五年制临床医学生实践技能考试方法和思路的研究.pdf

西北医学教育 2 0 0 6 年1 2 月 第1 4 卷 第6 期 N O R T H W E S T M E D I C A L E D U C A T I O N D e c 2 0 0 6 V o 1 1 4 N o 6 五年制临床医学生实践技能考试方法和思路的研究 陈自强 孙梯业 颜 伟 第三军医大学 西南医院医 教部教务科 重庆4 0 0 0 3 8 摘要 介绍了五年制临床医学生临床技能考试的依据 范围 原则和方法 提 出了我院医学生临床技能考试的基本思路和具 有我院特色的五站考试方法 同时 对五站考试方法的可行性进行 了探讨 关键词 临床 医学生 实习技能 考试 中图分类号 G 6 4 2 4 5 文献标识码 A 文章编号 1 0 0 6 2 7 6 9 2 0 0 6 0 6 0 7 6 6 0 3 M e t h o d a n d S t r a t e g y o f Cl i ni c a l S k i l l Ex a mi n a t i o n s f o r F i v e y e a r S t u d e n t s o f Cl i n i c a l M e d i c i n e C HEN Z i q i a n g S UN Ti y e YAN W e i Of f i c e o f Te a c h i n g A f i rs D e p a r t me n t o f H o s p i t a l A f f a i r s S o u t h we s t H o s p i t a l o f t h e T h i r d Mi l i t a r y Me d i c a l Un i v e r s i t y C h o n g q in g 4 0 0 0 3 8 C h i n a Ab s t r a c t Th e a rti c l e i n t r o d u c es t h e b 船i s s c o p e p r i n c i p l es a n d me t h od o f c l i n i c a l s k i l l e x m a i n a t i o n s a n d p u t s f o r wa r d s s o me b a s i c t h o u g h t s a n d t h e f i v e s t a t i o n e x a mi n a t i o n me t h od c h a r a c t e r i s t i c o f o u r h o s p i t a 1 At t h e s a me t i me t h e a u t h o r s d i s c u s s t h e f e a s i b i l i t y o f t h e f i v e s t a t i o n e x a mi n a t i o n me t h od Ke y Wo r d s s t u d e n t o f c l i n i c a l medi c i n e c l i n i cal s k i l l e x am i n a t i o n 医学生临床技能是在系统观察的基础上 个人完成临床实 践所必需的能力 国际教育界在 1 9 8 8年 1 9 9 3年爱丁堡会 议反复强调 医学教育作为一种职业教育 应强调 学生的技能 价值和态度的获得和发展与获得知识有同等的重要性 医学生 不仅获得和记住知识 而且能获得职业能力和价值观 国内的 一 些医科院校相继采用了多选题 论述题 床旁考核 病人处理 问题 P MP 计算机模拟 客观结构临床考试 O S C E 等多种评 价方法 但尚未制定统一的评价方法 指标体系及测量技术 2 我院在借鉴和吸收国内 外医学院校实习技能和考试方法的基 础上 对系统全面评价医学生临床技能考试的方法和思路进行 初步探讨 1 教育分类与考试评价 3 J 根据教育目标分类理论 一般将教育目标分为 3个领域 即 认知领域 知识 精神运动领域 技能 和情感领域 态度 认知领域 即知识水平 是指掌握和运用认识 处理医疗问 题所需要的基本概念和信息 可分为认识 理解 应用 分析及综 