国际心电图标准和诊断指南解读.doc

国际心电图标准和诊断指南解读郑州大学第二附属医院心电图科 2011-3-25为制定国际新的心电图标准和诊断指南，美国心脏病学会（AHA）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心律学会（HRS）于2007-2009年陆续对相关问题进行了修订，结果得到国际计算机心电图协会的支持和认可。这对全球从事心电学工作者是件好事情，它可以使心电图标准和诊断规范化，也便于国际间的学术交流。但指南来自西方国家，是否适合东方人群，对全球是否有指导意义？不同国家、不同种族是否都适合指南要求，还有待多方面、多中心的研究报告证实。下面结合我们工作的具体情况，和大家一起分享和解读国际心电图标准和诊断指南的重点内容。 指南分六部分前两部分为2007年发表内容： “心电图及其技术”、“心电图诊断术语”。后四部分为2009年3月发表内容：“室内传导阻滞”、“ST段、T波、U波和QT间期”、“心脏肥大”、“急性心肌缺血/梗死” 。第一部分 心电图及其技术1.解释常规心电图及其相关技术关系，帮助理解现代心电学；2.确定心电图规范标准；3.明确导联安放位置、心电图测量和记录方法，规范自动测量、自动分析结论。 心电信号和处理过程频率响应范围：体表心电图QRS波频响成人多在100Hz以下，婴儿可达250Hz。当高频响不足时会影响P-QRS-T波；当低频响不足时会使心室复极失真。采样率：采集模块前端的采样率应为10002000Hz，更新型模数转换器的采样率能达到1000015000Hz。起搏器刺激脉冲脉宽0.5ms（一般心电图机不能检测起搏心电图）只能在超级采样率中检测。推荐厂商增加单独一行仅有标准输出描记代表检测到的起搏器刺激信号的通道或在标准导联中的一个导联上输出。躯干和肢体导联位置的变化指南指出：1.躯干记录心电图不等同于常规心电图；2.坐位和立位心电图不等同于仰卧位心电图；3.特殊位置心电图应标记清楚。（如下图所示）图1 不同体位心电图描记减少、简化导联应用：弗兰克导联系统描记心电向量图，简化的EASI导联用于心电监测。优点：1.减少导联数，可增加病人舒适度；2.可防止缠绕，减少耗材；3.可避免活动引起的干扰和乳房影响；4.又能起到监护心脏之目的；5.两者又可转换为12导联心电图，但不能替代常规12导联心电图。增加导联数量1.急性下壁心肌梗死时：加描V3R、V4R、V5R和V6R；2.ACS有ST段抬高时：加描V7、V8、V9；3.ST向量诊断AMI有价值：建议分析报告增加ST段测量值。 心电图自动报告凡心电图仪出具的自动报告均须经医生审阅确认。 第二部分 心电图诊断术语本部分简明列表，提供了心电图诊断的主要术语、次要术语、修饰语、比较术语。基本术语包括：14类 117种术语，大部分是非描述性能独立表达临床意义的术语。次要术语分为两部分：1.建议性术语，建议临床医生随访；2.考虑性术语。核心术语：1.主要术语；2.次要术语。指南还制定了单独及联合应用上述标准的规范，列出了常用的组合术语。对有争议的心肌梗死部位描述性术语，应继续使用。列表还可作为有用的词典，供心电图阅读者或商用心电图机诊断报告使用。列表的主要目的是使心电图诊断标准全球统一规范化。而统一性有助于病人的诊疗。另一目的是：易于建立统一的心电图教学课程，为研究工作提供统一有效的术语，也有利于对特殊术语更确切标准的研究。 第三部分 室内传导阻滞目的：1.定义正常的QRS波时限；2.重新审视1985年的标准，更改和增加新标准。3.提出额面平均电轴和电轴偏移的定义和标准。4.R峰时间（指QRS波群起始到R波峰的时间），原指室壁激动时间（V.A.T）。5.室内传导阻滞（如LAFB现条件：电轴-45到-90；aVL呈qR；R峰aVL0.04s；QRS0.12s）、W-P-W等定义、标准进行修改。正常QRS波群时间（与测量方法、年龄和性别有关） 4岁，90ms；4-16岁，100ms；16岁，110ms。平均心电轴指南修订了心电轴正常值，总结如表. 额面平均电轴与QRS波方向、年龄、体型有关，随增龄逐渐左偏。