双水平正压通气与面罩大流量吸氧早期治疗老年急性心源性肺水肿对比研究..doc

【摘要】 目的 对比研究双水平正压通气(BiPAP)与面罩大流量吸氧(MASK)早期治疗老年急性心源性肺水肿(ACPE)的临床结果。方法 对68例接受BiPAP治疗与26例接受MASK治疗的老年ACPE患者进行回顾性对比研究，统计分析自入院时BiPAP/MASK治疗前和治疗2 h后呼吸频率（RR）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血气指标的变化及住院期治疗终点结果。结果 与MASK组比较，BiPAP组治疗2 h后，患者临床症状与体征的改善明显、迅速，其SaO2、PaO2显著升高，HR、RR及MAP显著下降(组间及组内治疗前后比较均P001)，住院期的气管插管率、肺部感染并发率及病死率均显著降低（P005或P001）。结论 BiPAP能更迅速、有效地缓解老年ACPE患者临床症状与体征，改善气体交换，降低心脏后负荷，减少住院期气管插管率、肺部感染并发率及病死率，可作为老年ACPE患者的首选治疗。 【关键词】 双水平正压通气；面罩吸氧；急性心源性肺水肿；老年双水平正压通气(BiPAP)是在持续气道正压通气(CPAP)基础上发展而来的一种新型无创通气技术，近年用于治疗急性心源性肺水肿(acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)日益增多15。国内以往的研究多集中在BiPAP治疗前后患者血气指标改善的自身比较1，2，但与常规的面罩大流量吸氧(MASK)治疗比较，特别是与之住院期治疗终点结果的比较，结果尚不清楚。1 对象与方法11 对象 1997年8月2005年12月入我科ICU病房，经病史、临床表现(端坐呼吸，双肺湿啰音等)及X线胸片等确诊为老年ACPE患者68例为BiPAP治疗组，男47例，女21例，年龄6588(7310)岁，其中高血压性心脏病36例，冠心病18例，扩张型心肌病6例，风湿性心瓣膜病8例。另选取1995年8月1998年8月入我科ICU病房，同样标准确诊为老年ACPE的26例面罩大流量吸氧患者作为回顾性MASK对照组，男18例，女8例，年龄6586(7211)岁，其中高血压性心脏病15例，冠心病6例，扩张型心肌病2例，风湿性心瓣膜病3例。两组病例均符合下列条件：接受抗心力衰竭药物治疗基本相同；意识清楚，无气道阻塞；呼吸困难，无创血氧饱和度90%；除外严重心源性休克、心跳呼吸骤停。治疗前病人的一般临床资料及所观察指标两组间比较，无显著统计学差异。12 方法 病人入科后，在ICU病房中心台监控无创血压、心电、呼吸与氧饱和度，及相同的抗心衰药物治疗基础上(硝普钠，鲁南欣康，速尿，氨茶碱，米力农，西地兰等)，BiPAP组立即应用美国伟康BiPAP S/TD30型或德国万胜ST33型呼吸机面罩辅助通气，呼吸机参数设定：吸气压918 cmH2O，呼气压24 cmH2O，氧流量58 L/min。MASK组立即给予面罩吸氧，氧流量58 L/min。观察指标：BiPAPMASK治疗2 h前后病人的呼吸频率(RR)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血气指标(动脉血酸碱度pH、氧饱和度SaO2、氧分压PaO2、二氧化碳分压PaCO2)及住院期治疗终点结果等。如经24 h治疗，呼吸困难等症状改善不明显，SaO290%，即行气管插管。13 统计学处理 计量、计数资料分别用xs与率表示。采用四川大学华西公共卫生学院PEMS31统计软件，对两组间的计量资料进行t检验，计数资料进行四格表的校正2检验，各组内治疗前后的参数比较则用自身配对t检验。2 结果21 BiPAPMASK治疗2 h后的各项观察指标两组间比较，均P001，显示BiPAP组较MASK组的SaO2 及PaO2显著升高，RR、HR及MAP显著降低(表1)。22 BiPAP组治疗前后的各项观察指标自身配对比较，均P001，而且临床肺部啰音、呼吸困难症状等的改善与消失均较MASK组明显或迅速(表1)。表1 BiPAP与MASK组治疗2 h前后血气参数、HR及RR等指标的比较（略）治疗后两组间比较：1)均P001；BiPAP组治疗前后比较：2)P00123 BiPAP组的总通气时间为630 (136)h，24 h通气有效(呼吸困难明显改善，SaO296%)后，改为间歇052 h通气。MASK组治疗有效后从持续高流量吸氧改为中至低流量吸氧。住院期气管插管率、肺部感染并发率及病死率，BiPAP组均显著低于MASK组(P005或P001)(表2)。表2 BiPAP组与MASK组住院期治疗临床终点结果比较（略）3 讨论 急性心源性肺水肿的主要病理机制是血管内液体渗入到肺间质和/或肺泡，从而严重影响气体交换及形成动、静脉血分流，导致PaO2显著下降，气道阻力、呼吸功及左心室后负荷增加，心排出量减少，并形成恶性循环。其治疗的根本措施在于迅速改善患者气体交换与心功能，BiPAP正是通过改善肺泡内压与胸腔负压的异常状态，而达到改善气体交换与左心功能、减轻肺水肿与肺损伤之目的6。BiPAP模式下，病人每次呼吸都能得到预先设置好的正压支持，潮气量由患者和呼吸机共同完成，RR与呼吸时间均由病人控制，特别是老年患者的心肺功能基础状态欠佳，故更易于配合与接受，依从性更好。 本组资料中，BiPAP组与MASK组的组间或组内自身配对比较，均显示BiPAP治疗后的临床症状如肺部啰音、呼吸困难等改善更为明显、迅速。RR、HR及MAP迅速下降，SaO2 及PaO2迅速上升，有助于气体交换与心功能的迅速改善。而面罩大流量吸氧治疗并不能改善肺泡内压与胸腔负压的异常，从而达不到真正改善气体交换与心功能之目的，结果与国内外报道相符15。 本研究还观察到BiPAP组的住院期气管插管率、肺部感染并发率及病死率均明显低于MASK组，与国外报道一致34，显示出BiPAP治疗的住院期临床终点结果明显优于面罩大流量吸氧治疗，从而达到了最终降低病死率之目的。本资料中的住院期气管插管率较国外Levitt3与Rusterholtz4等的报道低，与Mehta5等的结果相符，可能与气管插管指征掌握的严格程度等有关。BiPAP组较MASK组的肺部感染并发率及病死率低，可能与BiPAP治疗后，病人心肺功能的早期改善及MASK组气管插管率较高有关，因老年ACPE患者的心肺功能及排痰能力基础状态欠佳，气管插管有创治疗及心肺功能等的延迟改善均可能影响临床治疗终点结果。Mehta5等的研究还进一步指出无创通气治疗ACPE的效果与通气模式有关，BiPAP优于CPAP。因此，老年ACPE患者，在药物抗心衰治疗基础上，尽早辅以BiPAP治疗，可能是最终降低病死率的最有效措施之一。【参考文献】1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002年05期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学/;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;/book/main/index.php.2010年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天津中医学院;/qikan/class/?150.html.2004年 19