合等不同层次 对于认知领域的评价和考试方法 一般以笔试 为主 试题内容可分成记忆性 理解性和应用性 3 大类 2 0世 纪 8 0年代以后从国外引入多选题方法得到广泛应用 精神运动领域 也称非认知领域 是指专业实践中的I临床实 践能力或临床技能 它是运用一定的知识和经验完成某种活动 的方式 是经过训练获得的 II 缶 床实践能力一般主要包括采集 病史 病例分析 对患者进行系统观察和处理等技能 床边考试 和实践操作是其主要的评价方法 收稿 日期 2 0 0 6 0 7 0 3 作者简 介 陈 自强 1 9 6 9 一 男 硕士 副教授 科长 7 6 6 情感领域 主要包括认识对病人应负的责任 关心病人及其 家属 专业和个人感受能力 即有良好的医德 医风等 对情感 领域的评价 国内外要求都比较笼统 多无具体规定 目前多采 用教师和同事做出书i 酊 评语的方法进行评定 尚难做到量化 2 临床技能考试的依据 范围 原则及方法 2 1 考试设计依据 根据 B l o o m的教育 目标分类学原则及 WHO N B ME以及 国内的一些医科院校对医学生I晦床技能评价范围的限定 我院 采用特菲尔法 专家法 对医学生临床技能的评价范围作了明确 的界定 即 采集和书 写病史的能力 体格检查与辅助检查的能 力 作出诊断的能力 制定和执行治疗计划的能力 临床操作能 力 语言表达能力 专业态度等 在界定临床技能的基础上 我 院制定了 I 床技能综合评价指标体系 包括病史采集与书写 占1 5 体格检查 占2 5 辅助检查 占1 0 诊断与鉴别 诊断 占2 0 诊疗计划 占1 0 临床操作 占2 0 专业态 度 7个一级指标和一般资料 主诉 现病史等2 6个二级指标 每 个指标都有详细的内涵与评价要求 临床技能综合评价指标 体系 是实习技能考试总体设计的依据 2 2 临床技能考试的范围l 我国部分医学院校参照国外经验 针对实习生临床技能的 考核范围进行 了分类和限定 列 出临床技能评价的项 目 共 9 项 5 J 采集和书写病史的能力 实施全面体格检查的能力 诊断性检查的运用和做出诊断的能力 制定治疗计划的能 力 临床操作的能力 言语表达能力 自学能力 工作态 度 信息获取能力 WHO专家委员会和各国制定 的I临床技 能分类和限定基本是一致的 但有的内容 如对工作态度的评价 有较大难度 但其基本内容可作为我们制定临床技能考试的理 维普资讯 西北tf学教育 2 0 0 6 年1 2 月 第1 4 第6 期 N O R T H W E S T M E D I C A L E D u c A T 10 N c 2 0 o 6 v 0 1 1 4 6 论依据 2 3 临床技能考试的原则 实践性原则 医学是实践性非常强的学科 故临床技能考试 应尽可能结合临床诊疗操作实际进行 即一种考试越与最终的 目标相接近 越是有价值 客观性原则 技能考试易受多种可变因素影响而使其失去 客观性 公平性及可靠性 因此 考试前要制定周密的计划 根 据临床技能的基本要求进行 目标分解 并制定合理的评价指标 体系 明确各项指标的评价权重 通过考试大纲和评分细则控 制可变因素 考生 试题 环境 考官等 提高评价结果的客观程 度 保护性原则 一定要注意对病人的保护性医疗 并取得病人 的支持与理解 2 4 临床技能的考试方法 临床综合考试法 这是国内 外最常用的一种传统的床边考 试法 医学生完成指定病人的病史采集和体格检查 是要通过 对病例分析才能提出治疗决策等 主考人通过观察医学生与病 人的相互接触 并根据大纲要求向学生提出问题 如诊断依据和 治疗原则等 来综合评价其处理病人的能力 这种考试法的优 点是比较直观 有针对性 可考核学生对临床治疗的认识和对总 体情况的反应性 缺点是标准化考试环境难以做到 病例选择 困难 特别是大量的学生考试 易受病例影响而缺乏客观性 多站考试法 这是国内 外常用的一种传统的考试法 由教 学管理人员和专家教授成立考试小组 设计了 l 4个考站 每个 站点的考试内容分别是消毒铺巾 内科检查 外科查体 儿科问 诊 妇产科问诊 实验室资料分析 病案分析 共 3个 上氧 阅 x片 阅心 电图 E C G操作 穿脱隔离衣 每站为一单独小房 间 配备相应的器械和设备 制定详细的考核用表 对主考教师 进行集中培训 明确每站考试的评价标准并注意把握每站考试 限定的时间 