成年人显著电轴左偏时，常合并左前分支传导阻滞； 显著电轴右偏时，常合并左后分支传导阻滞； 无明显电轴偏移时，电轴不确定。新生儿刚出生时常有电轴右偏，童年逐渐左偏。QRS电轴左偏可见于先天性右心室发育不全（如三尖瓣闭锁）和传导系统异常（如完全性房室间隔缺损）。 非特异性或不确定性室内传导阻滞（以往称不定型、末梢性室内阻滞）不符合左、右束支传导阻滞标准，QRS时限延长；QRS时限：成人110ms；8-16岁90ms；8岁80ms者。 不建议使用的非标准术语1.Mahaim预激：体表心电图不能明确诊断，建议不使用；2.原诊断：双束支、双分支、三分支阻滞。现建议具体描述，如：完全性右束支合并左前分支传导阻滞。3.Brugada波：指V1导联的右束支阻滞（RBBB）伴ST段改变。由于有3种不同形态ST段抬高，且图形并非Brugada综合征患者所特有。遇有Brugada波，不诊断Brugada综合征，仅描述波形。建议不用于心电图自动分析报告，由医生全面评价后做出诊断； 图2 Brugada波（方丕华 杨跃进主编阜外心电图图谱）4.左间隔支阻滞：常规心电图不诊断。图3 左间隔支阻滞（方丕华 杨跃进主编阜外心电图图谱）附加术语梗死周围传导阻滞：这一概念涉及梗死部周围传导阻滞，表现在下壁或侧壁导联出现心肌梗死的异常Q波，QRS波终末宽钝与Q波方向相反（例如下壁或侧壁导联呈QR波）。缺血周围传导阻滞：在急性损伤时出现QRS波时限延长伴ST段改变。第四部分：ST段、T波、U波和QT间期（反映心室复极异常，U波代表心室复极后的电学现象）本部分分析时：应结合患者的年龄、性别、种族；定性、定量描述：ST段、T波、U波、QT间期；说明原发、继发性复极异常；避免做出错误诊断。原发、继发性复极异常原发性复极异常：指心室除极正常，复极异常。继发性复极异常：指心室除极异常，复极亦异常。继发性复极异常常见于：束支传导阻滞、心室预激、心室异位激动或心室起搏等。当QRS电轴正常，T波电轴异常时，提示原发性复极异常。原发性和继发性复极异常可同时发生。例如，心室肥大伴孤立心室肌细胞的动作电位的形态和时间的改变时，这些改变促成了非继发于QRS波振幅和时间改变的独立的ST段和T波的改变。当T波极性不随QRS波群改变而改变时，常提示原发和继发性复极异常同时存在。 原发性和继发性复极异常的鉴别有重要临床意义。建议在心电图报告中说明是原发性还是继发性复极异常。建议生产厂家生产的心电图机自动分析系统可对二者进行鉴别。ST段异常 （测量ST段和T波振幅时以TP或或PR段为基线）心电图分析报告应根据患者年龄、性别对ST段改变进行定位、定性、定量描述。对ST段压低超过0.1mV者，应注明。此外，还应结合患者其他心电图的异常改变和临床情况，提出可能引起ST-T异常改变的一种或多种原因。评价ST段抬高时，应依据基于大样本人群观察资料得出的参考值，根据年龄、性别、种族等进行分析，将其整合在心电图机的自动分析系统中，尽量避免对心肌缺血、损伤、心肌梗死和心肌炎做出错误诊断。T波异常心电图报告应该包括异常T波的描述及ST段改变的识别（我们认为是指定位、定性、定量描述），并且描述改变是否固定或伴有特殊原因。1.T波倒置：、aVL、 V2-V6导联T波倒置，振幅-0.1-0.5mV；2.T波深倒置 ：、aVL、V2-V6导联T波倒置，振幅-0.5-1.0mV；3.巨大倒置T波：、aVL、V2-V6导联T波倒置，振幅-1.0mV（当振幅小于-1.0mV时，为巨大负向波）；4.T波低平：T波振幅低于同导联R波振幅的1/10；5.T波平坦：、aVL、 V2-V6导联T波振幅在0.1-0.1mV，而、aVL导联R波振幅0.3mV。图4 女，75岁 冠心病 T波倒置（最大振幅-0.9mv）T波电交替T波电交替表明T波振幅随每次心搏发生的定量改变。T波电交替表明复极化潜在不稳定，预示恶性心律失常。即使高危病人一般也不会出现在静止期以及负荷试验（运动或药理性应激或起搏），需要特殊的设备和分析软件去诱发。