21号附件农村医疗卫生机构综合评价标准.xls

第 1 页 共 23 页 姜格庄中心卫生院综合考核评审标准 1000分 项目考核内容分值考核标准扣分方法得分 一 机构 设置 100 分 1 建设规模20 乡镇卫生院建设规模应达到 国家乡镇卫生院建设标准 2008版 1 1 20张床 位以下 含20 乡镇卫生院 每床建筑面积 15 20张床位以上乡镇卫生院 每床 建筑面积 20 10分 1 2乡镇卫生院床位规模按每千服务人口0 6 1 2张设置 10分 查看卫生院规划审批资料 达到规模建设 要求得满分 达不到不得分 20 2 科室设置25 按照 烟台市乡镇卫生院功能任务与科室岗位设置的指导意见 执行 2 1公共卫生 管理办公室 门诊部 住院部相对分开设置 5分 2 2公共卫生管理办公室下设健 康档案室 健康教育室 妇幼保健室 慢性病管理室 疫情管理及免疫接种室等 5 分 2 3门诊部应独立设置急诊 抢救 室 全科诊室 内 儿 科诊室 妇产科 及其检查室 中医诊室 外科与换药处置室 注射室 留观室 感染性疾病诊室 五 官科诊室 口腔科诊室等 5分 2 4医技科室应独立设置药剂科 中西医药房 化验室 心电与超声检查室 X光室及消毒供应室 5分 2 5住院部的内科 外科 妇 产 科病室相对分开 手术室和产房应符合标准要求 5分 实地查看 每少一个科室扣1分 科室布 局不合理扣2分 扣完为止 24 3 人员配备30 按照医院功能和诊疗科目合理配备卫生技术人员 3 1专业技术岗位比例 90 其中 全科医师 专业公共卫生 中医药岗位分别不低于20 20 10 10分 3 2 每个临床科室至少配备1名中级及以上职称的医师 每个中医诊室至少配备2名中医类 别医师 10分 3 3所有卫生技术人员都具备相应执业资格 包括医生 护士 医 技 药剂人员等 挂牌上岗 无混岗现象 10分 查看医院管理资料 花名册及医务人员排 班表 挂牌上岗情况 一项不合要求扣5 分 扣完为止 25 4 设备配备25 6 1急救设备 洗胃机 简易呼吸机 电动吸引器 供氧设备 抢救车 担架等 3分 6 2检验科配备恒温箱 尿分析仪 离心机 半自动生化分析仪 血球记数仪 显微镜等设备 3分 6 3放射科配备200mA以上X光机 防护和洗像设备 3分 6 4妇科配备妇科检查床等设备 有产科的卫生院应配备妇科检查床 多功能产床 胎心监护仪 新生儿急救箱 新生儿暖箱等设备 3分 6 5消毒灭菌及医疗废物处 理 高压灭菌锅 焚烧炉 3分 6 6其他设备 B超 心电图 脑电图 消防器材 应急照明设备等 3分 6 7所有设备要求完好率100 档案资料齐全 维修保 养记录完整 2分 实地查看设备使用 维修报表及质监局检 验报告 缺一项设备扣3分 一项功能 管理不到位扣2分 22 二 医院 管理 80 分 1 组织管理20 1 1院科管理体系健全 职责明确 5分 1 2制定年度工作计划和中 长期发展规划 5分 1 3医院规章制度和各级各类人员岗位职责健全并装订成册 5分 1 4 落实职工继续教育制度 在职卫生技术人员覆盖率100 学分达标率 95 5分 查阅医院资料及会议记录 缺项按分值扣 全分 不符合要求酌情扣分 20 2 信息管理20 2 1设专人 或兼职人员 具体负责信息管理工作 5分 2 2认真开展统计工作 各项信息真实 完整 准确 报送及时 10分 2 3妇幼信息和传染病监测等报表 规范 完整 5分 查阅相关资料 一项不符合要求按分值扣 分 每项落实不到位酌情扣分 20 3 文化建设20 3 1开展法律法规和医德医风教育 5分 3 2制定医院文化建设与精神文明建设目标 实施方案和措施 5分 3 3深入开展三好一满意活动 5分 3 4积极开展丰 富多彩的业余文化生活 5分 查看相关资料 一项落实不到位扣相应分 值 20 第 2 页 共 23 页 姜格庄中心卫生院综合考核评审标准 1000分 项目考核内容分值考核标准扣分方法得分 4 便民服务20 按照要求对相关服务项目进行公示 4 1门诊大厅悬挂 医疗机构执业许可证 监 督台 服务流程图 科室分布示意图 5分 4 2开展新农合制度及参合患者补偿费 用 基本药物政策及价格公示 张贴基本药物宣传用语 5分 4 3科室标牌命名规 范 统一整齐 5分 4 4设立导医台 候诊椅 轮椅 饮水机等便民设施 5分 实地查看 一项不符合扣2分 扣完为止 20 三 医疗 质量 管理 290 分 1 质量管理 与持续改进 20 1 1院 科两级质控组织健全 有一名副院长具体负责 5分 1 2根据工作实际制定 质控方案和标准 定期进行检查评价 反馈和整改 奖惩分明 5分 1 3制定医疗质 量万里行活动实施方案 有具体措施 5分 1 4卫生技术人员三基知识培训 考核率 100 5分 查阅相关资料及具体措施落实情况 院级 质控通报及科室自控原始资料 院级质控 至少每季度一次 科室最少每月一次 否 则此项不得分 查看三基知识培训 考核 记录未落实不得分 18 2 核心制度 建立及落实 20 2 1落实首诊负责制度 上级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 转诊制 度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 交接班制度 技术准 入制度 危重患者抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 