2026年前列腺癌诊疗指南(中国专家共识)

2026年前列腺癌诊疗指南（中国专家共识）随着我国人口老龄化程度的不断加深，前列腺癌的发病率与死亡率均呈现持续上升态势，已成为严重威胁中老年男性健康的重大公共卫生问题。为进一步规范我国前列腺癌的临床诊疗行为，提升各级医疗机构前列腺癌的诊治水平，改善患者预后，由中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会牵头，联合中华医学会泌尿外科学分会等多个学术团体，组织国内外相关领域的专家，在参考国内外最新临床研究数据、循证医学证据及既往指南的基础上，结合我国特有的医疗现状及患者特征，经过反复研讨与修订，特制定《2026年前列腺癌诊疗指南（中国专家共识）》。本共识旨在为临床医师提供科学、规范、可操作的诊疗建议，推动我国前列腺癌诊疗的个体化与精准化进程。一、流行病学与病因学中国前列腺癌的流行病学特征与西方国家存在显著差异。近年来，由于生活方式的改变、饮食结构的西化以及前列腺特异性抗原（PSA）筛查的普及，我国前列腺癌的检出率显著提高。值得注意的是，临床确诊患者中，晚期比例仍高于西方发达国家，这提示我国在早期筛查普及度方面仍有提升空间。前列腺癌的发生是遗传与环境因素共同作用的结果。年龄是公认的最主要危险因素，发病率随年龄增长呈指数级上升。家族遗传史也是重要的高危因素，有直系亲属患病史的男性发病风险显著增加。此外，种族差异、高动物脂肪饮食、肥胖、吸烟以及职业性接触某些化学物质（如镉、除草剂）等，均被研究证实与前列腺癌的发病风险相关。近年来，基因胚系突变（如BRCA1、BRCA2、HOXB13等）在家族性及早发性前列腺癌中的作用日益受到重视，已成为风险评估的重要环节。二、筛查与早期发现前列腺癌的筛查旨在通过简便、无创的方法发现早期局限性病变，从而实现根治。然而，筛查的获益与过度诊断、过度治疗的风险需权衡。针对中国人群特征，本共识对筛查策略做出了精细化调整。1.筛查对象与时机共识建议对以下人群进行个体化筛查：年龄在50岁以上的男性；年龄45岁以上且有前列腺癌家族史的男性；年龄40岁以上且基线PSA>1ng/mL的男性。筛查应遵循知情同意原则，向患者充分解释筛查的潜在获益与风险。2.筛查指标单纯依赖总PSA（tPSA）作为筛查指标存在诸多局限性，如特异度较低，易受前列腺增生、炎症、医源性操作等因素干扰。为提高筛查准确性，推荐联合应用以下指标：游离PSA与总PSA比值（fPSA/tPSA）：当tPSA处于4-10ng/mL的灰色地带时，f/t比值有助于鉴别良恶性，临界值通常定为0.16。前列腺健康指数（PHI）：结合了tPSA、fPSA和[-2]proPSA，其预测效能优于fPSA/tPSA，能显著减少不必要的活检。多参数磁共振成像：对于首次穿刺阴性但临床怀疑的患者，或PSA持续升高的患者，推荐进行mpMRI检查。PI-RADS评分系统为MRI解读提供了标准化框架，PI-RADS≥3分通常提示有临床意义癌的可能性，建议靶向活检。三、诊断与分期评估1.前列腺穿刺活检穿刺活检是确诊前列腺癌的金标准。随着影像技术的发展，穿刺策略已从传统的系统随机穿刺转向影像融合靶向联合系统穿刺。穿刺指征：直肠指检（DRE）发现结节；影像学检查（MRI/CT）发现可疑病灶；PSA>10ng/mL；PSA4-10ng/mL且f/tPSA异常或PHI升高。穿刺方式：推荐经会阴途径穿刺，相较于经直肠途径，其感染风险更低，且能更有效地穿刺前列腺前尖部区域。穿刺策略：若穿刺前MRI已发现可疑病灶（PI-RADS≥3），强烈推荐采用MRI靶向融合穿刺联合系统穿刺；若MRI未发现明显病灶，则采用标准的12针系统饱和穿刺。重复穿刺：首次穿刺阴性但PSA持续升高者，建议行mpMRI复查。若发现可疑病灶，行靶向融合活检；若MRI阴性，建议考虑重复系统穿刺或饱和穿刺。2.病理分级与分期前列腺癌的病理评估主要依据Gleason评分系统，但在临床实践中，推荐采用国际泌尿病理学会（ISUP）提出的分级分组系统，该系统将Gleason评分归纳为5个等级，更能准确预测预后。ISUP分级分组Gleason评分描述1组≤6Gleason3+3=6，仅形态温和的腺体2组3+4=7主要为Gleason3级，少量4级3组4+3=7主要为Gleason4级，少量3级4组8Gleason4+4=8；或3+5；5+35组9-10Gleason4+5；5+4；5+5临床分期主要采用TNM分期系统（AJCC第8版）。