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深圳国丹妇儿科医院临床输血知识培训2015 10 22 检验科冯振通 血型小常识 ABO血型在1902年由卡尔 兰德斯坦纳发现 他将采集的三十个同事样本做交叉实验 发现有的样本成功混合 有的却发生凝结 于是领悟出人类具有ABO不同的血型物质 RBC表面抗原可以分为23个血型系统 245个抗原 PLT有24个抗原 人类白细胞抗原 HLA 表型特异性100多种 等位基因序列1972个 不规则抗体 除ABO以外的抗体成为不规则抗体 如Rh MN P Kidd Duffy等血型系统 Rh恒河猴 RhesusMacacus 外文名称的头两个字母 由兰德斯坦纳等科学家在1940年发现 交叉配血 概念 交叉配血试验包括主试验和副试验两种 前者用受血者血清与供血者红细胞悬液作试验以发现受血者血清中是否含有与供血者红细胞反应的抗体 又称直接配合或主侧配合 后者则用供血者血清与受血者红细胞作试验以发现供血者血清中是否有不合抗体 又称间接配合 主要内容 一全血输注二成分血的临床应用三临床用血要求四临床输血操作规范五临床输血急诊流程六输血中常见问题 一全血 1 全血的概念2 库存全血3 新鲜全血4 血液成分变化5 优点与适应症6 全血的缺点7 全血的输注剂量 一全血 1 概念200ml全血 1个单位 全血输注就是直接将全血制品输注给患者进行替代性治疗 全血是指血液的全部成分 由各种血细胞和血浆组成 将血液采入含有抗凝剂和保存液的容器中 不做任何加工 一全血 2 库存全血ACD 枸盐酸 枸盐酸钠 葡萄糖保存液全血 21天 CPD 枸盐酸 枸盐酸钠 磷酸二氢钠 葡萄糖保存液全血为 28天 ADCA ACD 腺嘌呤 和CPDA CPD 腺嘌呤 全血为 35天 一全血 3 新鲜全血 在4 保存下 5天以内的ACD全血10天以内的CPD全血 均视为新鲜全血 一全血 4 血液成分变化 全血并不全 保存液是针对红细胞设计的 4 只能保存红细胞 对其他成分无保存作用 血小板离体后需要在22 2 振荡条件下保存 一天后丧失功能 白细胞中的粒细胞是短命细胞 离体后8小时功能丧失 很难保存 凝血因子 和 不稳定 需要在 18 以下保存 一全血 5 全血的优点与适应症优点 全血中含有红细胞 稳定的凝血因子和血浆蛋白等有效成分 适应症 适用于严重急性失血和换血治疗等 一全血 6 全血的缺点 易引起输血过敏反应 血浆 全血中的WBC PLT 血浆蛋白可以致敏患者机体 引起非溶血性发热性输血反应 对某些患者可引起循环过重而心力衰竭 过量输注可引起中毒反应 含高浓度的抗凝剂 酸 钾 氨等 全血内的各成分相对含量少 达不到预期的疗效 一全血 7 全血的输注剂量与方法 输注剂量 以Hb的增加来衡量 输血总量及间隔时间应根据患者病情而定 输注方法 全血输注原则是同型输注包括ABO血型 正反定型 Rh D 血型时间要求 血液从血库冰箱取出后 一单位血液控制在30 40分钟输完较适宜 二 成分输血的临床应用 概念成分血制品的分类1 红细胞2 白细胞3 血浆4 血小板5 冷沉淀 二 成分输血的临床应用 概念 成分输血 就是应用物理方法将血液中各种有效成分分离出来 分别制成高纯度的制品 临床根据患者病情的需要 选择足够剂量的高纯度血液成分进行输注 优点 提高输血疗效 减少输血反应 合理使用 经济节约 二 成分输血的临床应用 血液制品的分类 200mL全血 红细胞 一个单位 白细胞血小板 1个单位 血浆 100ml 冷沉淀 0 5个单位 机器单采浓缩白细胞机器单采浓缩血小板 二 成分输血的临床应用1 红细胞 红细胞悬液 目前最常用血液成分 由全血经离心去除血浆后 加入适量红细胞保存液 50ml 制成 红细胞保存 25天 200ml全血制成1个单位悬浮红细胞 二 成分输血的临床应用1 红细胞 RBC输注剂量 