临 床用血管理制度 手术安全核对制度 等核心制度 10分 2 2住院病人落实常规检 查项目 5分 2 3诊断和治疗用药相符 无重复用药 无配伍禁忌 5分 1 检查医院管理资料 缺一项制度扣3分 一项制度落实不到位扣2分 2 随机抽 取10份出院病历 每项不符合要求扣5分 20 3 各种业务 登记完整规范 10 3 1门诊日志 会诊 转诊登记 危重病人抢救登记及项目填写完整 字迹清晰 5分 3 2法定传染病登记报告符合要求 2分 3 3治疗室消毒液更换 紫外线消毒 医 疗废物处置 交接记录规范 3分 现场查看各种登记 每种不符合要求扣5 分 扣完为止 10 4 门诊病历 留观病历 处方质量 20 4 1门诊病历封面过敏药物用红笔标记 正文起始处注明科别 初复诊 时间具体到 小时 急诊病人具体到分钟 内容尤其体格检查 T P R BP W 不能漏项 病人不 同意的检查 治疗措施及复诊意见须本人签字 5分 4 2留观病历要求书写及时 医 嘱单 体温单与病历记录保存完好 5分 4 3医嘱 处方使用药品通用名 规格 剂 量 用法 用量正确 5分 4 4处方 药品与卫生材料不能混开 须作皮试药物要注 明皮试结果 2分 4 5字迹清楚 正规 项目填写完整 签名清晰可辨 3分 抽查门诊病历 留观病历各10分 处方 30张 门诊 留观病历书写合格率达到 90 处方书写合格率应达到98 每 降1个百分点扣2分 单项分值扣完为止 20 5 住院病历 书写规范 20评分标准参阅 山东省住院病历质量评价标准 抽取10份住院病历 质量评分在 720 分及以上者为合格 书写合格率应达到 90 及以上 达到标准得30分 每降1个 百分点扣5分 扣完为止 20 6 急诊医疗 服务 20 6 1建立并完善急诊工作制度 5分 6 2门诊急诊室 病房 急救治疗车 急救物品 完好 处于备用应急状态 帐物相符 登记 交接班规范 10分 6 3医务人员掌握 急救药品和仪器设备应用指征 5分 现场查看 提问 一处不符合要求按照分 值扣分 20 二 医院 管理 80 分 第 3 页 共 23 页 姜格庄中心卫生院综合考核评审标准 1000分 项目考核内容分值考核标准扣分方法得分 7 药品及麻 醉药品管理和 使用 30 7 1药房环境整洁 药品分类摆放整齐 5分 7 2药房各项规章制度健全 如药品效 期警示制度 查对制度等 5分 7 3认真落实 处方管理办法 和 处方点评制度 处方管理规范 调配 核对 发药有签字 5分 7 4处方权医师 药房工作人员签 字留样及执业资格证 复印件 在药房存档 5分 7 5麻醉药品和一类精神药品管理 管理组织 相关工作制度 岗位职责健全 安全存储设施符合要求 五专 落实 到位 验收 交接 销毁等登记规范 账 物 批号相符 5分 7 6落实 抗菌药物 临床应用指导原则 激素类药物使用合理 门诊抗生素2联及以上联用处方百分比 不超过20 5分 现场查阅相关资料 查看药房环境 各项 规章制度 上岗人员及处方权医师执业资 格 抽查30张处方 含麻醉和一类精神 药品处方 一处不合要求扣3分 30 8 病案管理10 8 1设置病案室或病案柜 有专 兼 职人员负责病案管理 2分 8 2建立病案管理 制度 2分 8 3病历收发 借阅 复印登记完整 3分 8 4病历存放条件符合防潮 防晒 防盗 防鼠咬等要求 3分 现场查看 一项不符合要求扣3分7 9 医疗费用10 9 1与上年相比 次均住院和门诊费用的增长幅度不超过全市平均水平 5分 9 2单 病种限 额 付费的病种数逐年增加 5分 现场查看 一项不符合要求扣5分10 10 医院感 染管理 30 10 1管理组织健全 有专人负责 有计划 措施 检查 评价反馈记录 有院感病例 监测登记 5分 10 2有全员院感知识培训 考核计划及实施情况记录 5分 10 3 规章制度健全 包括院感管理人员岗位职责 院感病例报告制度 消毒隔离制度 医 疗废物管制制度 重点科室 如手术室 产房 消毒供应室 治疗室 检验科等 院 感管理制度等 落实到位 5分 10 4无菌物品存放符合要求 5分 10 5重点科室 环境卫生学监测落实到位 使用中的消毒剂 无菌物品 高压蒸汽灭菌器等按要求进 行监测 5分 10 6重点科室院感管理规范 5分 实地查看 查阅相关资料 每一项不合格 扣5分 扣完为止 30 11 医疗废物 管理 20 11 1成立医疗废物管理组织 3分 11 2建立健全各项规章制度 流程及应急预案 尤其是转移联单 集中处置单位 及登记管理制度 3分 11 3医疗废物分类包装 3分 11 4使用后的一次性医疗器具立即进行毁形并消毒 焚烧等无害化处理 3分 11 5对医疗废物来源与去向进行双向交接记录 内容详细 3分 11 6医疗废物暂存 处有明显的警示标识 防盗 防蚊蝇 防鼠 防蟑螂 防渗漏 易于清洁和消毒 3分 11 7严格区分医用垃圾与生活垃圾 2分 现场查看医疗废物分类收集 运送 处置 登记各环节 一项不合要求扣3分 17 三 医疗 质量 管理 290 分 第 4 页 共 23 页 姜格庄中心卫生院综合考核评审标准 1000分 项目考核内容分值考核标准扣分方法得分 12 护理质量 管理 80 12 1护理管理 实行护士长负责制 有年度工作计划 季安排 月重点及年度工作 总结 护理人员梯队与结构合理 病房护士与床位比 0 6 1 总数 卫生技术 