U波异常1.V2、V3导联U波最显著，而肢体导联不明显，U波振幅约为0.33mV或T波振幅的11%；2.U波具有频率依赖性：心率95bpm时很少出现；而心动过缓时U波振幅增加，心率低于65bpm者中约90% 可出现U波；3.V2-V5导联U波倒置属于异常；4.指南建议：心电图报告应描述U波倒置、 TU融合，或UT。QT间期QRS波起始在V2和V3导联要比肢体导联早20ms。多个导联测量QT间期互差65ms属正常范围（与空间向量方位有关）。1.单导联描记的心电图，取最长的QT间期，通常为V2、V3导联；2.但如果V2、V3导联比其它导联长40ms以上，可能测量有误，应结合其它导联确定QT间期值；3.对自动分析测量的QT延长要人工测量证实；4.当TU融合难以辨认时，通常选择aVR和aVL导联（U波不明显）来测量QT间期，或沿T波降支最陡峭的部分做切线，将其与TP段的交点作为T波终点，测得的QT间期可能低于实际值。图5 T波与U波融合时QT间期测量方法示意图5.建议多导联同步描记心电图，有助于明确QT间期测量的起点和终点。 测量QT间期需人工校正。QTc间期1.建议应用线性回归函数法计算心率校正的QT间期（QT-rate correction），而不用Bazetts公式，在心电图报告中应标明应用的计算公式。不建议在RR间期变异较大时（如心房颤动），或T波终点难以辨认时，计算心率校正的QT间期；2.建议除心率校正以外，还要根据性别和年龄校正QT间期。QT间期延长标准：女性460ms，男性450ms；QT间期缩短标准：男性或女性390ms。3.建议在室内传导阻滞时，应用QT和JT校正公式。经确认后，才能将上述值加入心电图自动分析中，提供恰当的校正参数；4.不同条件记录的心电图对比时，应统一记录标准心电图，测量QT间期尽可能由一位专业医生负责。QT离散度建议常规心电图报告中不应包括QT离散度；但鉴于对恶性室性心律失常发生有重要意义；鼓励继续研究能反映复极离散度的有用体表心电图指标。 第五部分：心脏肥大的心电图表现这份报告用了“肥大”而不是“扩大”。在1978年Bethesda（贝塞斯达）会议建议用“扩大”，但是“肥大”在近年的研究报告中应用较为广泛。本部分介绍了心脏肥大及其合并症的诊断标准、相关术语问题。指出QRS波电压可因年龄、性别、种族、体型、电极位置等影响心电图诊断标准。左心室肥大1诊断左心室肥大应使用证实有效的电压计算标准，不推荐应用单一的电压诊断标准；2自动报告应具体标明使用何种标准，具体哪些指标异常；有效的诊断标准应对已知的影响准确性的因素进行校正，包括性别、种族和体型等因素；3不推荐 “劳损、压力负荷、容量负荷”等术语用于与左心室肥大相关的诊断描述中，并谨慎使用“可能、很可能和边缘性”等术语；4由于存在争议，出现完全性左束支阻滞时，诊断左心室肥大宜慎重（我们建议应结合心电向量图、其它形态学检查，明确诊断）。 左心室肥大合并左心房异常左心室肥大时，P波异常说明合并了左心房扩大、传导延迟或是左心室肥大引起的压力升高。然而，P波异常应单独应用或联合其它标准应用还没有报告，只能作为一个支持条件。 左心室肥大电轴左偏左心室肥大可能出现电轴左偏。然而不能说明电轴左偏是来源于肥大本身，或除此之外的左前分支传导阻滞等其它因素。因此，电轴左偏只能作为左心室肥大的支持条件。QT间期延长左心室肥大常合并有轻度的QT间期延长，但并非特征性改变，也不能确定QT间期延长是否有独立价值，是否能作为诊断左心室肥大的心电图标准或诊断QRS时间延长的简单次要标准。QT间期、QRS电轴和P波改变作为识别左心室肥大的附加条件，进行深入研究有意义。诊断左心室肥大合并室内传导阻滞左心室肥大常发生在有室内传导阻滞或延迟的心脏疾病。左心室肥大和心室内传导阻滞均会改变QRS波形态，室内传导阻滞的存在会影响心电图诊断左心室肥大的准确性。右心室肥大1在被证实有价值的诊断标准中，不推荐应用单一的诊断标准；2诊断标准应对年龄、性别、种族和体型进行校正；3对右心室肥大的诊断应结合临床情况，如：先天性心脏病、心脏瓣膜病或慢性肺部疾病病史等。双心室肥大诊断双心室肥大必须符合右心室肥大和左心室肥大两个诊断指标，但敏感性较低；左心室肥大时电轴右偏、多个导联出现高大双向R/S复合波均提示可能存在双侧心室肥大。