应根据临床具体病情决定 一般情况下 成人 1U可提升5g L 一般4 6U 儿童 红悬液 ml 欲增加Hb量 体重 kg 0 3新生儿 15ml kg早产儿 5 10ml kg 二 成分输血的临床应用1 红细胞 红细胞主要用于 增加运氧能力 用于各种急 慢性失血 小儿老人输血 高钾血症 肝肾心功能障碍者输血 二 成分输血的临床应用1 红细胞 红细胞制品悬浮红细胞浓缩红细胞 HCT 0 7 0 8 少白细胞的红细胞 去白膜法和过滤法制备 洗涤红细胞辐照红细胞冰冻红细胞年轻红细胞 很少用 二 成分输血的临床应用1 红细胞 少白细胞的红细胞用去白膜法制备只能去除70 左右的白细胞 用过滤器制备法能去除99 以上的白细胞 该制品主要用于 因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性发热反应的病人 器官移植 特别是造血干细胞移植病人 需要反复输血的病人应从第一次输血起就选用本制品 一般认为输2个单位该制品约可提升Hb10 L 二 成分输血的临床应用1 红细胞 洗涤红细胞将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤3 6次 最后加少量生理盐水即制成 该制 品通过洗涤已去除98 以上的血浆蛋白和80 以上的白细胞 该制品主要用于 输入全血或含有血浆成分的制品后发生过敏反应的病人 如荨麻疹 血管神经性水肿 过敏性休克等 肝 肾功能障碍及高钾血症需要输血病人 自身免疫性溶血性贫血及PNH病人 理论上输3个单位该制品可提升Hb10g L 洗涤损失了部分红细胞 二 成分输血的临床应用1 红细胞 冰冻红细胞用甘油做冷冻保护剂于低温保存 使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油 去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液 该制品主要用于 稀有血型病人输血 自身血长期保存 一般认为输2或3个单位该制品可提升Hb10g L 洗脱甘油时损失红细胞较多 二 成分输血的临床应用2 白细胞 浓缩白 粒 细胞手工法制备的浓缩白细胞所含粒细胞数量低 淋巴细胞数量较多 不宜应用 单采法获得的本制品含有粒细胞 1 0 109个 还含有数量不等的红细胞 淋巴细胞及血小板 适应证要从严掌握 应用时要同时具备以下3个或4个条件 中性粒细胞绝对值低于0 5 109 L 有明确且较严重的细菌感染 强有力的抗生素治疗48 72小时无效 骨髓功能估计在短期内能够恢复 目前有人甚至认为浓缩白细胞无临床治疗价值 二 成分输血的临床应用3 血浆 血浆 是血液中的液体成分 有蛋白质 脂类 无机盐及其他化合物组成 其主要功能是发挥营养 运输 维持渗透压 免疫 凝血和抗凝血 酸碱平衡等作用 血浆制品 新鲜冰冻血浆 FFP 普通冰冻血浆 FP 冷沉淀 衍生品 适应症 主要作用用于纠正凝血功能异常 PT APTT大于正常1 5倍以上 补充营养 用于扩容 同型免配 二 成分输血的临床应用3 血浆 新鲜冰冻血浆 FFP FFP含有正常血浆水平的稳定凝血因子 不稳定因子 V VIII 白蛋白和球蛋白等 该制品是取新鲜全血于6 8小时内离心将血浆分出 并迅速冰冻成块 这样一种制备方法几乎保存了血液中所有的凝血因子 多数血站将FFP制成200m1 100m1 50m1的不同规格 二 成分输血的临床应用3 血浆 FFP的用法通常FFP的首次剂量为10 15ml kg 维持剂量为5 10ml kg融化后在24h内用输血器输注 输注速度为5 10ml min剂量过大容易导致循环超负荷 二 成分输血的临床应用3 血浆 普通冰冻血浆 FFP放置一年后自动变为普通血浆 少V VIII因子临床应用 主要用于补充稳定的凝血因子缺乏 如 因子缺乏 手术 外伤 烧伤 肠梗阻等大出血或血浆大量丢失 