人员的50 护士长定期组织业务学习 护理查房 例会等有记录 有常见病的护 理常规和护理技术操作规程 20分 12 2护理质量控制 制定并落实护理质量考 核标准 考核办法和持续改进方案 质量管理组织健全 质控标准具可操作性 及 时评价和整改 基础护理与等级护理的措施到位 基础护理合格率 90 有护 理质量管理工作流程 重点是入院 出院 转科 转院 接送手术病人等 有创伤 或涉及隐私操作时 体现患者知情同意与隐私保护 20分 12 3护理安全管理 落实护理安全管理预案 各种常见紧急情况处理预案 差错事故处理上报及时 有 分析 处理意见及防范措施 落实护理核心制度 建立护理缺陷登记本 及时分 析 20分 12 4病房管理 环境整洁 舒适 安全 床单位规范 整齐 5分 12 5按照 病历书写基本规范 进行护理文件书写 15分 实地查看 查阅相关资料一项不合要求扣 5分 扣完为止 80 四 医疗 安全 管理 50 分 1 医疗安全 管理 30 1 1成立管理组织 5分 1 2制定并完善医疗纠纷预警预案和医疗事故防范处置预案 落实医疗事故责任追究制度 7分 1 3开展全员法律 法规及安全知识教育 有培 训记录 签到表 7分 1 4有院科纠纷和差错事故记录 分析 讨论及整改 6分 1 5有纠纷和差错事故上报 处理制度并认真落实 5分 查阅相关资料并对有关医务人员现场提问 预案 不完善扣5分 年内经鉴定发 生一例医疗事故不得分 30 2 医患沟通 制度落实情况 20 2 1 建立医患沟通制度 5分 2 2 住院 留观病人落实知情告知制度 病情 诊断 治疗 医疗风险交代详细到位 有医患双方签字 告知率100 5分 2 3 落实特殊检查 治疗知情告知签字制度 包括手术 麻醉 使用血制品 输血 使 用特殊材料 有创检查 高危治疗操作前等 5分 2 4 本人无法签字或不具备 独立行使权力的患者 须签署授权委托书 5分 查阅资料 抽查出院病历20份 包括手 术 麻醉 输血 有创诊疗操作等内容 查看知情告知制度落实情况 一项不落实 扣2分 20 五 医技 管理 50 分 1 制度建设 和人员管理 10 1 1医技科室建立健全工作制度 人员职责和仪器设备操作规程 3分 1 2严格执行 危急值报告制度和审核制度 2分 1 3保养维修登记记录完整规范 2分 1 4上岗 人员具备执业资质 3分 查阅科室资料 一项不符合要求按照分值 扣分 10 2 超声检查 室 10 2 1严格执行非医学需要鉴定胎儿性别的规定 5分 2 2报告文书和检查登记记录书 写清晰 完整 规范 5分 查阅科室资料 一项不符合要求按照分值 扣分 10 3 检验科10 3 1布局合理 符合医院感染控制标准 工作人员安全防护措施到位 3分 3 2 能 够提供24小时急诊检验服务 开展常规和一般生化检验 3分 3 3 标本收集 确 定及处理程序规范 2分 3 4 报告内容符合要求 数据完整 准确 及时 保护患 者隐私 2分 查阅科室资料 一项不符合要求按照分值 扣分 9 三 医疗 质量 管理 290 分 第 5 页 共 23 页 姜格庄中心卫生院综合考核评审标准 1000分 项目考核内容分值考核标准扣分方法得分 4 放射科10 4 1开展常规透视和摄片服务 3分 4 2影像资料质量符合要求 2分 4 3报告及时 准确 规范 3分 4 4工作人员职业防护符合要求 2分 查阅科室资料 一项不符合要求按照分值 扣分 10 5 药剂科10 5 1科室布局合理 管理规范 配备药学技术人员监管药品采购 储存和调剂 3分 5 2建立 国家基本药物目录 基层医疗卫生机构配备使用部分 使用制度及应用 手册 2分 5 3开展药物安全性监测 2分 5 4建立抗菌药物使用分析情况报告 定期对不合理用药情况进行分析 评价和干预 3分 查阅科室资料 一项不符合要求按照分值 扣分 10 六 一体 化管 理 60分 1 村卫生室 管理 40 1 1成立 一体化 管理组织 设立专门管理机构 有专人具体负责 建立并完善一 体化管理制度 5分 1 2管理组织健全 建立健全规章制度和诊疗操作规程 做到 诊病有登记 取药有处方 收款有收据 收支立帐目 5分 1 3采取多种形式强化 业务培训及公共卫生服务项目管理和技术指导 制定工作质控标准及奖惩办法 定期 检查考核 有反馈意见和通报公示 10分 1 4规范乡医诊疗行为 医疗收费标准 和药品价格 5分 1 5加强药品管理 保证用药安全 3分 1 6推广应用中医 药基本知识 尤其普及中医适宜技术 4分 1 7落实乡医待遇 工资发放及时 按 时缴纳养老保险金 8分 查阅卫生院有关资料 管理组织不健全扣 5分 规章制度和诊疗操作规程不健全扣 5分 未定期开展业务培训和技术指导分 别扣3分 未制定质控标准扣5分 未定 期督导检查扣5分 工资发放不及时 未 按时按时缴纳养老保险金扣8分 抽查3 个卫生室 查阅相关资料 一项不符合要 求扣相应分值 每项落实不到位酌情扣分 36 2 村卫生室 建设 20 按照山东省规范化卫生室建设标准执行 建筑面积 布局 设备配置 功能符合要求 现场查看 一处达不到要求不得分20 七 公共 卫生 管理 300 分 1 突发公共 卫生事件 20 1 1建立突发公共卫生事件应急领导组织 完善应急预案 落实工作职责 5分 1 2建立或指定专门的部门和人员具体负责突发事件处置 配备必要的应急物资设备 10分 1 3突发公共卫生事件报告处置及时 有效 