腹膜转移瘤的CT征象.pdf

腹部影像 临床研究 文章编号 1007 9424 2005 06 0620 04 腹膜转移瘤的CT征象 姚 晋 3 闵鹏秋 3 黄 娟 3 摘要 目的 以卵巢恶性肿瘤为例 探讨腹膜转移瘤的CT表现特征及卵巢恶性肿瘤腹膜转移的特点 方 法 回顾性分析33例手术切除并经病理证实为原发性卵巢恶性肿瘤 手术后复查有腹膜转移的CT表现特征 着 重观察和分析病变的部位 数量 密度和大小 结果 33例中发现腹膜转移病灶186个 复发病灶10个 最常见 的转移部位是右肝上间隙 右肝下间隙 小肠系膜 胃结肠韧带 大网膜等 转移病灶密度以实性为主 病灶直径在 0 5 13 cm之间 结论 腹膜种植转移是卵巢恶性肿瘤最常见的转移方式 常见于右上腹部 尤其是右膈下间隙 腹腔局限性积液也是常见的征象 卵巢恶性肿瘤的术后CT检查应包括由膈顶到盆底的全部区域 关键词 腹膜 肿瘤转移 卵巢肿瘤 体层摄影术 X线计算机 中图分类号 R735 5 R814 42 文献标识码 A CT Features of Peritoneal Metastasis YAO Jin MIN Peng2qiu HUA N G Juan Department ofRadiology West China Hospital Sichuan University Chengdu 610041 China Abstract Objective To study the CT features of peritoneal Metastasis in post2operative patients of ovarian carcinomas Methods CT appearance of peritoneal metastasis of ovarian carcinomas proved by surgery and patholo2 gy in 33 post2operative patients were reviewed The CT features of the foci were recorded and analyzed especially on the location quantity density and size Results In the peritoneal cavity 186 implant foci and 10 recurrent foci were found metastasis often occurred in the right upper abdomen especially the right subphrenic spaces The most frequent locations were the right suprahepatic and subhepatic spaces the small bowel mesentery the gastrocolic lig2 ament and the omentum The density of the foci was most of solid The size was ranged from 0 5 13 cm Conclu2 sion Peritoneal metastasis is the most frequent route of metastases for ovarian carcinomas It is frequently found in upper abdomen especially in the subphrenic spaces Localized ascites in the peritoneal cavity is another important sign suggesting peritoneal implants CT scan from the diaphragm to the pelvic floor will be helpful to diagnose peri2 toneal implants in cases of post2operative ovarian carcinomas Key words Peritoneum Neoplasm metastasis Ovarian neoplasm Tomography X2ray computed 腹膜腔是腹腔内多种恶性肿瘤常见的转移部 位 Buy等 1 报道 大约71 的卵巢癌患者在初诊 时就发现有腹膜转移癌 因此本研究以卵巢恶性肿 瘤为例 通过回顾性研究探讨腹膜转移瘤的CT表 现特征及卵巢恶性肿瘤腹膜转移的特点 1 对象与方法 1 1 研究对象 收集我院1996年6月至2004年6月手术切除 并经病理证实为原发性卵巢恶性肿瘤患者33例 经 CT复查均显示有腹膜转移或 和 局部复发 其中 上皮细胞源性肿瘤有30例 生殖细胞源性肿瘤有3 作者单位 3 四川大学华西医院放射科 成都610041 作者简介 姚 晋 1975年 女 重庆市长寿县人 医学硕士 讲师 从事腹部影像诊断工作 例 年龄4 71岁 平均51岁 行全腹CT扫描的 时间为术后3 60个月 平均23个月 1 2 检查方法 