中风病-中经络(痰热腑实模板.doc

患者?，?性，?岁，因左侧肢体乏力?天由门诊拟中医：中风病-中经络；西医：脑梗塞恢复期于?年?月?日?时由轮椅推入院。 病例特点： 1、患者？，？性，？岁，因左侧肢体乏力？天入院。既往? 2、入院时症见：神清，精神可，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，左侧肢体乏力，偏身麻木，头痛目眩，痰多难咯，无恶心呕吐或四肢抽搐，胃纳一般，大便干结，小便黄，睡眠欠佳，无寒热汗出。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 3、查体：生命体征平稳，两侧额纹对称，闭目有力，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，？侧鼻唇沟变浅，口角向？歪斜，两耳听力正常，两软腭上抬有力，悬壅垂居中，吞咽稍发呛，咽反射减弱，转颈、耸肩有力，伸舌稍偏？，未见舌肌萎缩及舌肌震颤。左侧颜面部及上、下肢肢体浅、深感觉较对侧减弱，左侧肢体肌张力稍高，上肢近端肌力？级，远端肌力？级，下肢近端肌力？级，远端肌力？级，右侧肢体肌力、肌张力基本正常。左侧肢体肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜及膝腱反射、跟腱反射均活跃，右侧肢体腱反射正常，左侧霍夫曼征、巴彬斯基征及？征阳性，右侧肢体病理征未引出。Brunnstrom运动功能评定左上肢？级，左手？级，左下肢？级。ADL评分：40分。 4、实验室检查：待返。 初步诊断： 中医诊断：中风病中经络 痰热腑实 西医诊断：脑梗塞恢复期 四诊摘要： 患者？性，？岁，神清，精神可，左侧肢体乏力，胃纳一般，大便干结，小便黄，睡眠欠佳，无寒热汗出。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 辨病依据： 患者？性，？岁，以左侧肢体乏力为主诉，无神昏现象，四诊合参，属于中医中风病中经络的范畴。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大，大便干结，故证属“痰热腑实”。 辩证依据： 患者因嗜食肥甘厚腻致脾失健运，内生痰浊，痰浊郁则化火，烁津为痰，致痰火互结，化生痰热，痰热上犯清窍，故口舌歪斜、言语蹇涩；痰热阻滞中焦，气机升降失常，肢体失养，故见?侧肢体乏力，腑气不通，故大便干结；舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑，大便干结，故辨为痰热腑实之证。 本病病因为饮食不节，脾失健运；病机为痰热上犯清窍，气机升降失常；病位在脑，病性属本虚标实，以脾虚为本，痰火互结为实；因起病以口舌歪斜、言语蹇涩、偏身麻木为主症而无神昏，故病位浅，经治疗预后尚可，但有不同程度的后遗症。 中医鉴别诊断：中经络须与中脏腑鉴别，根据患者有无神志昏蒙可资鉴别。中风病须与痫证、厥证、口僻、痿病相鉴别： 痫证：以发作性神昏、肢体抽搐为主要表现，神昏时四肢抽搐、口吐涎沫、或发出异样叫声、醒后一如常人。中风病神昏者常伴有半身不遂，神志转清后多留有半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩等； 厥证：以突然神昏、面色苍白、四肢厥冷、移时苏醒为主要表现，醒后无半身不遂等症，与中风病之神昏而半身不遂不同。 口僻：口僻以口眼歪斜为主症，主要表现为病侧额纹消失、闭目不能、鼻唇沟变浅、口角下垂，患者发病前可有同侧耳后疼痛，但不伴胡半身不遂、偏身麻木等症。部分中风病患者也可出现口眼歪斜，但多伴有眩晕、偏身麻木或肢体力弱等症状。 痿病：痿病以肢体痿软无力、肌肉萎缩为主要特征，多发病缓慢，渐进加重；少数患者亦可急性起病，但多表现为双侧肢体无力，与中风病之半身不遂不同 西医诊断依据： 1、患者？，？性，？岁，因左侧肢体乏力？天入院。既往? 2、入院时症见：神清，精神可，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，左侧肢体乏力，偏身麻木，头痛目眩，痰多难咯，无恶心呕吐或四肢抽搐，胃纳一般，大便干结，小便黄，睡眠欠佳，无寒热汗出。 3、查体：生命体征平稳，两侧额纹对称，闭目有力，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，？侧鼻唇沟变浅，口角向？歪斜，两耳听力正常，两软腭上抬有力，悬壅垂居中，吞咽稍发呛，咽反射减弱，转颈、耸肩有力，伸舌稍偏？，未见舌肌萎缩及舌肌震颤。左侧颜面部及上、下肢肢体浅、深感觉较对侧减弱，左侧肢体肌张力稍高，上肢近端肌力？级，远端肌力？级，下肢近端肌力？级，远端肌力？级，右侧肢体肌力、肌张力基本正常。左侧肢体肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜及膝腱反射、跟腱反射均活跃，右侧肢体腱反射正常，左侧霍夫曼征、巴彬斯基征及？征阳性，右侧肢体病理征未引出。Brunnstrom运动功能评定左上肢？级，左手？级，左下肢？级。ADL评分：40分。 4、实验室检查：待返。 西医鉴别诊断：急性脑血管意外须与其它颅内占位病变相鉴别，患者急性起病，有中枢神经系统定位体征，结合病史，可初步鉴别；影像检查可进一步鉴别。 诊疗方案：（进入临床路径） 1、康复科二级护理； 2、完善各项入院常规检查，如血常规、尿常规+潜血、大便常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质四项、血脂四项、凝血四项、爱梅丙等以了解患者身体生化状况，胸片及心电图检查了解心肺情况，彩超了解？血管情况，头部CT或头部MR了解脑部情况，协助临床诊治； 3、康复评定：主要采用改良的Ashworth量表、Brunnstrom评价表、FuglMeyer量表等进行各项功能评定，制定康复计划； 4、康复功能锻炼：维持正确体位，以良肢位保持及定时体位变换为主。坐位或站立时应注意尽量避免牵拉患肢肩关节。进行各关节被动活动训练。注意保护肩、髋关节。若病人神志清醒，生命体征稳定，应及早指导病人进行床上的主动性活动训练，包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等等。作业治疗配合运动治疗、物理因子治疗等其他手段提高患者躯体及肢体的肌力和肌张力。 5、对症处理：予阿托伐他汀钙片口服控制血脂，予硫酸氢氯吡格雷片口服抗凝；予吡拉西坦片口服营养脑细胞； 6、中医治拟急则治其标为则，以化痰通腑，兼以活血通络为法。静滴苦碟子注射液以活血清热；予针刺醒脑开窍；予芥仙膏穴位贴敷治疗、磁珠压耳穴等疏通经络、调补肝脾肾；予偏瘫肢体功能训练、有氧训练+运动疗法、作业疗法+手功能以改善肢体功能、促进康复；予高压氧治疗加强脑细胞供氧；中药拟星蒌承气汤（或大