5分 查阅相关资料和现场 未建立制度 组织 扣5分 未指定专人扣5分 发现一次迟 报扣2分 突发公共卫生事件处置不力扣 5分 20 2 卫生监督 工作 25 2 1组织开展 传染病防治法 公共场所卫生管理条例 学校卫生管理条例 等法律法规宣传学习培训 5分 2 2卫生监督工作制度健全 做好卫生监督相关 工作 10分 2 3群众投诉举报问题得到妥善解决 10分 查阅相关资料 未开展法律法规宣传学习 培训扣5分 无工作制度扣5分 工作任 务每未完成一项扣5分 群众投诉未妥善 解决每项扣5分 25 五 医技 管理 50 分 第 6 页 共 23 页 姜格庄中心卫生院综合考核评审标准 1000分 项目考核内容分值考核标准扣分方法得分 七 公共 卫生 管理 300 分 3 传染病 地方病 寄生 虫病 麻风病 预防与控制 30 3 1建立传染病网络直报系统 落实传染病疫情信息监测报告相关工作制度 安排专 人负责 疫情报告率 报告及时率 准确率均为100 门诊日志 出入院登记项目齐 全 填写规范 定期组织临床医生开展传染病诊断 防治知识及疫情报告专业培训 每年至少一次 非住院结核病人 艾滋病病人规范化管理率达95 以上 6分 3 2 规范传染病预检 分诊工作 预防院内感染 6分 3 3协助上级疾控部门开展流行 病学调查 标本采集 排查密切接触者 3分 3 4负责非住院传染病人隔离 随访 消毒等管理工作 3分 3 5配合专业机构对重点传染病开展专项监测 落实相应 防控措施并积极开展健康知识宣传 8分 3 6开展碘缺乏病 寄生虫病等病情调查 监测 资料统计工作 4分 查阅相关资料和现场查看 未落实相关制 度扣1分 无专人负责疫情管理扣1分 疫情网络报告率 报告及时率 准确率达 到100 每下降10 扣1分 门诊日志 出 入院登记项目不全或填写不规范扣1分 每年未组织临床医生开展传染病诊断 防 治知识及疫情报告专业培训扣1分 非住 院结核病人 艾滋病病人规范化管理率每 下降10 扣1分 2 6项按照当年县级疾控 制定工作指标 每下降10 扣1分 28 4 免疫规划30 4 1预防接种门诊达到山东省规范化接种门诊标准 每年至少提供36次免疫接种服务 5分 4 2为适龄儿童提供乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 麻疹疫苗 甲肝疫苗 流脑疫苗 A及A C 乙脑疫苗 白破疫苗 麻风疫苗 麻风腮疫苗等 12种国家免疫规划疫苗接种服务 基础接种率达95 以上 加强接种率达90 以上 加 强流动儿童管理 定期组织开展补种工作 儿童出生1个月建卡 建证率达到95 以上 7分 4 3入托入学新生预防接种证查验率达到100 在校学生预防接种证查验 率达到95 以上 漏种儿童免疫规划疫苗全程补种率达到95 以上 5分 4 4建立 并完善儿童预防接种信息化管理 2001年以后出生儿童入网率达95 以上 5分 4 5及时发现 报告并协助处理预防接种异常反应 3分 4 6 预防用生物制品实 行冷链管理 确保接种安全 5分 按照 山东省预防接种门诊建设考核验收 标准 考核 根据验收结果量化评分 查 阅相关资料 各指标每下降5 扣1分 出 现不安全事件 一次扣10分 30 5 居民健康 档案 30 5 1按照国家居民健康档案管理服务规范 建立统一 规范的居民健康档案 建档率 不小于80 电子建档率不低于50 主要信息包括 居民个人基本信息 健康体检 重点人群管理记录及其他医疗卫生服务记录等 20分 5 2 有专门健康档案管理员 开展服务 及时更新居民健康档案 通过多种形式的服务 对辖区居民尤其是0 3 岁儿童 孕产妇 老年人 慢性病患者等各类重点人群进行随访和管理 并根据其健 康问题和卫生服务需要更新健康档案 重点人群健康信息每年至少更新4次 5分 5 3 实施居民健康档案信息化管理 安装并使用居民健康电子档案软件 有专门的微 机录入人员 实施居民健康档案信息化管理 5分 现场查看建立健康档案 与居民人口数比 对 建档率达80 以上得20分 70 80 得18分 60 70 得15分 50 60得10分 30 50得5分 不足 30 不得分 有专门健康档案管理员得2 分 进行重点人群管理 健康信息每更新 一次得2分 居民健康电子档案建档率 建档人数 辖区内常住居民数 100 要 达到50 每降低10 扣2分 40 以下不 得分 有专门的微机录入人员得 2分 28 第 7 页 共 23 页 姜格庄中心卫生院综合考核评审标准 1000分 项目考核内容分值考核标准扣分方法得分 七 公共 卫生 管理 300 分 6 慢性病管 理 25 6 1建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度 对辖区内35岁及以上常住居民 首诊测 血压达到95 以上 5分 6 2对所辖高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病患者进行筛 查 管理率分别达到85 85 35 35 以上 6分 6 3实行高血压 糖尿 病 脑卒中 冠心病患者随访管理 对确诊的患者 每年提供至少4次随访 每次随 访包括进行健康评估 病情监测 行为干预 用药指导 健康教育 效果评价等 每 次提供服务后及时将相关信息记入健康档案 6分 6 4对所辖高血压 糖尿病 脑 卒中 冠心病患者进行健康检查 