气管切开患者持续有创呼吸机的护理查房

气管切开患者持续有创呼吸机的护理查房老年病三科 护理查房 内容概要 病史汇报 实验室检查及其他检查 治疗要点 护理诊断及措施 气管切开及机械通气的护理 健康指导 基本资料姓名 张素华床号 1008 15性别 女年龄 76岁职业 退休主诉 气管切开术后3月 痰多 发热 呼吸困难6小时于2016 08 12 9 54入院现病史 2016 5月因大量脑出血在省人民医院神经外科行开颅手术治疗后继发肺部感染 转入重症监护 给予气管切开 有创呼吸机辅助呼吸 既往史 否认肝炎 结合病史 否认高血压 糖尿病史 1995年曾行食管癌手术 输血史不详 在省人民医院住院期间发现气管食管瘘 对磺胺类抗生素过敏 入院体查 体温38 脉搏88次 分 呼吸30次 分 血压120 60mmhg 血氧饱和度80 神志浅昏迷 双侧瞳孔等大等圆 直径2 5mm 对光反射迟钝 口唇紫绀 双肺可闻及大量痰鸣音 心电监测 示律不齐 可见室性早搏 未闻及心包摩擦音 服软 肝 脾肋下未触及包块 躯体低垂部位浮肿 实验室检查 血常规提示WBC19 17 109 L Neut87 51 HGB76 2g L 血气分析示ph7 48 PCO238 6mmhg PO289mmhg 有创呼吸机下 尿素氮4 73mmol L 血肌酐25 36umol L 钾4 0mmol L 钠130 8mmol L 尿常规 尿白细胞3 500cells ul 痰涂片示真菌孢子阳性 真菌菌丝阳性 革兰氏阴性杆菌可见细胞内吞噬 革兰氏阳性球菌成堆 痰培养回报为铜绿假单胞菌 只对多粘菌素B和阿米卡星敏感 入院诊断 双肺肺炎一型呼吸衰竭气管切开术后重度营养不良血症脑出血后遗症气管 食管瘘慢性尿路感染 治疗要点 静脉给药 哌拉西林他唑巴坦抗感染 静脉注射氨溴索稀释痰液 10 葡萄糖营养支持治疗 胸腺五肽提高免疫力治疗 其他治疗 持续胃肠减压 减少误吸风险 通过鼻空肠管鼻饲肠内营养混血液1000ml日一次 加强吸痰 目前的护理体查 现病危 持续有有创呼吸机辅助呼吸 心电监测 测Bp P R 神志 瞳孔Q1h 留置胃管 鼻空肠管 PICC管 尿管 现体温37 8 脉搏89次 分 呼吸30次 分 血压134 78mmhg 神志浅昏迷 双侧瞳孔等大等圆 直径2 5mm 对光反射迟钝 气管套管通畅 呼吸机管路通畅 头部伤口愈合良好 全身皮肤弹性差 躯体低垂部位浮肿 背部有少许皮疹 双侧巴氏征 目前主要护理诊断及护理措施 1 有呛咳 窒息的危险与呼吸道分泌物阻塞有关2 清理呼吸道无效与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关3 体温升高与肺部感染有关4 营养失调 低于机体需要量与病人消化功能有关5 皮肤完整性受损与血液循环不良长期卧床有关6 潜在并发症脑疝 脑出血 1 有呛咳 窒息的危险与呼吸道分泌物阻塞有关护理措施 1 严密监测生命体征及意识瞳孔的变化 做好记录 出现异常 及时汇报医生并做好记录2 床旁备好吸引器 及时吸出呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅3 取侧卧位或平卧头侧位 抬高床头15 30度4 进行肠内营养液时 抬高床头30 45度 防止返流 鼻饲注水后30分钟暂缓吸痰 翻身 拍背 2 清理呼吸道无效与不能自行排痰和长期卧床有关护理措施 1 保持室内空气新鲜 每日开窗通风3次 消毒病室1次 每次30分钟2 定时协助患者翻身拍背排痰 加强气道湿化 及时给予吸痰 吸痰是严格执行无菌技术操作和手卫生 气管内滴药及湿化 预防痰液干燥 口腔护理日三次3 