在影像学评估方面，推荐使用68Ga-PSMAPET/CT作为高危患者进行淋巴结及远处转移评估的首选影像学手段。对于中危患者，若PSMAPET/CT不可及，可考虑骨扫描结合腹部CT或MRI。对于低危患者，一般无需进行常规的核素骨扫描或CT检查，转移风险极低。四、局限期前列腺癌的治疗局限性前列腺癌（cT1-T2cN0M0）的治疗目标是根治肿瘤，同时尽可能保留尿控功能和性功能。治疗方案的选择需综合考虑肿瘤风险分层、患者预期寿命、合并症及个人意愿。1.主动监测对于极低危及部分低危前列腺癌患者，主动监测是首选策略，旨在避免或延迟不必要的根治性治疗及其带来的副作用。适应证：ISUP1组（Gleason6），PSA<10ng/mL，穿刺针数阳性≤2-3针，且每针肿瘤组织占比≤50%，PSA密度<0.15ng/mL/g。随访策略：随访期间需定期进行PSA检测（通常每3-6个月）和重复穿刺（通常每1-2年）。若随访过程中出现ISUP分级升级、穿刺针数阳性增加或PSA倍增时间缩短（<3年），则应转为根治性治疗。2.根治性前列腺切除术根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法之一，适用于预期寿命>10年的绝大多数局限性患者。手术方式主要包括开放手术、腹腔镜手术及机器人辅助腹腔镜手术。机器人辅助手术因其视野清晰、操作精准，在保留神经血管束（NVB）方面具有潜在优势，已成为主流趋势。淋巴结清扫：对于中危、高危及极高危患者，推荐进行扩大盆腔淋巴结清扫，范围包括髂外、闭孔、髂内血管区域，以提供准确的病理分期。切缘阳性处理：术后病理提示切缘阳性是生化复发的高危因素。对于pT2期切缘阳性者，可考虑观察或辅助放疗；对于pT3/T4期切缘阳性者，推荐尽早行辅助放疗。3.根治性放疗放疗是局限性前列腺癌的根治性手段之一，其长期疗效与手术相当。放疗技术主要包括外照射放疗（EBRT）和近距离照射。外照射放疗：推荐采用适形调强放疗（IMRT）或容积旋转调强放疗（VMAT），以提高靶区剂量并降低周围正常组织损伤。对于中高危患者，放疗联合雄激素剥夺治疗（ADT）可显著提高生存率。ADT的持续时间根据风险分层而定，中危患者推荐4-6个月，高危/极高危患者推荐18-36个月。近距离照射：包括低剂量率（LDR）永久插植放疗和高剂量率（HDR）后装放疗。对于低危患者，LDR单用即可；对于中危患者，推荐HDR联合外照射或LDR联合ADT。风险分层治疗推荐（首选）辅助治疗建议低危主动监测、根治性手术、外照射放疗、近距离放疗通常不需要ADT中危根治性手术、外照射放疗+ADT（4-6月）、近距离放疗+外照射视情况联合ADT高危根治性手术+扩大淋巴结清扫、外照射放疗+长期ADT（18-36月）必须联合ADT五、转移性激素敏感性前列腺癌的治疗转移性激素敏感性前列腺癌是指对雄激素剥夺治疗仍有反应的转移性前列腺癌。传统的单一ADT治疗已不再是所有患者的唯一选择，基于CHAARTED、STAMPEDE及LATITUDE等大型研究结果，“化疗+激素”或“新型内分泌药物+激素”的联合治疗模式已成为高危mHSPC的标准治疗。1.风险分层与治疗选择根据肿瘤负荷（是否存在内脏转移或骨转移灶≥4处且至少有一处在脊柱或骨盆外）将患者分为高瘤负荷和低瘤负荷。高瘤负荷mHSPC：ADT联合多西他赛化疗：每3周一次，共6个周期。可显著延长总生存期。ADT联合阿比特龙+泼尼松：尤其适用于不适合化疗的患者，同样显示出显著的生存获益。ADT联合达罗他胺/恩扎卢胺：基于ARASENS和ENZAMET研究，这两种新型抗雄药物联合ADT也能显著改善生存。三联疗法探索：ADT+阿比特龙+多西他赛的三联方案在部分研究中显示出进一步获益的趋势，但需关注毒副作用。低瘤负荷mHSPC：ADT联合多西他赛化疗在部分研究中获益不一，需根据患者体能状态个体化选择。ADT联合新型内分泌药物（阿比特龙、恩扎卢胺、达罗他胺、阿帕他胺）是优选方案。对于部分患者，单纯ADT治疗仍可作为一种选择，但需密切监测。六、去势抵抗性前列腺癌的治疗去势抵抗性前列腺癌是指即使血清睾酮处于去势水平（<50ng/dL），病情仍出现进展的前列腺癌。根据是否伴有远处转移，分为非转移性去势抵抗性前列腺癌和转移性去势抵抗性前列腺癌。1.非转移性去势抵抗性前列腺癌治疗目标是延缓转移发生，控制PSA进展，维持生活质量。