每年至少进行1次健康检查 可与随访相结合 内 容包括血压 体重 血糖 一般体格检查和视力 听力 活动能力的一般检查 4分 6 5慢病 死因 肿瘤 脑卒中 监测 建立死因 肿瘤 脑卒中登记报告制度 开展死因登记培训 死因报告登记率达85 以上 4分 查阅相关资料和现场抽查 1 未建立35 岁以上人群门诊首诊测血压制度不得分 抽查35岁以上就诊人员门诊日志100份 未达到95 不得分 2 分别抽查20名60 岁以上高血压 糖尿病和10名脑卒中 冠心病患者健康档案计算规范管理率 体 检率 本项考核每小项为1 5分 3 开展 死因 肿瘤 脑卒中登记报告工作得2分 死因报告登记率达85 以上得2分 网 报一审通过率80 以上得1分 21 7 老年人保 健 25 7 1对辖区内65岁及以上老年人实行健康管理 建立专门健康档案 建档率达到90 以上 5分 7 2开展老年保健咨询与健康指导 对患有慢性病的65岁及以上老年人 每年提供2次家庭访视与巡诊 指导家庭护理 5分 7 3每年为65岁及以上老年人 进行一次健康查体 为伴有高危因素及患病老年人提供跟踪服务及健康干预 5分 7 4每年为65岁及以上老年人进行一次健康指导 包括自我保健及伤害预防 自救 等 5分 7 5辖区70岁以上老年人配备责任医生与护士 每年提供4次家庭访视或 巡诊 5分 查阅相关资料和现场抽查 1 辖区内60 岁及以上老年人健康档案建档率达到90 以 合格率达到100 得5分 每降低一 个百分点扣0 5分 扣完为止 2 开展老 年保健咨询与健康指导 对患有慢性病的 65岁及以上老年人每年提供2次家庭访视 与巡诊 指导家庭护理得5分 否则不得 分 3 每年为65岁及以上老年人进行一 次健康查体 查体率达到80 以上 并为 伴有高危因素及患病老年人提供跟踪服务 及健康干预得5分 每降低一个百分点扣 0 5分 扣完为止 4 每年为65岁及以上 老年人进行一次健康指导 健康指导率达 到80 以上得5分 每降低一个百分点扣 0 5分 扣完为止 5 辖区70岁以上老年 人配备责任医生与护士 每年提供4次家 庭访视或巡诊得5分 达不到不得分 22 第 8 页 共 23 页 姜格庄中心卫生院综合考核评审标准 1000分 项目考核内容分值考核标准扣分方法得分 七 公共 卫生 管理 300 分 8 健康教育30 8 1有专 兼 职健康教育人员 每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时 3分 8 2制定工作规划和年度计划 具可操作性和可实施性 计划应包括六个方 面的具体内容 健康教育的内容 形式与时间 实施和质量控制方法 组织实施流程 人员安排 设备和材料准备 效果评价等 3分 8 3资料档案管理 要有完整的 健康教育活动记录 应及时收集 整理 妥善保管健康教育素材 记录 总结 评价 等资料 包括文字 图片 影音文件等 3分 8 4免费发放印刷资料 包括健康教 育折页 健康教育处方和健康手册等 每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料 4分 8 5播放音像资料 包括录像带 VCD DVD等视听传播资料 正常应诊时 间在门诊候诊区或观察室内循环播放 2分 8 6设置健康教育宣传栏 乡镇卫生院 宣传栏不少于2个 每个宣传栏的面积不少于2平方米 宣传栏位置醒目 标有机构名 称 并及时更新内容 每年不少于12次 4分 8 7开展公众健康咨询活动 利用各 种卫生宣传日 健康主题日 节假日 开展多种形式特定主题的健康教育宣传活动和 公众健康咨询活动 发放宣传资料 每年开展活动不少于6次 4分 8 8以普及居 民健康素养基本知识技能和预防传染病 慢性病 多发病为重点内容 以高血压 糖 尿病 结核病等慢性病 精神分裂症患者及家属 孕产妇 0 36个月儿童家长等为主 要对象 定期举办健康讲座 乡镇卫生院每月不少于1次 3分 8 9健康教育网络 覆盖率达到80 4分 查阅相关资料和现场抽查 1 无专 兼 职健康教育人员扣3分 2 无年度健 康教育规划扣3分 有但不规范扣1分 3 检查2008年 2010年三年的健康教育工作 档案 每缺一年扣2分 扣完为止 4 以 现有发放的健康教育资料为准 每减少一 种扣0 5分 扣完为止 5 具备开展健康 教育的场地 设施 设备并完好 有相应 传播资料可正常使用得2分 6 有不少于 2个宣传栏得2分 少一个扣1分 宣传栏 按照要求更新得2分 不按要求少一次扣 0 5分 扣完2分为止 7 以健康活动档 案或活动现场照片为准 每减少一次活动 扣0 5分 扣完为止 8 以讲座的讲稿 照片 健康活动档案为准 每月开展一次 得3分 少一次扣一分 未开展不得分 9 每年抽查50名居民 计算居民健康知识 知晓率 达到80 以上得4分 每降低一 个百分点扣0 5分 扣完为止 20 9 重性精神 疾病患者管理 15 9 1对辖区内明确诊断的重性精神病患者进行登记管理 管理率达到50 以上 10分 9 2在专业机构指导下 对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导 5分 查阅相关资料 一项不合要求扣相应分值 15 七 公共 卫生 管理 300 分 10 孕产妇系 统管理 40 10 1设立妇女保健科 配备专职妇女保健人员 5分 10 2为辖区内孕产妇免费建 