每个学生在指定的时间内依次经过各个站点接受 考试 为保证考试的保密性 采取封闭隔离的方式 未考核学 生 考核学生和已考核学生相对隔离 病例的选择从难易程度 合作程度 语言表达能力 承受能力等方面综合考虑 以保证考 试的顺利进行 在考试过程中 安排数名管理人员负责考试纪律 管理和考试协调工作 病人处理程序考试法 是 由美 国全国医学考试委员会于 1 9 6 1 年设计的 它是以纸面模拟一系列临床问题 使应试者如 同对待病人的动态演变 目前此方法在国外已逐步被标准化病 人考试法所替代 但在我国部分省市和医学院校仍在使用 其 优点是比较客观 不受病例限制 用计算机辅助考试 可接受多 人考试 缺点是命题困难 且临床操作动手能力难以体现 有一 定的局限性 标准化病人考试法l 1 J 也称作 客观结构临床考试 1 9 7 5 年由北美医学教育家首先提出 方法是将考试内容分类设若干 考站 每站的病人一般由标准化病人代替真正病人 标准化病 人又称为模拟病人 是经过训练 能准确地表现病人临床症状的 正常人 其可以根据自己的感受在专 门设计的表格上记录并评 估学生的操作技能 医学生在指定的时间内 在预先设定的若 干考站内即可以是数个病人 或数个临床问题进行临床技能测 试 医学生在每一站的活动及技能操作均被事先设计的标准评 分表记录下来 考官可根据考试情况提出与病人有关的一些问 题 从而了解学生处理病人的思辨能力 最后综合评定其临床技 能成绩 这种考试法的主要优点 测量考试范围广 包括解决 临床问题的能力 操作能力 交往技能及专业态度等 标准化 病人和考核表的使用使考试客观性提高 病人相同 容易做到 公平一致 但其不足之处是设计要求高 标准化病人和评估者 都需要进行严格的训练 标准化病人的差异也会直接影响评估 结果 多站测试内容分离 没有把病人作为一个整体来对待 缺 乏完整性 费用较高 鉴于此 这种方法 目前在我国作为一种评 估较大数量考生的考试还难以推广 以上重点介绍的临床技能 考试方法是经过各国多年实践总结所得 我 国许多医学教育者 也进行了大量的理论探索和实践 但从目前看 各种方法各有利 弊 在我国大面积实施医学生临床技能考试是一项难度很大的 工作 需要我们在了解各种考试方法的基础上 认真实践 总结 经验 逐步建立完善的具有中国特色的医学生临床技能考试方 法 3 我院五年制医学生临床技能考试基本思路的探讨 我院在临床技能考试思路 的总体设计上 把握了做 1 名临 床医生应掌握的最基本的临床技能 根据考试大纲要求 考试 病例的选择是各科常见病 具体有以下几点 一是在考试范围上 不分专业 强调以临床基本操作技能为主 以临床专业为例 主 要包括病史采集 病例分析 体格检查 基本操作技能 辅助检查 结果判读 共 5 部分 见附表 二是在考试方法上采用经过改 良 的多站考试法 即用设备 仪器及模拟人等代替 标准化病人 将不同的考试内容和要求分类设站 三是试题设计和考试要重 点突出对临床技能的考核 结合技能操作由考官提出问题 考 核医学生与技能操作相关的基本知识和临床思辨能力 四是临 床技能考试设计要体现实践性 客观及公正等原则 表 l 临床技 能考试 备考站的项 目内容及分值 考站 项 目内容 测试项目数量 考试时间 rain 分值 4 我院在借鉴国外临床技能考试方法的基础上 总结了具 有我院特色的五站考试基本方法 4 1 制定详细的考评标准和周密可行的实施方案 我院制定评价标准和实施方案的第一个原则是要兼顾考核 评价和培养训练两个方面 为今后走上工作 岗位作准备 需要 全面系统地考核学生的临床能力 包括临床思维能力 临床实际 操作能力 综合分析能力 处理问题的能力和获取信息的能力 同时通过整个考核过程 训练学生建立一套完整 系统的思维模 式和程序 第二个原则是要有利于客观公正地评价 制定的每 站考试内容都力图突出重点 指标分解详细 实施方案周密切实 可行 使主考教师在评判时 易于操作 减少误差 更趋客观公 正 4 2 考试 由综合教研室具体实施组织和准备 病例选择 尽量选择常见病种 且有阳性体征的病人 并 将选择的病例统一进行编号 全部病例资料各站主考教师均有 7 6 7 维普资讯 西北医学教育 2 0 0 6 年1 2 月 第1 4 卷 第6 期 N O R T H W E S T M E D I C A L E D U C A T I O N D e c 2 0 0 6 V