二 成分输血的临床应用3 血浆 有人认为患者出血时丢失的是全血 包括红细胞 血浆 血小板等 如果只补充红细胞及晶体 胶体液 那么血浆蛋白 凝血因子及血小板就一定会稀释性减少 二 成分输血的临床应用3 血浆 实际上 若患者出血前的凝血因子含量正常 当凝血因子水平降至2 3时也不会增加出血的危险 故出血量不大 在输注红细胞时可不必搭配输注血浆或血小板对手术 肝移植及严重创伤等原因导致失血量过多而引发失血性休克时 须大量补液扩容可适量输注红细胞 也可考虑输注血小板及FFP 二 成分输血的临床应用4 血小板 血小板制品手工法制备的血小板单采法 用血细胞分离机 制备的血小板去除白细胞的血小板液态保存的血小板冰冻保存的血小板移除大部分血浆的血小板洗涤血小板辐照血小板 二 成分输血的临床应用4 血小板 机器单采的血小板 同型免配 采用血细胞分离机在全封闭的条件下直接把献血者全血中的血小板分离出来 我国规定每个治疗量含血小板 2 5 1011 相当2000ml全血血小板 150 250ml 袋 机采的血小板纯度高 混入的白细胞和红细胞极少 成人 个治疗量 儿童1 2 1 4个治疗量 机采血小板的优点毋庸置疑 它来自单个供者 质量有保证 止血效果好 二 成分输血的临床应用4 血小板 手工分离浓缩血小板手工法制备的血小板我国规定每单位 200ml全血制备 含血小板 2 0 1010个手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞需做交叉配合实验 要求ABO相合 一次足量输注 1个单位 10kg 二 成分输血的临床应用4 血小板 血小板输注的适应证 一 治疗性输注 血小板数低伴有出血 国外统计仅占血小板用量的30 主要用于 血小板生成减少 见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭血小板功能异常 如血小板无力症 罕见 阿斯匹林类药物所致 多见 血小板稀释性减少 见于大量输血的病人一般认为每 体表面积输入1 0 1011个血小板可提升血小板数5 10 109 L 二 成分输血的临床应用4 血小板 二 预防性输注 血小板数低不伴有出血 国外统计占血小板用量的70 主要用于 血小板 20 109 L伴有发热或感染要输血小板 5 109 L需紧急输注 易发生颅内出血 侵入性检查 如腰穿 肝 肾穿刺等 血小板要升至50 109 L 骨髓穿刺例外 特殊部位的手术 如脑 内眼等手术 血小板最好升至100 109 L 二 成分输血的临床应用5 冷沉淀 冷沉淀的概念 冷沉淀是新鲜冰冻血浆在低温解冻后 沉淀的白色絮状物 是新鲜冰冻血浆的部分凝血因子浓集制品 400ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为1个单位 200ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为0 5个单位 该制品主要含有5种成分 丰富的因子 丰富的纤维蛋白原 血管性血友病因子 因子 纤维结合蛋白 纤维粘连蛋白 二 成分输血的临床应用5 冷沉淀 冷沉淀的临床适应证治疗儿童和成人 轻型 甲型血友病补充纤维蛋白原 每单位冷沉淀含有纤维蛋白原200 300mg 治疗血管性血友病 我国少见 治疗因子 缺乏症 罕见 补充纤维结合蛋白 Fn 冷沉淀的常用剂量为1 1 5单位 10kg体重 指200mlFFP制备的冷沉淀为1个单位 三 临床用血要求 1 明确输血目的2 把握输血原则3 严格掌握输血指征3 了解血液成分预约制度4 严把剂量5 执行输血前五项检查6 规范管理输血资料 三 临床用血要求 提高血液的携氧能力 纠正止凝血功能异常 除了这2个目的以外的输血 即为不合理输血 1 明确输血的目的 三 临床用血要求 2 把握输血原则 安全 合理 规范 科学输血具有潜在风险 