立孕产妇保健手册 掌握孕产妇数量及分布 孕产妇保健管理率达到90 以上 5分 10 3对孕产妇死亡进行监测 5分 10 4对每个孕产妇至少进行5次孕期指导 包括体格检查和产科检查 体重 血压 宫高 胎心 胎位等 孕期心理 孕期营 养等指导 5分 10 5做好高危孕妇管理 及时转诊 5分 10 6对辖区内产妇 进行至少2次产后访视和1次产后健康检查 了解产后恢复情况并对产后常见问题进行 指导 开展计划生育技术 卫生保健和母乳喂养方面的指导和咨询 5分 10 7落 实农村妇女增补叶酸工作 掌握辖区目标人群数量 做好登记 按程序发放并提供咨 询指导和随访 每年发放率和随访率 90 信息上报准确及时 5分 10 8落实 农村孕产妇住院分娩补助项目 为辖区目标人群提供政策咨询 宣传告知服务流程 进行项目追踪问效 审核 监督 公示受益名单 5分 查阅妇幼卫生报表及孕产妇管理表 卡和 随机抽查 一项未做到或出现一例投诉均 扣5分 公共卫生项目完成率100 每降 低一个百分点扣1分 此项分值扣完为止 38 第 9 页 共 23 页 姜格庄中心卫生院综合考核评审标准 1000分 项目考核内容分值考核标准扣分方法得分 11 0 6岁儿 童系统管理 30 11 1设立儿童保健科 配备专职儿童保健人员 5分 11 2为辖区内0 6岁儿童建 立儿童保健手册 掌握辖区儿童数量及分布 保健管理率达到90 以上 5分 11 3为辖区内新生儿开展新生儿访视至少2次 包括新生儿健康检查 指导母乳喂养 新生儿护理等 5分 11 4设对辖区内0 6岁儿童进行系统管理 1岁以内婴儿每 年健康检查4次 第2年和第3年幼儿每年健康检查2次 4 6岁每年提供一次健康管理 服务 包括生长发育监测及评价 母乳喂养 辅食添加指导 心理行为发育咨询指导 出生缺陷的发现及转诊 婴幼儿常见疾病的防治 意外伤害预防 口腔保健 中医 保健 常见病防治等 10分 11 5对体弱儿 高危婴幼儿进行转诊及管理 5分 查阅相关资料和随机抽查 一项达不到扣 5分 28 八 中医 药工 作 30分 中医工作30 1 加强中医科和中药房建设 5分 2 规范中医处方 门诊病历 住院病历的书 写 建立中医针灸 理疗处方 10分 3 推广中医适宜技术 发展中医优势专科 专病 5分 4 指导村卫生室中医工作的开展 人员培训 10分 实地查看 查阅相关资料 达不到要求根 据分值扣分 30 九 新农 合工 作 40分 新农合管理40 1 成立新农合管理组织 建立健全各项规章制度 5分 2 严格执行新农合基本 用药目录 诊疗项目目录 落实公示制 8分 3 落实各项诊疗规范 保证服务质 量 严格控制费用 8分 4 杜绝乱开药 乱检查 乱收费 挂床住院等不良行为 8分 5 加强新农合报销的财务监管 有检查 通报记录 奖惩分明 6分 6 实行住院医药费用直报制 5分 查看相关资料 在卫生院 村卫生室和农 户现场查看 一项落实不到位扣10分 40 加分 项 争先树优情况单项工作市内示范交流奖励20分 获烟台市优或省优分别加30分 50分查阅相关资料 否决 项 医疗纠纷 事 故发生例数 采取扣分制 上诉至市局及以上 1例扣50分 经鉴定构成事故负主要责任的每例扣 100分 查阅相关资料 七 公共 卫生 管理 300 分 第 10 页 共 23 页 北头村卫生室考核评审标准 200分 项项目目评评价价标标准准分分值值评评分分方方法法得得分分 一 管理 体系 10 分 纳入乡村一体化管理体系 卫生院统一管理10查阅文件 未统一管理不得分1010 二 业务 用房 20 分 2 1卫生室房屋建筑面积不低于80平方米 至少设诊断室 治疗室 观 察室 药房 四室分开 布局合理 符合通水 通电 通路 通电话 通网络等条件 5 现场查看房屋面积达到标准得6分 不达标扣6分 四室分 开 五通达不到要求 每项分别扣2分 5 2 2环境整洁 舒适 安全 符合保护患者隐私及消毒隔离等卫生学要 求 5发现一处不符合要求的扣2分 本项指标分值扣完为止5 2 3有房屋使用权证明或租赁协议5没有的不得分5 2 4房屋质量 坚固耐久 防火 防盗 内外墙壁粉刷 地面铺地瓷 吊顶和铝合金门窗 无安全隐患 5 实地查看 一项不达标扣1分 铝合金门窗和地面铺瓷砖 的每项加2分 存在安全隐患不得分 5 三 内部 设置与管 理 25分 3 1按要求配备乡村医生 一般每室至少配备2名或2名以上乡医并且具 备执业资质 挂牌上岗 衣帽整洁 5 按人员配备标准 每少1人或不具备上岗资质扣3分 衣帽 不整或无胸牌每人次扣2分 5 3 2按照 山东省村卫生室基本设备配置标准 要求配备设备 中西药 品配备 200种 4 现场查看 每缺一项 扣1分 药品配备每少一种扣1分 本项指标分值扣完为止 4 3 3卫生室门牌标识统一规范 科室标牌悬挂整齐 规章制度上墙 设 立监督台 药品价格公示牌 服务人口资料 特殊人群一览表上墙 4 每缺一项扣2分 每项不完整或不规范扣1分 本项指标分 值扣完为止 3 3 4建立医疗用品与药品进销台帐 做到日清月结 4未建立扣4分 不完整每项扣2分4 3 5建立固定资产登记 加强管理 每年至少进行2次清产核资4 未建立固定资产登记的 扣4分 登记不全的扣2分 未定 期清产核资的扣2分 4 3 6乡医系统化培训 业务知识 传染病 院感知识 到位 并有记录4 查看卫生院及卫生室培训计划 签到表等资料 培训项目 不全扣3分 记录不完整酌情扣分 