心房(P波)异常不正常的P波应称为左、右心房异常，而不是心房扩大、负荷过重、劳损或肥厚；诊断心房异常应该联合应用多种心电图诊断指标；房内传导延迟是心房异常的一种，尤其是P波增宽但不伴左心房（P波后半部分）或右心房（P波前半部分）成份的振幅增高时。不正常P波广义的可以定义为心房异常或P波异常。具体或狭义的定义时，不应定义左房异常或右房异常（因为左、右房异常时均可发生P波增宽或增高改变，其意义可能有左、右心房肥大，房内传导延迟等异常改变）。但我们建议心房异常应具体写P波增宽、P波增高、其它P波形态改变。 （我院已采用这种描述方法）具体定义如下：AP波增宽改变：P波时限增宽110ms , 呈双峰状，峰间时距40ms。BP波增高改变：分为生理性和病理性。如：生理性：新生儿、深呼吸、屏气动作、运动后、 交感神经兴奋以及个别正常人，多为一过性高尖P波。病理性：呼吸道疾病、右心负荷过重为主的心脏病。CP波其它形态改变：如低平、平坦、双向、倒置、双峰等。第六部分：急性缺血/梗死本部分目的是重新审查现有心电图标准中关于缺血/梗死的部分。建议关注：1.急性冠脉综合征超急性期ST段改变；2.再灌注后期T波改变；3.慢性期QRS波改变。主要讨论内容：1.ST段抬高、压低的意义和重要性；2.解剖学上邻近导联的概念；3.ST段改变的阈值；4.ST段抬高/压低与闭塞动脉和梗死区域的相关性；5.缺血后T波改变；6.心室内传导阻滞时心肌缺血/梗死诊断；7.QRS波定量改变估计心肌梗死的面积。指南推荐Cabrera肢体导联瑞典应用Cabrera排列已26年，2007-2009指南均推荐应用。为此，我们做一简单介绍。Cabrera导联有助于心肌缺血或梗死的定位以及计算额面电轴。应用aVR导联可提高梗死相关动脉的判定、危险性评估等。2000年欧洲心脏病学会和美国心脏病学会（ESC/ACC）也推荐使用。 指南要求：心电图机应具备常规导联和Cabrera导联互转功能。图6-1 常规12导联排序：肢体导联P、QRS、T波无演变规律, 图6-2 Cabrera导联排序：肢体导联P、QRS、T波有演变规律图7-1 常规12导联排序：肢体导联P、QRS、T波无演变规律图7-2 Cabrera导联排序：肢体导联P、QRS、T波有演变规律图8 威尔逊肢体导联图示 图9 Cabrera导联图示转换后优势Cabrera导联：1.反映心脏额面的解剖毗邻关系，即从左上、基底部到右下；2.表现为aVL、I、-aVR（导联aVR反转）、aVF和导联。胸前导联：反映心脏横面的解剖毗邻关系；即从右前方（V1）到左外侧（V6）。Cabrera导联优点：1.额面导联，简化为Cabrera导联系统；2.可见P、QRS、T波自F1 F6顺序渐变；3.可明确各导联角度；4.12导联简化为Cabrera、胸导联，利于初学者掌握。ST段改变的阈值（与性别、年龄有关）1.男性：V2与V3导联J点抬高在40岁0.2mV（原0.3），（余不超过0.1mV）；40岁0.25mV；2.女性：V2及V3导联J点抬高0.15mV；其它导联不应超过0.1mV；3.V3R与V4R导联J点抬高不应超过0.05mV，只有30岁以下男性V3R与V4R导联J点抬高不应超过0.1mV；4.V7到V9导联J点抬高不应超过0.05mV；5.所有人群，J点压低在V2及V3导联不应超过-0.05mV，在其它导联不应超过-0.1mV。 ST段改变与闭塞动脉及梗死区域的相关性心电图机制造商应开发出能显示额面、横面ST空间向量方位的软件。1.应提示闭塞的血管、血管闭塞的部位及心肌受累的区域；2.当、aVL导联、V1-V4导联（有时波及V5）ST段抬高，、aVF导联ST段压低，应提示左前降支近端闭塞导致的广泛前壁或前基底部心肌缺血或梗死；3.当V3-V6导联ST段抬高，、aVF导联无ST段压低，应提示LAD中段或远端闭塞导致的前壁心肌缺血或梗死；4.当、aVF导联ST段抬高0.1mV时，应及时描记V3R、V4R导联，但心电图机应设有标记V3R和V4R导联的装置；5.