2003年2月前的病例采用Siemens Somatom Plus4A进行扫描 层厚10 mm 进床10 mm 螺距 为1 0 2003年2月以后的病例采用Siemens Sen2 sation 16扫描 准直器0 75 mm 层厚8 mm 螺距 自动匹配 扫描范围自膈顶至盆底 进行连续性螺旋 CT扫描 扫描前1 5 h常规给予口服造影剂1 000 ml并大量饮水以使膀胱充盈 33例均于扫描时静 脉团注造影剂70 80 ml 1 2 1 5 ml kg 注射 速度为2 0 2 5 ml s 1 3 图片分析 所有CT图像均由两名有经验的放射诊断医师 进行阅片 通过讨论达成共识 观察范围从膈顶至 盆底 重点观察并记录转移与复发病灶的部位 数 026 中国普外基础与临床杂志2005年11月第12卷第6期 Chin J Bases Clin General Surg Vol 12 No 6 Nov 2005 1994 2007 China Academic Journal Electronic Publishing House All rights reserved 量 密度及大小 病灶计数方法 对有融合的病灶 如果可以明 显分辨出融合边界 计为两个或多个病灶 否则计为 1个病灶 病灶的密度分三种 囊性 囊实性和实 性 2 结果 33例患者CT扫描发现病灶196个 其中腹膜 转移病灶186个 复发病灶10个 复发病例有8 例 其病灶分布情况见附表 由附表可见 卵巢恶 性肿瘤腹膜转移最常见的部位是右肝上间隙 见图 1 右肝下间隙 见图 2 小肠系膜 见图 3 胃结肠 韧带 见图 4 大网膜 见图 5 镰状韧带 见图 6 胃脾韧带 见图 1 脾表面 见图 2 等 图1 右肝上间隙种植病灶 黑箭 同时显示胃脾韧带种植病灶 白箭 图2 右肝下间隙 白箭 及脾表面 黑箭 多发囊性转移病灶 其病 理类型为卵巢浆液性囊腺癌 图3 小肠系膜上多发种植病灶 白箭 图4 胃结肠韧带种植病灶 白箭 图5 无性细胞癌复发病 例腹膜后腹主动脉旁淋巴结明显增大 白箭 伴有左侧肾周间隙淋巴结增大 黑箭 大网膜种植病灶呈淤泥样 短白箭 图6 镰状韧带 种植病灶 黑箭 Fig 1 The implant foci in the right suprahepatic space black arrows and the focus in the gastrosplenic ligament white arrow Fig 2 The multiple cystic implant foci in the right subhepatic space white arrows and the surface of the spleen black arrow with the pathologic type of serous cystadenocarcinoma Fig 3 The multiple implant foci in the small bowel mesentery white arrows Fig 4 The implant focus in the gastrocolic ligament white arrow Fig 5 This cases of dysgerminoma was with obvious lymphadenopathy in the paraaortic space white arrow and the left perirenal space black arrow The omentum metastasis short white arrow was muddy2like Fig 6 The implant focus in the falciform ligament black arrow 如果将腹腔由横结肠及其系膜分为上 下两部 分 上腹腔的腹膜转移病灶分布于 右肝上 下间 隙 胃结肠韧带 镰状韧带 胃脾韧带 脾表面 肝胃 韧带 肝十二指肠韧带 左肝上前间隙 横结肠系膜 网膜囊上 下隐窝及上腹腔壁腹膜的1个病灶 共计 121个病灶 占腹膜转移病灶总数的65 1 其中右 膈下间隙的转移病灶 包括右肝上 下间隙和镰状韧 带3个部位 共计61个 占上腹部转移病灶的 50 4 下腹腔的腹膜转移病灶分布于 小肠系 膜 大网膜 膀胱直肠隐窝 左 右结肠旁沟 直肠周 围隐窝 乙状结肠系膜 盆外侧隐窝及下腹腔壁腹膜 的1个病灶 共计65个病灶 占全部腹膜转移病灶 的34 9 其中小肠系膜的转移病灶最多 达41个 占腹膜转移病灶总数的22 0 占下腹腔转移病灶的 63 1 大网膜转移发生于10例患者共13个病灶 其中6例患者大网膜转移呈淤泥样网膜饼样改变 是 多数转移病灶融合形成 故计数为1个病灶 33例中术后有8例发现复发病灶 共计10个 病灶 其中7例为上皮细胞源性癌 1例为无性细 胞癌 8例复发病例的腹膜转移病灶数量从2 34 个不等 共计94个病灶 无复发病例的腹膜转移病 灶数量从1 11个不等 126 中国普外基础与临床杂志2005年11月第12卷第6期 Chin J Bases Clin General Surg Vol 12 No 6 Nov 2005 1994 2007 