4 四 服务 功能 20 分 1 积极开展卫生法律法规宣传 普及卫生保健知识 2 加强传染病 管理 做好计划免疫 疫情报告和疫点处理 3 做好常见病 多发病 的诊断 治疗和急症初步抢救及转诊工作 4 开展计划生育和优生优 育知识的宣传 技术指导 5 做好新农合宣传发动和门诊报销工作 6 开展妇幼保健 老年人保健及健康教育和慢性病防治工作 7 开 展义诊 巡诊 送医送药到户等服务 20 现场查看并查阅相关资料 每缺一项功能扣5分 每项落 实不到位扣3分 14 第 11 页 共 23 页 北头村卫生室考核评审标准 200分 项项目目评评价价标标准准分分值值评评分分方方法法得得分分 五 医疗 质量与安 全 40分 5 1建立健全规章制度并落实到位 包括首诊负责制 值班制度 查对 制度 交接班制度 转诊制度 病历书写制度 消毒隔离制度 传染病 登记报告制度 差错事故登记报告制度等 5 现场查看 提问 缺一项规章制度扣2分 一项落实不到 位扣1分 本项指标分值扣完为止 4 5 2建立各种表 簿 册 卡填写完整 规范 包括门诊日志 出诊 转诊 留观 紫外线 消毒液等登记 5 查阅各种登记 缺一项扣2分 一项不完整 不规范扣1分 本项指标分值扣完为止 4 5 3诊疗规范 诊断和治疗相符 无用药禁忌 急 危 重症病人立即 转诊 一般留观病人 3天 4 查阅留观病历10份 处方20张及各登记 一项不符合要求 扣2分 4 5 4处方合格率 处方字迹清楚 项目填写完整 签名清晰可辨 使用 药品通用名 规格 剂量 用法 用量正确 药品与卫生材料分开 须 作皮试的药物注明皮试结果 4 随机抽查20张处方 处方合格率达到90 得4分 每降低 10 扣3分 本项分值扣完为止 4 5 5规范 合理用药 掌握应用抗菌素的适应症和联用指征 不滥用抗 菌素 激素 门诊抗生素2联及以上联用处方百分比不超过20 建立 过敏药物记录本 尤其药物皮试记录 药房达到规范化要求 5 随机抽查20张处方 处方合格率达到90 得5分 每降低 10 扣3分 本项分值扣完为止 5 5 6门诊 留观病历合格率 1 一般项目填写完整 2 留观病历病情 记录及时 内容详细能够体现病情变化 体温单记录正确 医嘱单符合 处方规范要求 4 随机抽查10份病历 合格率达到90 得4分 每降低10 扣2分 本项分值扣完为止 2 5 7药品管理 1 药房环境整洁 药品分类摆放整齐 2 药房各项规 章制度健全 如有药品效期警示牌 查对制度等 3 认真落实 处方 管理办法 和 处方点评制度 处方管理规范 调配 发药有签字 4 认真执行药品收费标准 5 实地查看 一项不符合要求扣2分 发现过期或假冒伪劣 药品此项不得分 3 5 8观察室至少设置床位2 4张 每床物品配备齐全 被服整洁 有床 头柜 床头牌 床号 环境舒适 管理规范 4现场查看 一项不符合要求扣 2分 扣完为止2 5 9急诊服务 1 开展24小时应诊 2 配备急救物品 处于备用状态 乡医掌握使用方法和适应症 3 急救药品定位放置 帐物相符 4实地查看并随机提问 一项不符合要求扣 2分 扣完为止4 六 消毒 隔离与医 疗废弃物 处理 15 分 1 治疗室清洁区 污染区分开 2 消毒液容器有标签 消毒日期和 更换日期 3 医疗废物和生活垃圾严格区分 分类收集 一次性医疗 用品用后毁形 浸泡消毒进行无害化处理 4 紫外线灯安装符合要求 每日消毒1h有记录 每周无水酒精擦拭有记录 每半年监测强度一 次有记录 5 体温表 止血带 网套 治疗室抹布 压舌板 血压计 袖带消毒符合要求 15 现场查看 查阅相关记录 提问乡医有关消毒隔离知识 一项不符合要求扣3分 扣完为止 15 第 12 页 共 23 页 北头村卫生室考核评审标准 200分 项项目目评评价价标标准准分分值值评评分分方方法法得得分分 七 公共 卫生服务 50分 7 1 积极开展卫生法律法规宣传 普及卫生保健知识 设立宣传栏 健康处方 宣传刊版 电视 广播等 每月更新内容 并有记录 6实地查看及查阅相关资料 一项不符合要求扣1分 4 7 2 居民健康档案建档率 80 专柜存放 规范管理 6实地查看 一项不符合要求扣2分 6 7 3 传染病防治 1 加强疫情报告 法定报告传染病无漏报 2 协 助开展流行病学调查 标本采集 3 协助完成疫点消毒处置 密切接 触者排查等措施 4 负责本村传染病人居家隔离 访视 8 查看卫生室传染登记和疫情报告卡等相关资料一项不符合 要求扣2分 8 7 4 免疫规划 1 负责本村常住儿童和流动儿童的登记管理 2 预防 接种通知单发放 3 协助完成国家免疫规划疫苗接种工作 4 配合 儿童免疫接种率调查和免疫水平监测 8 8 7 5 开展老年人保健 慢性病人筛查 重性精神疾病和家庭访视 包 括高血压 糖尿病 重性精神疾病等慢性病的筛查 管理 访视 每年 至少查体1次 访视至少4次 8查阅相关资料及原始记录 一项不符合要求扣2分 6 7 6 开展孕产妇保健管理 掌握辖区内孕产妇情况 开展计划生育技 术 卫生保健和母乳喂养方面的指导和咨询 7查阅相关资料及实地走访 一项不符合要求扣3分 7 7 7 开展儿童保健工作 做好辖区活产儿 婴儿 6岁以下儿童登记 掌握辖区儿童数量及分布 开展0 6岁儿童保健咨询与健康指导 7查阅相关资料及实地走访 一项不符合要求扣4分 7 八 中医 药工作 10分 1 有一名中医或一名能中会西的乡医 2 配备中草药或中成药不小 