传播疾病 输血反应 代谢负担等 合理输血能够救命 不合理输血则可能夺去患者的生命因此 应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估 严格掌握输血适应证 不可轻率进行输血 三 临床用血要求 3 严格掌握输血指征 外科患者Hb 70g L Hct 30 内科患者Hb 60g L Hct 20 为国家规定的输红细胞适应症 失血量 600ml 尽量不输血 可备血 大于100g L者不考虑输血 根据Hb及患者病情决定是否输血 外科 三 临床用血要求 急性失血判定红细胞输血要求 外科 三 临床用血要求 血浆的作用是补充凝血因子 禁止用来扩容和营养 其适应症是PT 凝血酶原时间 或APTT 活化部分凝血酶原时间 正常1 5倍 或者是急性大量输血 血小板适应症为计数外科 50 109 内科 20 109且伴有出血倾向 冷沉淀用于甲型和血管性血友病 纤维蛋白原缺乏症 总之现代输血原则是 能不输者坚决不输 能少输者决不多输 能用成分血决不用全血 三 临床用血要求 4 严把剂量 成人红悬液一般一次4 6U 血浆一般400 600毫升 血小板是一个治疗量 冷沉淀是8 10单位 超出剂量浪费血液加重病人负担 剂量不足起则输血无意义同样是浪费 成人输注红悬液 2U现象存在 三 临床用血要求 5 了解 特殊 血液成分预约制度 申请使用血小板 洗涤红细胞 去白红细胞和白细胞等血液成分时 应严格区分备血和急诊输血的概念 预备输注上述血液成分时 应提前一天预约 急诊抢救患者时 不得拒用合格冰冻血制品 以经申请后 为经血库和血站同意 不得撤消申请 三 临床用血要求 6 严格执行输血前5项检查 输血有风险 为自我保护同时也为患者负责 必须在输血前做HBV HCV HIV TP ALT 7 规范管理输血资料 临床用血医学文书资料 输血申请单 治疗同意书 交叉配血报告单 输血不良反应反馈单由储血室保存 其余均随病历保存 要求详尽 完整 各种原始单据真实合理 输血申请要规范 血液制品名称准确 使用单位正确 申请数量科学合理 四 临床输血操作规范 1 对医护人员的要求 了解有关输血的法律法规 医疗机构临床用血管理办法 中华人民共和国卫生部令自2012年8月1日起施行 共6章41条 1999版废止 临床输血技术规范 卫生部办公厅印发2000年6月2日印发 2000年10月1日起实施 共7章38条 广东省医院输血技术规范 试行 1998年10月1日起实施 熟悉血型知识和输血适应症 禁忌症 掌握各种血液成分的输注方法 不良反应和抢救措施 四 临床输血操作规范 2 临床输血一般流程 患者出现输血适应症 Hb 100g L Hct 30 等 主治医师征得患者或其家属同意输血 签 输血治疗同意书 医师填写 临床输血申请单 输血前5项检查申请单 连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科 检验科受理输血申请单 接收标本 备血 并把输血前5项检查结果报告临床科室 输血前临床科室通知检验科配血 配血后再由护士持 取血单 到检验科取血 双方核对无误后签名 输血前 由2名以上医护人员核对配血报告单及血袋标签上各项内容 检查血袋血液质量 输血时 由2名以上医护人员带病历共同到患者床边核对患者信息 检查输血器同时再次核对血液后输血 输血完毕 主治医师填写 输血不良反应单 送检验科 同时送血袋到检验科至少保存一天 四 临床输血操作规范 3 输血申请与审核 执行临床用血分级审批制度 严控600毫升以下的输血 确因输血需要须经科主任签名后报储血室 申请量大于600ml 须主治以上医生签字 1000ml以上须付主任或主任签字 超过2000毫升 需经储血室人员会诊 科室主任签名后报医务科 急诊除外 审批 四 临床输血操作规范 4 发血 交叉配血完成后 由储血室电话通知临床医护人员到储血室取血 