静息心电图8个导联ST段压低0.1mV以上，同时伴aVR和/或V1导联ST段抬高，应考虑缺血原因为多支病变或左主干病变；6.V2-V4导联T波倒置及QT延长提示左前降支近端严重狭窄（除外脑出血）；7.与国际动态心电图及无创心电学会的意见有所不同，目前建议继续保留“后壁”这个名词，用来描述V1、V2导联ST段压低及宽大R波；8.对于心室后壁的命名，还有待于包括不同年龄组、不同身体状况急性心肌缺血或梗死患者的大样本临床研究提供更确切的数据。 缺血后T波改变心肌缺血和梗死后，在ST段抬高的导联可出现短暂的或永久性T波倒置。V2V4导联出现深T波倒置和QT间期延长，应诊断为严重的左冠状动脉前降支近端狭窄或是有新近的颅内出血（CVA脑血管意外）。心室内传导阻滞时心肌缺血/梗死诊断诊断急性心肌缺血/梗死的ST段标准不受存在分支传导阻滞或右束支传导阻滞影响，但受左束支传导阻滞影响，因为更显著的继发ST段和T波改变可发生在这种情况下。心肌梗死伴完全性左束支传导阻滞的诊断标准：1.QRS波主波向上导联ST段抬高0.1mV；2.V1-V3导联ST段压低0.1mV，使S波显著；上两条为ST段的一致性改变。QRS波主波向下导联ST段抬高0.5mV，称为不协调的ST段改变。一致性的ST段改变和V1-V3导联ST段压低被认为具有高特异性和低敏感性，最新研究表明不协调的ST段改变具有低特异性和敏感性。心肌缺血/梗死合并左束支传导阻滞1.与QRS主波方向一致的ST段改变（称为协调性）：以正向QRS波为主的导联ST段抬高0.1mV，以S波为主的导联（V1-V3）ST段压低0.1mV。出现在V1- V3导联ST段压低的诊断特异性较高，但敏感性较差；2.与QRS主波方向不一致的ST段改变（称为不协调性）：以负向QRS波为主的导联，ST段抬高0.5mV。但特异性及敏感性都较差。QRS波定量改变估计心肌梗死的面积1.采用明尼苏达编码的目的是为了诊断陈旧性心梗而不是用来评估梗死的范围；2.Selvester评分包括10个导联（、aVL、aVF、V1-V6），54项标准。如评估陈旧性心肌梗死，建议采用Selvester评分法。Selvester评分可发现和评估陈旧性心梗的解剖学大小，但仅对单一的梗死部位有价值。参考文献1Pahlm US, OBrien JE, Pettersson J, et al. Comparison of teaching the basic electrocardiographic concept of frontal plane QRS axis using the classical versus the orderly electrocardiogram limb lead displays. Am Heart J 1997;134:10148.2陈新.黄宛临床心电图学.第六版.北京：人民卫生出版社，2009：545-547.3Matetzky S, Freimark D, Chouraqui P, et al. Significance of ST segmentelevations in posterior chest leads (V7 to V9) in patients with acute inferior myocardial infarction: application for thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol 1998;31:506 11.4Eckardt L, Probst V, Smits JP, et al. Long term prognosis of individuals with right precordial ST-segmentelevation Brugada syndrome. Circulation. 2005;111:25763.5Surawicz B. Reversible QRS changes during acute myocardial ischemia. J Electrocardiol. 1998;31:20920. 6