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氧气疗法OxygenTherapy 向薇湖北民族学院附属民大医院呼吸内科2018年8月11日 氧气疗法的定义 氧气疗法 oxygentherapy 简称为氧疗 是各种原因引起的低氧血症患者常规和必不可少的治疗 有着纠正缺氧 缓解呼吸困难 保护重要脏器功能 促进疾病痊愈的重要作用 缺氧与低氧血症 缺氧 氧是生命活动所必须的物质 如果组织得不到足够的氧或不能充分利用氧 组织的代谢 功能 甚至形态结构都可能发常改变 这一过程称为缺氧 低氧血症 是指循环系统中的氧分压低于正常 定义为PaO2低于60mmHg PaO2是判断有无低氧血症的唯一指标 动静脉血氧含量 正常人动脉血氧分压80 100mmHg 动脉血氧饱和度98 100 静脉血氧分压为40mmHg 氧饱和度约70 组织供氧量涉及三个系统 心血管系统决定心排出量 CO 和血流的分布血液系统决定血红蛋白浓度 Hb 和血红蛋白与氧的亲和力呼吸系统决定动脉氧分压其中任何一个系统发生改变均可使组织供氧量下降即缺氧 5 仅采用氧疗不可能纠正所有的缺氧 因为氧疗只能影响PAO2 缺氧的类型 低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧 Hb 细胞 组织供氧量减少 组织利用氧障碍 低张性缺氧 动脉血氧分压低于正常 60岁以上的老年人 年龄每增加一岁动脉血氧分压生理性降低1mmHg 低张性缺氧病因 吸入氧分压过低高原 高空条件下 矿井 坑道内 外呼吸功能障碍临床最常见缺氧原因 通气 弥散或换气功能障碍均可引起 静脉血分流入动脉右向左分流的先心病 休克时肺内动静脉解剖分流开放 血液性缺氧 血红蛋白本身的原因所致的氧结合或释放量减少所致的组织缺氧 血红蛋白量减少 贫血性缺氧 一氧化碳中毒竞争结合Hb 是2 3 DPG减少使氧离曲线左移高铁血红蛋白血症失去携氧能力 使氧离曲线左移 见于亚硝酸盐中毒 肠原性青紫病 血红蛋白与氧的亲和力增加碱中毒 体温过低 大量库血输血及多种血红蛋白病 低血流性缺氧 因为周围组织血流灌流量下降而导致供氧量下降的缺氧 有效循环血量下降 氧供应量减少 各种原因所致的休克 心衰 组织中毒性缺氧 由于细胞对氧气的利用障碍所引起的组织中毒性缺氧 临床上相对少见 氰化物中毒中毒性休克 某些内毒素 某些维生素严重缺乏 硫胺素 尼克酰胺 核黄素等 放射线 毒素 空气 氧 氧在体内的交换与转运 外呼吸通气 弥散 换气氧在血液中的转运物理溶解 化学结合氧在周围组织的弥散氧在组织中的利用 13 低氧血症的程度程度发绀PaO2 mmHg SaO2 轻度无 50 80中度有30 5060 80重度显著 30 60 氧疗的目的 重建正常氧分压差纠正低氧血症或可疑的组织缺氧降低呼吸功缓解慢性缺氧的临床症状预防或减轻心肺负荷 氧疗的适应症 ACCP美国胸科医师学会 NHLBI推荐意见心跳呼吸骤停低氧血症 PaO224bpm 吸入空气时 PaO2 60mmHg或SaO2 90 PaO2或SaO2低于预期水平创伤或其他急性病 CO中毒 严重贫血应用抑制呼吸的药物 如阿片 需要氧疗的其他情况 急性心肌梗塞心源性肺水肿肺心病围手术期肺间质纤维化 梗阻性气道疾病急性加重哮喘COPD支气管扩张囊性纤维化ARDS 1 给氧的方法分类 非控制性氧疗 2 给氧的方法分类 3 氧疗方式的分类 高流量系统 1 能提供一个精确的吸入氧浓度2 能提供病人所需的全部吸入气体 低流量系统1 提供一个可变的 并受病人呼吸方式影响的吸入氧浓度2 吸入氧浓度与贮备容量有关3 此装置只提供病人吸入气体的一部分 4 氧疗装置的分类 低流量装置 高流量装置 低流量吸氧装置适应症 最大流量仅为15L min吸氧浓度不固定 FiO2可变适用范围病情稳定 呼吸形态正常分钟通气量 10lpm呼吸频率 20 25bpm潮气量 700 800ml 低流量系统吸氧装置 鼻导管简易面罩部分重吸式面罩无重吸式面罩 氧袋 鼻导管 吸入氧浓度不确定24 32 高流量可能引起患者不适导致鼻腔粘膜干燥氧流量 5lpm时 FiO2不再增加鼻导管吸氧 1 5L 分 鼻导管 优点使用方便耐受良好活动自如 