对于高转移风险（PSA倍增时间≤10个月）的nmCRPC患者，新型内分泌药物（阿帕他胺、达罗他胺、恩扎卢胺）已被证实能显著延长无转移生存期和总生存期，是标准治疗方案。在此阶段，不推荐常规使用化疗或核素治疗。2.转移性去势抵抗性前列腺癌mCRPC的治疗手段多样，包括新型内分泌治疗、化疗、免疫治疗、核素治疗及骨靶向治疗等。治疗选择应遵循序贯治疗原则，综合考虑既往治疗史、肿瘤负荷、症状及基因突变情况。新型内分泌治疗：若患者未在mHSPC阶段使用过新型内分泌药物，阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺均为首选。若在mHSPC阶段已使用并进展，换用另一种新型内分泌药物的疗效有限，通常建议转向化疗或其他治疗。化疗：多西他赛：标准的一线化疗方案，剂量75mg/m²，每3周一次。不仅能延长生存，还能缓解骨痛。卡巴他赛：通常用于多西他赛化疗失败后的二线治疗。PARP抑制剂：对于携带同源重组修复（HRR）基因突变（特别是BRCA1/2）的mCRPC患者，奥拉帕利、瑞卡帕利等PARP抑制剂显示出显著的抗肿瘤活性，是精准治疗的典范。核素治疗：177Lu-PSMA-617是一种针对前列腺特异性膜抗原（PSMA）的靶向放射性配体疗法。对于PSMAPET/CT显像阳性、且经过至少一种新型内分泌药物和一种化疗方案后进展的mCRPC患者，177Lu-PSMA-617能显著延长生存期且安全性良好。免疫治疗：帕博利珠单抗适用于具有高微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷的患者，但这部分人群在前列腺癌中比例极低。骨靶向治疗：对于伴有骨转移且无内脏转移的患者，镭-223可显著改善生存并减少骨相关事件。此外，双膦酸盐（如唑来膦酸）和RANKL抑制剂（地舒单抗）也是预防和治疗骨相关事件的重要药物。七、基因检测与精准医疗基因检测在前列腺癌全程管理中的地位日益凸显。检测不仅有助于遗传咨询和家族筛查，更能指导临床治疗决策。1.检测人群与时机所有转移性前列腺癌患者：均应进行胚系HRR基因检测（特别是BRCA2、BRCA1、ATM、CHEK2等）及错配修复基因（MMR）检测。具有家族史或早发（<55岁）的患者：无论分期如何，建议进行胚系基因检测。mCRPC阶段：若考虑使用PARP抑制剂或铂类化疗，建议进行肿瘤组织的HRR基因检测及体细胞突变检测。2.检测结果的临床应用BRCA1/2及HRR基因突变：预测PARP抑制剂及铂类药物的敏感性。MSI-H/dMMR：提示可能对免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1）敏感。TP53、RB1缺失：往往提示肿瘤具有高度侵袭性，可能对神经内分泌分化转化有提示作用，需警惕小细胞神经内分泌癌变。八、随访与康复前列腺癌的治疗是一个长期过程，规范的随访对于监测复发、评估治疗副作用及调整治疗方案至关重要。1.随访内容与频率随访内容包括PSA检测、DRE、血常规、肝肾功能、睾酮水平以及必要的影像学检查。治疗方式随访频率监测重点主动监测每3-6个月PSA、DRE、定期重复穿刺根治性手术术后6周测PSA基线，后每3-6个月（前2年），之后每6-12个月PSA（生化复发）、尿控、性功能根治性放疗治疗结束每3-6个月PSA、PSA反弹现象、直肠毒性ADT治疗每3-6个月PSA、睾酮（监测去势水平）、代谢指标、骨密度2.生化复发的定义与处理根治性术后生化复发：定义为PSA值≥0.2ng/mL且随后升高。处理需依据复发速度（PSA倍增时间）和复发时PSA水平。若PSA倍增时间<9个月或PSA>0.5ng/mL，建议行影像学检查（如PSMAPET/CT）评估转移情况，若为局限性复发可考虑挽救性放疗。放疗后生化复发：定义为PSA相比最低值升高≥2ng/mL（Phoenix定义）。处理通常首选全身治疗（ADT），但对于符合挽救性前列腺切除术指征的患者，也可考虑手术。3.生活质量与康复管理关注患者的长期副作用管理是提高生活质量的关键。尿控康复：术后进行盆底肌训练（凯格尔运动）是恢复尿控的基础。性功能康复：术后早期使用5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）有助于阴茎海绵体组织氧合，促进神经功能恢复。骨骼健康：长期ADT治疗会导致骨密度下降，需补充钙剂和维生素D，定期监测骨密度，必要时使用双膦酸盐或地舒单抗。代谢综合征管理：ADT可能导致体重