China Academic Journal Electronic Publishing House All rights reserved 附表 卵巢恶性肿瘤腹膜转移病灶及局部积液分布情况 Table The distribution of the peritoneal implant foci and ascites 部位 Location 病例数 Cases 病灶数 Foci of peritoneal implant 积液伴临近转移 或复发病例数 Cases of ascites with implant or recurrence around 积液不伴临近转 移或复发病例数 Cases of ascites without implant nor recurrence around 部位 Location 病例数 Cases 病灶数 Foci of peritoneal implant 积液伴临近转移 或复发病例数 Cases of ascites with implant or recurrence around 积液不伴临近转 移或复发病例数 Cases of ascites without implant nor recurrence around 右肝上间隙 Right suprahepatic space 133064 右肝下间隙 Right subhepatic space 132555 小肠系膜 Small bowel mesentery 114100 胃结肠韧带 G astrocolic ligament 101300 大网膜 Omentum 101300 镰状韧带 Falciform ligament 6600 胃脾韧带 G astrosplenic ligament 51200 脾表面 Surface of the spleen 51000 肝胃韧带 Hepatogastric ligament 5900 肝十二指肠韧带 Hepatoduodenal ligament 5500 左肝上前间隙 Left anterior suprahepatic space 4424 横结肠系膜 T ransverse mesocolon 3300 膀胱直肠窝 Douglas pouch 3333 网膜囊上隐窝 Superior omental recess 2201 壁腹膜 Parietal peritoneum 2200 右结肠旁沟 Right paracolic gutter 2227 直肠周围隐窝 Pererectal fossa 1202 左结肠旁沟 left paracolic gutter 1117 网膜囊下隐窝 Inferior omental recess 1104 盆外侧隐窝 Lateral pelvic fossa 1100 乙状结肠系膜 Sigmoid mesentery 1100 脾周间隙 Perisplenic space 0026 左结肠下间隙 Left infracolic space 0014 肝胃隐窝 Hepatogastric recess 0006 左肝上后间隙 Left posterior suprahepatic space 0006 右结肠下间隙 Right infracolic space 0005 胃脾隐窝 G astrosplenic recess 0003 脾肾隐窝 Splenorenal recess 0001 33例患者中 有14例发生腹腔积液 其分布见 附表 积液最常见的部位在右肝上 下间隙 各有 10例 其次是左 右结肠旁沟 脾周间隙 膀胱直肠 隐窝 左肝上前 后间隙 肝胃隐窝及左右结肠下间 隙 共计90个部位 其中积液不伴邻近腹膜转移占 多数 有68个部位 占总数的75 6 积液伴发临 近腹膜转移的仅有22个部位 占总数的24 4 腹膜转移病灶的密度以实性为主 共162个 87 1 囊实性病灶6个 3 2 囊性病灶18 个 9 7 转移病灶的大小不一 直径0 5 13 cm不等 3 讨论 腹膜腔种植转移是许多恶性疾病常见的转移途 径 尤其是卵巢恶性肿瘤 在首次行CT检查时已有 71 发生了腹膜转移 1 不同大小的种植灶可以发 生在从膈肌到盆腔的任何位置 2 CT可以用于腹腔 种植病灶的监测 据报道 常规CT诊断腹膜转移 瘤的敏感性为63 79 特异性为100 1 3 4 而螺旋CT诊断腹膜转移瘤敏感性为85 93 5 第二次探查手术是卵巢恶性肿瘤治疗后再分期 的主要方法 在第二次探查手术前行CT检查 其 敏感性和特异性分别为40 83 和83 99 6 8 卵巢恶性肿瘤行手术治疗的目的是尽量 切除复发和种植的肿瘤组织 但如果手术后肿瘤种 植残灶直径仍在2 cm以上 再手术就不能给患者带 来好处 9 所以在施行第二次探查手术前 应预先 行CT检查 因为CT可以发现不可切除的复发及 残留灶 能避免20 以上患者施行不必要的手 术 8 10 11 笔者以卵巢恶性肿瘤术后的CT表现为例 观 察腹膜种植转移病灶的分布情况 如果以横结肠及 其系膜为界将腹腔分为上 下两部分 上腹腔的腹膜 种植病灶占所有种植病灶的65 1 以中线将上腹 腔分为左 右两部分 右上腹腔病灶有91个 占上腹 腔病灶总数的75 2 