o 1 1 4 N o 6 一 份 每站安排两名教师 所有参加考试的教师进行集体备 考 充分讨论 以利各站教师了解整体情况及全过程要求 担任 问诊考核的教师 除对病例资料非常熟悉外 还要通过集体备考 规定出回答问题的 度 统一组织部署 制定考试流程表 保 证各环节的衔接 各站考场及学生备考室进行必要的物质准 备 以抽签方法决定学生考试先后顺序 4 3 考试实施基本过程 整个考试过程共分五站 时间 1 4 0 mi n 第一站问诊 2 0 mi n 主要考核学生病史采集能力 由医生 主考教师 模拟病人或病 人家属根据医学生的提问 按一定的 度 回答 问诊结束 由模 拟病人或病人家属的主考教师按试卷规定内容和评分标准为受 试者逐项打分 由于医生角色特殊 既是 病人 又是考评者 这 既保证了病史提供程度的一致性 又能比较客观公正地为受试 者打分 第二站查体 4 5 mi n 学生在第一站病史采集的基础上 为病人进行重点系统查体 考核学生查体手法是否规范 顺序 是否正确 这一站学生检查的是真实的病人 症状体征均客观 存在 没有任何模仿的成分 由于体检项 目和评分标准分解得 很详细 既利于操作 又能比较客观地进行评价 且由两名主考 教师分别按评分标准打分 第三站辅助检查 2 0 mi n 分笔答和 操作两部分 学生在采集病史并进行了系统重点查体的基础 上 根据自己的初步分析考虑为何种疾病 要证实和确认 自己的 初步诊断 还需做哪些项辅助检查 一一做出笔答 在作出笔答 的基础上 现场作一项辅助检查或对该病人已作的某些项辅助 检查结果进行观察判断 如做快速心电图 快速血糖测试 阅读 X片或镜下观察骨髓片等 第四站 口试 1 5 mi n 主要考查学生 知识掌握和综合分析问题的能力 运用所学各种相关知识 进 行综合分析 对所诊病人作出初步诊断 并与相关疾病进行鉴 别 然后主考教师围绕该病人所患的疾病 提问 2 3 个理论问 题 学生口头回答 第五站笔试 4 0 mi n 全面考核学生综合分 析 病历书写和处理问题的能力 内容主要包括 一般项 目 病 史 查体结果 辅助检查结果 初步诊断及诊断依据 鉴别诊断及 要点 治疗计划等 5 讨论分析 该种考核方法包括采集病史与 病人 交往 实际检查操 作 笔试 口试等 能比较全面地考核学生的临床技能 既考核了 实际操作能力也考核了综合分析能力 判断能力以及处理问题 的能力 五站考试实际上是标准多站考试 床旁考核的综合 它与标准多站考试的主要区别在于没有使用标准化病人 与床 旁考核的区别在于控制了病例的难易程度 所有的学生面对的 病例都是一样的 五站考试前后呼应 评估教师都是经过特别 培训并具有一定评估经验 学生必须接受同一教师的评估 比传 统床旁考核更客观 考核结果比较真实 对医学生临床技能培养 过程起到积极的导向作用 五站考试的难度 区分度分析结 果表明 整体难度指数为 O 8 l 平均区分指数为 0 5 7 0 1 区分性 良好 信度分析结果表明 内部一致性信度 a k k为 0 8 7 2 4 学生 成绩可靠 可以作为个人临床技能评价的参考 效率分析结果 表明 考试覆盖的内容全面 基本可代表临床训练的特定目标 这与B l o o m的教育 目标分类学原则一致 考试后学生普遍反 映收获很大 感受颇深 他们认为 这种考试确实能体现他们的 真本事 整个考试过程一环扣一环 每一站结束必须积极地进行 思考 才能接上下一站考试内容 考过后印象非常深刻 考 核评估指标体系的制定 宏观思路要明确 比较切合实际 具体 指标分解很详细 易于操作实施 评价判断标准具体 以利评价 客观公正 综上所述 我院五站考试依从 临床技能综合评价指 标体系 的指导 其结果是可靠而有效的 能较全面地评价学生 的临床技能 是一种很受欢迎的考试方法 参考文献 1 梅人朗 医学考试的理论与实践 M 上海 上海医科大学出版社 1 9 9 0 1 0 2 1 l 1 2 彭红 王宝琼 龚爱云 等 高等医学院校临床技能评价实施现状的 调查研究 J 中国高等医学教育 1 9 9 8 3 2 2 2 4 3 李义祥 关于住院医师培训的几个问题 J 中华医院管理杂志 1 9 9 3 9 3 3 8 3 4 0 4 梅人朗 关于医学生临床能力评价的方法问题 医学考试的理论与实 践 M 上海 上海医科大学出版社 1 9 9 0 1 0 2 5 丘祥兴 郭进明 吴仁