方便吃饭及交谈 缺点分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度 0 40 不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起头痛或粘膜干燥容易移位 简易面罩 FiO2 35 50 Flow 5 12L min 简易面罩 优点吸入氧浓度略高于鼻导管 0 60差别不显著 缺点分钟通气量大的患者很难达到高FiO2保持密闭是提高FiO2的前提影响饮食及交谈可能导致皮肤刺激不适于长期使用不准确 注意事项 氧流量至少5lpm冲走呼出气中的CO2防止重复吸入CO2不应使用湿化瓶将面罩覆盖口 鼻及下巴 并将可弯曲金属条固定在鼻梁调整头上的弹力带 以利固定并保证患者舒适 部分重吸面罩 储氧 面罩 储氧气囊储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣储氧气囊内充满氧气 提高FiO2呼出气与气囊中氧气混合呼气流量大于氧流量时 部分重吸面罩 储氧 优点更好控制FiO2非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2短期应用有效不会导致粘膜干燥 缺点需要密闭可能导致不适可能刺激皮肤影响进食及交谈无法进行雾化治疗不应长期使用 无重吸式面罩 普通面罩 储氧气囊储氧气囊与面罩之间有单向活瓣面罩上也有单向活瓣 储氧气囊面罩 注意事项 任何时候储气囊必须保持充满状态如果吸气时储气囊塌陷超过一半 增加吸入氧流量 直至观察到吸气时有少量放气防止气囊打折随时保持气囊自由膨胀确保气囊与面部贴合良好 单向活瓣工作正常不应使用湿化瓶 低流量系统FiO2范围 AARCClinicalPracticeGuidelines 高流量吸氧装置 提供氧流量大于患者分钟通气量的三倍 40lpm保证患者所吸入的氧气不被空气稀释FiO2维持恒定 高流量吸氧装置 经鼻高流量氧疗 HFNC 麻醉气囊文丘里面罩空氧混合装置 呼吸机 氧头罩氧帐需要固定FiO2 如肺气肿需要高浓度FiO2 如ARDS 经鼻高流量氧疗 HFNC 高流量氧疗方式装置输出流量大于吸气流量吸入氧浓度恒定几乎不受呼吸方式影响 气体流量 10 60L min FiO20 21 1 0 麻醉气囊 面罩下方装有一个大的气囊以储存氧气吸气时 由气囊提供氧气 不与空气混合FiO2固定 Venturi面罩 利用机械Venturi原理增加面罩的氧气流量限制进入面罩的空气流量不同种类的venturi面罩FiO224 28 4lpm FiO235 40 8lpm Venturi面罩 优点提供恒定的FiO2适用于COPD患者确保氧流量与Venturi装置标记一致 才能保证FiO2准确不应使用湿化瓶 缺点不能提供高的FiO2 Venturi面罩 机械通气 氧疗初始设置 不同吸氧装置的用途 不同吸氧装置的用途 氧疗的并发症 氧中毒吸入性肺不张 去氮性肺不张 晶状体后纤维组织形成粘膜纤毛活动减弱呼吸抑制 45 氧中毒的机制 目前一般认为氧中毒主要以氧自由基学说来解释 即吸入高浓度氧后 由于PAO2和PaO2过高 氧自由基生成速度加快 其量超过了组织抗氧化系统的清除能力 从而损伤组织细胞而发生病理改变 其损害程度与吸入氧浓度和持续时间有关 氧中毒的临床表现 46 PO2过高可损害人体任何组织 肺接触氧分压最高 损伤最显著 吸纯氧12h 24h后 有胸骨后不适 鼻塞 咽喉痛及肺活量下降 少数患者在10h 100h后有严重顽固性咳嗽 胸痛 呼吸窘迫 感觉异常 头痛 恶心呕吐和食欲不振 重者肺部X线胸片可见浸润阴影 氧中毒对脏器功能损伤 47 吸入高浓度氧时 肺泡氮气易被洗出 产生肺不张PO2过高还促进交感 肾上腺分泌功能亢进 削弱肺对循环的血管活性物质的灭活 可加重肺的损害氧中毒对中枢神经系统的影响是以痉挛和昏迷为特征的损害 高浓度的氧还可抑制骨髓 降低心肌收缩力 氧中毒的防治 48 首要治疗是维持适当的PaO2 同时将吸入氧氧分压 PiO2 降至能保证氧合的最低水平 减少氧自由基的产生在1个大气压下 FiO260 的FiO2肯定有氧毒性 氧疗时间不能超过48h 当FiO2为100 氧疗时间不能超过24h