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名 性别 住院号 门诊号 病室 床号 血型 血液有效期及配血试验结果 以及保存血的外观等 准确无误时 双方共同 在配血报告单 发血报告单 血液制品出入库登记表 签字后方可发出与领走 四 临床输血操作规范 5 取血 病房取血前必须先测量病人体温 38 以上应暂缓输血 取血时必须带取血盒 防止取血过程中发生血袋破损现象 若取血后由于突发情况病人暂时不能输血 应在第一时间通知储血室值班医生 并在半小时内送回输血科保存 待情况稳定后再重新取血 6 鉴定合格的血液 看血袋的密封性 有无破损渗漏 看血液颜色 红悬液正常为暗红色 鲜亮者为溶血 冰冻血浆正常为淡黄色 看有无气泡 细菌污染者有气泡 看有无凝块 四 临床输血操作规范 7 输血前核对 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容 检查血袋有无破损渗漏 血液颜色是否正常 准确无误后带病历共同到患者床旁核对患者姓名 性别 年龄 住院号 病室 床号 血型等 确认与配血报告相符 再次核对血液后 用符合标准的输血器进行输血 8 输血器插进血袋时要平行插入 避免将血袋扎破 输注前尽量选择粗直 弹性好的血管 避开关节处的血管进行穿刺 保证输血管路的通畅 四 临床输血操作规范 9 输血时的加温 通常情况下是禁止的 但如果是低温环境下 大量快速输血 或者受血者体内有冷凝素 必须加温以防低温渗血 但要注意无论以何种方式加温都不要超过38 防止溶血 同时也要保护好血袋输血管插口不要受到污染 10 输血速度 一般情况下是5 10ml min 急性大量失血快速输注可达 50 100ml min 年老体弱 婴幼儿 心肺病患者宜慢 1 2ml min 输血时遵循先慢后快原则 前15分钟 30ml 要慢 约2ml 分钟 严密观察患者变化 无不良反应在调节速度 加快输血速度可用挤压血袋的方法进行 无论什么情况 2U的红悬液必须要2小时之内输完 室温高时要加快速度 以防血液变质或细菌污染 四 临床输血操作规范 11 同时输注多种血制品时 一般先输血小板 冷沉淀 其次是悬浮RBC 新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆 临床医生可根据患者情况作出调整 若是抗失血性休克治疗 在血浆与RBC间 应先输血浆 血浆扩容效果比RBC好 血小板 20 24 振荡保存 不可冷藏 每10分钟轻轻摇动血袋 出现云雾状为佳 同时血小板在传递及输注过程中要注意保温 以患者能耐受的最快速度输注 冷沉淀和新鲜冰冻血浆融化后必须马上输注 一般在30分钟内输注完毕 四 临床输血操作规范 12 输血时除生理盐水外 不可向血液中加入任何药物 药物会改变血的成分性质 更不可加抗过敏药物 会掩盖输血反应 13 输红悬液前要将血袋轻轻反复颠倒混匀 输注过程中也要定时摇动血袋 如果出现堵塞不畅 可用生理盐水加入血袋稀释混匀 如发生阻塞则要更换输血器 不可硬行挤压针头的凝块进入血管 四 临床输血操作规范 14 输血期间医护人员应严密观察受血者有无输血不良反应 如出现异常情况应及时处理 15 常见输血反应 急性溶血性输血反应 血型不合 死亡率高 非溶血性发热输血反应 致热源 免疫反应 过敏反应 过敏体质 洗涤RBC 细菌污染性输血反应 血液储存不当 输注放置过久 循环超负荷输血反应 速度过快 老弱 血容量正常的慢贫患者 四 临床输血操作规范 16 其他输血反应 迟发性溶血反应肺微血管栓塞输血相关性移植物抗宿主病输血后紫癜输血感染传染病 四 临床输血操作规范 17 输血反应一般处理流程 立即停止输血 用生理盐水维持静脉通路 报告医生 对症处理 抢救 通知检验科人员封存标本以分析原因 核对用血申请单 血袋标签及交叉配血记录 观察血袋中剩余血液的物