观察患者有无缺氧症状 血氧饱和度下降及时给予纯氧吸入 结痂 另外 在更换导管清洗消毒时 防止将棉球纱条遗留在导管内 3 5及时吸痰 气管切开的病人 咳嗽排痰困难 应随时清除气道中的痰液 吸痰时要严格遵守操作规程 注意无菌 3 体温升高与肺部感染有关护理措施 1 向患者家属讲解体温升高的原因2 体温 38 以上 即采取降温措施 体温 38 5 时 予以温水擦浴 体温 39 时 置冰袋于大血管处 降温30分钟后复测体温并记录3 遵医嘱应用降温药并观察疗效选用合适的抗生素4 于鼻空肠管内注水 以补充机体消耗的热量和水分 同时静脉补充液体 加强口腔护理 及时翻身 擦干汗液 及时更换内衣及床单 补充清洁干燥 观察血象 严密观察体温变化 每四小时测量一次体温并记录 4 营养失调低于机体需要量与病人消化功能有关护理措施 1 遵医嘱给予肠内营养液经鼻空肠管鼻饲泵入 严格控制速度2 患者有气管 食管瘘 留置的胃管持续胃肠减压中 密切观察引流液的颜色 量及形状 并及时记录3 密切观察患者腹胀 腹泻 胃肠道症状 及时发现通知医生并做相应处理 4 严格准确记录24小时出入量5 保证输液管路通畅及鼻空肠管的通畅 5 皮肤完整性受损与血液循环不良及长期卧床有关护理措施 1 评估别人营养状况 皮肤情况2 定时改变体位 并按摩骨隆突处 改变体位时头部禁止压向去骨瓣处 保持床旁清洁干燥 平整 无渣屑 睡气垫床3 及时更换汗湿 尿湿 渗湿的衣服 并及时抹洗局部4 为病人擦洗时 使用中性肥皂 水温在50 左右 避免用力擦 搓 受压部位扑爽身粉 勤剪指甲 5 改善营养状况 6 潜在并发症 脑疝 颅内出血护理措施 1 避免颅内压增高的各种原因 如 避免剧烈运动 保持呼吸到通畅 避免剧烈咳嗽 保持大便通畅 去骨瓣侧不可受压 观察去骨瓣处脑组织的膨隆状态 估计颅压的高低 观察有无切口疝2 严密观察病情变化 没1h观察神志瞳孔及生命体征 及时发现脑疝先兆症状3 保持病室安静 避免不良因素和刺激4 准备抢救药品和药物 共同学习 1 气道护理及气道保湿的效果及评价2 呼吸机常见的报警及处理 气道护理吸痰时机的掌握 提倡适时吸痰即在听到患者有痰时及时吸痰 不主张定时吸痰 以减少吸痰并发症及患者的痛苦吸痰前后给予高浓氧 为了提高患者的血样饱和度使之达到最高值避免发生严重的低氧血症注意无菌操作 吸痰过程中对吸痰管和气道的污染 会给患者带来肺部感染 因此必须做到无菌操作 吸痰顺序 先气管插管或气管套管 口腔 鼻腔吸痰时根据痰液的粘稠度调节气管滴药量 根据痰液的粘稠度分为三度 1度 稀痰 2度 中度粘痰 重度粘痰 吸痰时动作要轻快 吸引负压成人不超过40 6 53 3kpa 儿童不超过26 6kpa 每次稀痰时间不超过15秒 反复吸痰不得超过2 3次吸痰时注意吸痰管插入是否顺利 遇有阻力时分析原因 不得粗暴操作 共同学习 气道湿化效果1 湿化满意 痰液稀薄 能顺利吸出或咳出 导管内无痰栓 听诊气管内无干啰音或大量痰鸣音 呼吸通畅 患者安静 2湿化过度 痰液过度稀薄 需不断吸引 听诊气管内痰鸣音多 患者咳嗽 烦躁3湿化不足 痰液黏稠 不易吸引出 共同学习 呼吸机常见的报警及处理一气道压力高报警常见原因 1 气道阻力增加处理 吸痰和排水或调节插管长度2 肺部顺应性降低处理 处理原发病或调节呼吸机模式3 患者咳嗽或企图说话 或欲吐出插管处理 有痰的吸痰 想说话的叫他别说话 安慰患者4 患者与呼吸机对抗处理 如果是因为自主呼吸恢复 应尽早调整呼吸机模式 躁动的则需给予镇定剂 共同学习 呼吸机常见的报警及处理二 气道压力低报警 常见原因 患者与呼吸机的 连接管路脱落或漏气处理 找到脱落或漏气处及时排除三 窒息