味着血液中有血栓处于正在被溶解过程中，也就是说，已经发生了微小的血栓，正在被溶解，也可以说是处于高凝同时处于高纤溶状态。TT降低则可以认为纤溶系统功能降低，有发生血栓的危险。一般来说TT较正常人延长3秒以上认为是有临床意义的。6如何根据出血时问、血小板计数两项试验联合运用于血管壁和血小板的筛查? (1)出血时间(bleeding time，BT)和血小板计数(blood platelets count，BPC)都正常：除正常人外，多数是由于单纯血管壁通透性和(或)脆性增加所致的血管性紫癜，如过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症和单纯性紫癜等。 (2)BT延长和BPC减少；多数是由于血小板数量减少所引起的血小板减少性紫癜，如原发性和继发性血小板减少性紫癜等。 (3)BT延长和BPC正常：多数是由于血小板功能异常或某些凝血因子缺乏所引起的出血性疾病，如遗传性、获得性血小板功能异常症或血管性血友病、低纤维蛋白原血症。7如何根据PT、APTT、TT三项试验联合运用于凝血因子与异常抗凝物的筛查? (1)PT、APTT、TT三项试验均正常：除正常人外，可见于遗传性与获得性缺陷、PLT质与量异常、血管壁异常所致的出血和轻度凝血因子缺陷。 (2)PT延长，APTT、TT正常：多为遗传性或获得性缺陷。 (3)APTT延长，PT、TT正常：常见于内源性凝血途径因子缺陷，如血友病、血管性血友病、缺陷症和获得性、缺乏症，因子抑制物、狼疮抗凝物等。 (4)PT、APTT均延长，TT正常：可见于遗传性与获得性凝血酶原、纤维蛋白原、V、X缺陷症和抗磷脂抗体综合征等。 (5)PT、APTT、TT三项试验均延长：见于异常抗凝物，如肝素和纤维蛋白降低产物(FDP)增多、纤维蛋白原缺乏或分子结构异常、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等。低凝期或纤溶亢进期的DIC病人发生出血时，纤维蛋白原因大量消耗而重度减低，纤维蛋白被纤溶酶降解而出现FDP显著升高，PT、APTT、TT均延长。8纤维蛋白原升高和降低有什么临床意义? 纤维蛋白原(FIB)是一个急性时相反应蛋白，当机体感染或应激状态下都会升高。同时，FIB升高也表明机体处于高凝状态，高血压、冠心病、脑血管病患者往往升高，是心脑血管病的危险因子。当FIB降低时，表明机体处于低凝状态，出血危险性大。9如何选择过敏性紫癜的检查项目? 根据临床表现，如果怀疑过敏性紫癜，首先检查白细胞计数，伴感染时可有增高，有寄生虫者嗜酸粒细胞增多。检查出、凝血时间和血小板计数均为正常。凝血因子检查均正常，而血小板自身抗体检查为阳性。如有腹痛、关节痛、水肿和尿变化可检查肾功能、尿常规、抗“O”、RF等。10如何选择血小板减少性紫癜的检查项目? 血小板减少性紫癜是较常见的出血性疾病，支持该病的诊断需要血常规的监测，明确有血小板减少的指征。同时为了明确病因需要再做血小板自身抗体测定，判断是否为特发性血小板减少性紫癜。观察骨髓中巨核细胞情况，提示病因。11如何选择血友病的检查项目？ 血友病甲、乙均有下列共同特点：出血时间、血小板计数和血小板形态均正常。凝血时间在重症病人可有明显延长，而轻症病人大多正常。APTT延长，PT和TT、因子相关抗原(R：Ag)均正常。防患未然1为什么手术前要检查凝血功能?许多手术，尤其是大手术前，对病人凝血功能应作出正确判断，保证病人在手术中或术后不发生大出血是非常重要的。对无出血家族史、病史和与出血有关慢性病的病人，一般术前只查PLT、PT、APTT即可。对心脏、中枢神经系统、器官移植手术的病人，为保证手术万无一失，应作PLT、PT、APTT、BT、FIB、TT六项检查。对有出血阳性指征，包括出血家族史、出血病史、存在与出血有关疾病的病人，除应做上述六项外，还应根据检查结果进一步检查。对既往史正常的无症状病人筛查试验正常并不能完全肯定术中或术后不会出血过多，因为这三项试验的筛查范围并不完全，而且一些轻型或亚临床病人也可以表现正常。因此，手术中或术后仍应注意出血问题。2为什么手术前要查肝肾功能、血常规、尿常规？手术前需要详细询问病史与体检，应特别注意有无易发生获得性出血异常的疾病，如慢性肝炎、慢性肾功能衰竭等。同时检查血常规，监测BPC，以防血小板减少而引发出血。肾脏有损伤的病人尿中会出现蛋白、白细胞或管型等异常情况。3出现哪些症状要考虑患有过敏性紫瘢?过敏性紫瘢是一种血管变态反应性出血性疾病。最常见的临床表现为自发性瘀点或瘀斑，很少发生血肿。皮肤和黏膜累及最多见，但亦可发生于胃肠道、关节和肾脏。4出现哪些症状考虑患有血小板减少性紫瘢?起病前大多有上呼吸道感染或病毒感染史，亦称感染后血小板减少性紫瘢。皮肤和黏膜出血为主要症状，病灶大多为大小不等、分布不均的瘀点和瘀斑，通常先出现于四肢，尤以下肢为多，躯干次之。可有鼻出血、牙龈出血口腔粘膜和眼结膜下出血。严重者可有消化道、泌尿道出血；女性患者可以月经过多或子宫出血为主要表现。走出误区1骨髓穿刺查巨核细胞没有必要吗? 骨髓细胞学检查并不只是患了白血病才做，也并不代表得了“不治之症”。为了明确诊断，在初步诊断为血小板异常引起的出血性疾病后，需要行骨髓穿刺，检查巨核细胞。如果巨核细胞数增多或正常，多为未成熟型，同时血小板减少较明显，则支持特发性血小板减少性紫癜，因此，出血性疾病做骨髓检查非常必要。2血小板数量正常就不会引起血小板性的出血性疾病吗? 血小板的数量和功能是血小板执行凝血功能的两个要素，仅仅数量达到标准，而血小板功能不好，同样会引起出血性疾病。如原发性血小板增多症，其特征为血小板显著增多，伴出血和血栓形成。3各项检查结果不正常一定会患出