而右膈下间隙的病灶有61 个 占右上腹腔转移病灶的67 0 表明腹膜转移 226 中国普外基础与临床杂志2005年11月第12卷第6期 Chin J Bases Clin General Surg Vol 12 No 6 Nov 2005 1994 2007 China Academic Journal Electronic Publishing House All rights reserved 病灶大多数位于上腹部 尤其是右上腹部 而右膈下 间隙更是密集 这些征象都与Buy等 12 关于未手 术的卵巢恶性肿瘤的研究结果一致 腹腔液体及肿 瘤细胞之所以可以从盆腔上行是由于腹腔内存在压 力梯度 一般情况下 膈下是负压区域 在吸气时由 于胸腔的外移大于膈肌的下移 膈下负压会进一步 下降 因此而形成的压力梯度使腹腔液经结肠旁沟 进入膈下间隙 因为右侧结肠旁沟较宽 较深 而左 侧结肠旁沟较窄较浅 其上方又有膈结肠韧带阻隔 所以腹腔液主要流入右结肠旁沟 最后到达右膈下 间隙 2 我们发现 右上腹病灶远多于左上腹病灶 而且右膈下间隙病灶更为密集是与腹腔压力梯度一 致的 这一发现也证明了全腹扫描的重要性 因为只 有真正的全腹扫描才能发现最易发生的膈下区域病 变 Walkey等 13 发现 腹腔局限性积液是腹膜种 植转移最常见的伴发征象 尤其是有明显分隔的积 液最有提示意义 其次为腹膜增厚强化 Coakley 等 5 也发现 积液的存在对腹膜种植转移的诊断有 重要意义 其阳性预测值为72 88 敏感性为 76 88 本组33例患者中 发生腹水14例 发 生率为42 4 低于Walkey报道的73 而大多 数 75 6 局限性的腹腔积液无邻近腹膜种植病 灶 根据Coakley等 5 的研究 当种植病灶直径 1 cm时 CT对其诊断的敏感性下降为25 50 我们认为 出现腹腔局限性积液而未发现腹膜种植 病灶 很可能是因为病灶小于1 cm 不易被CT探 测到 因此发现腹腔局限性积液时应高度怀疑邻近 种植病灶的存在 放射科医生应有意识地观察上述 特点 注意发现小病灶 这对降低假阴性率有帮助 我们研究发现 有盆腔复发病灶的病例 其种植 病灶数量远大于无盆腔复发病灶的病例 而腹腔种 植转移也常常在没有盆腔复发时就已发生 所以再 次证明卵巢恶性肿瘤术后复查病例应该行全腹扫描 的重要性 只注重盆腔扫描可能遗漏上腹腔的种植 病灶 腹膜种植转移是腹腔恶性肿瘤常见的转移方 式 其传播和分布与腹腔液循环有关 对于怀疑有 腹膜转移的病例 应重点关注右膈下间隙 小肠系膜 和大网膜等最常见部位 腹腔局限性积液常常在 CT无邻近腹膜种植转移发现时单独出现 由于CT 对小病灶敏感性较低 腹腔局限性积液很可能是腹膜 种植小病灶的间接征象 因为腹膜种植转移可以在 没有盆腔复发时发生 所以我们建议 卵巢恶性肿瘤 的术后CT检查应包括从膈顶到盆底的全部区域 参 考 文 献 1 Buy JN Moss AA gHOSSIAN MA et al Peritoneal implants from ovarian tumors CT findings J Radiology 1998 169 3 691 2 Pannu HK Bristow RE Montz FJ et al Multidetector CT of peritoneal carcinomatosis from ovarian cancer J Radiograph2 ics 2003 23 3 687 3 Halvorsen RA Jr Panushka C Oakley GJ et al Intraperito2 neal contrast material improves the CT detection of peritoneal metastases J AJR Am J Roentgenol 1991 157 1 37 4 Jacquet P Jelinek JS Steves MA et al Evaluation of compu2 ted tomography in patients with peritoneal carcinomatosis J Cancer 1993 72 5 1631 5 Coakley FV Choi PH Gougoutas CA et al Peritoneal metas2 tases detection with spiral CT in patients with ovarian cancer J Radiology 2002 223 2 495 6 Megibow AJ Bosniak MA Ho AG et al Accuracy of CT in detection of persistent or recurrent ovarian carcinoma correla2 tion with second2look laparotomy J Radiology 1988 166 2 341 7 Prayer L Kainz C Kramer J et al CT and MR accuracy in the detection of tumor recurrence in patients treated f