于60种 3 积极推广中医适宜技术 4 配备针灸等理疗设备 并积 极开展工作 10实地查看及查阅相关资料 一项不符合要求扣3分4 九 群众 满意度 10分 就医环境 服务态度 对患者关心 解决问题的能力 群众满意率 不 少于10名 80 以上 10 用格式问卷 随机电话或走访调查辖区居民不少于10人 计分方法为指标值 10 10 加分项房屋面积每增加10平方米加5分 每增加一室加5分最多加到50分10 否决项年内无投诉 重大医疗纠纷到卫生院或卫生局查阅有关材料 发现1例投诉扣50分 松岚后村卫生室考核评审标准 200分 项项目目评评价价标标准准分分值值评评分分方方法法得得分分 一 管理 体系 10 分 纳入乡村一体化管理体系 卫生院统一管理10查阅文件 未统一管理不得分1010 第 13 页 共 23 页 北头村卫生室考核评审标准 200分 项项目目评评价价标标准准分分值值评评分分方方法法得得分分 二 业务 用房 20 分 2 1卫生室房屋建筑面积不低于80平方米 至少设诊断室 治疗室 观 察室 药房 四室分开 布局合理 符合通水 通电 通路 通电话 通网络等条件 5 现场查看房屋面积达到标准得6分 不达标扣6分 四室分 开 五通达不到要求 每项分别扣2分 5 2 2环境整洁 舒适 安全 符合保护患者隐私及消毒隔离等卫生学要 求 5发现一处不符合要求的扣2分 本项指标分值扣完为止5 2 3有房屋使用权证明或租赁协议5没有的不得分5 2 4房屋质量 坚固耐久 防火 防盗 内外墙壁粉刷 地面铺地瓷 吊顶和铝合金门窗 无安全隐患 5 实地查看 一项不达标扣1分 铝合金门窗和地面铺瓷砖 的每项加2分 存在安全隐患不得分 5 三 内部 设置与管 理 25分 3 1按要求配备乡村医生 一般每室至少配备2名或2名以上乡医并且具 备执业资质 挂牌上岗 衣帽整洁 5 按人员配备标准 每少1人或不具备上岗资质扣3分 衣帽 不整或无胸牌每人次扣2分 5 3 2按照 山东省村卫生室基本设备配置标准 要求配备设备 中西药 品配备 200种 4 现场查看 每缺一项 扣1分 药品配备每少一种扣1分 本项指标分值扣完为止 4 3 3卫生室门牌标识统一规范 科室标牌悬挂整齐 规章制度上墙 设 立监督台 药品价格公示牌 服务人口资料 特殊人群一览表上墙 4 每缺一项扣2分 每项不完整或不规范扣1分 本项指标分 值扣完为止 3 3 4建立医疗用品与药品进销台帐 做到日清月结 4未建立扣4分 不完整每项扣2分4 3 5建立固定资产登记 加强管理 每年至少进行2次清产核资4 未建立固定资产登记的 扣4分 登记不全的扣2分 未定 期清产核资的扣2分 4 3 6乡医系统化培训 业务知识 传染病 院感知识 到位 并有记录4 查看卫生院及卫生室培训计划 签到表等资料 培训项目 不全扣3分 记录不完整酌情扣分 4 四 服务 功能 20 分 1 积极开展卫生法律法规宣传 普及卫生保健知识 2 加强传染病 管理 做好计划免疫 疫情报告和疫点处理 3 做好常见病 多发病 的诊断 治疗和急症初步抢救及转诊工作 4 开展计划生育和优生优 育知识的宣传 技术指导 5 做好新农合宣传发动和门诊报销工作 6 开展妇幼保健 老年人保健及健康教育和慢性病防治工作 7 开 展义诊 巡诊 送医送药到户等服务 20 现场查看并查阅相关资料 每缺一项功能扣5分 每项落 实不到位扣3分 14 五 医疗 质量与安 全 40分 5 1建立健全规章制度并落实到位 包括首诊负责制 值班制度 查对 制度 交接班制度 转诊制度 病历书写制度 消毒隔离制度 传染病 登记报告制度 差错事故登记报告制度等 5 现场查看 提问 缺一项规章制度扣2分 一项落实不到 位扣1分 本项指标分值扣完为止 4 5 2建立各种表 簿 册 卡填写完整 规范 包括门诊日志 出诊 转诊 留观 紫外线 消毒液等登记 5 查阅各种登记 缺一项扣2分 一项不完整 不规范扣1分 本项指标分值扣完为止 4 第 14 页 共 23 页 北头村卫生室考核评审标准 200分 项项目目评评价价标标准准分分值值评评分分方方法法得得分分 5 3诊疗规范 诊断和治疗相符 无用药禁忌 急 危 重症病人立即 转诊 一般留观病人 3天 4 查阅留观病历10份 处方20张及各登记 一项不符合要求 扣2分 4 5 4处方合格率 处方字迹清楚 项目填写完整 签名清晰可辨 使用 药品通用名 规格 剂量 用法 用量正确 药品与卫生材料分开 须 作皮试的药物注明皮试结果 4 随机抽查20张处方 处方合格率达到90 得4分 每降低 10 扣3分 本项分值扣完为止 4 5 5规范 合理用药 掌握应用抗菌素的适应症和联用指征 不滥用抗 菌素 激素 门诊抗生素2联及以上联用处方百分比不超过20 建立 过敏药物记录本 尤其药物皮试记录 药房达到规范化要求 5 随机抽查20张处方 处方合格率达到90 得5分 每降低 10 扣3分 本项分值扣完为止 5 5 6门诊 留观病历合格率 1 一般项目填写完整 2 留观病历病情 记录及时 内容详细能够体现病情变化 体温单记录正确 医嘱单符合 处方规范要求 4 随机抽查10份病历 合格率达到90 得4分 每降低10 扣2分 本项分值扣完为止 2 5 7药品管理 1 药房环境整洁 药品分类摆放整齐 2 药房各项规 章制度健全 如有药品效期警示牌 查对制度等 3 认真落实 处方 管理办法 和 处方点评制度 处方管理规范 调配