外科总论病例讨论.ppt

总论病例分析 一 患者 女性 因肠梗阻频繁呕吐3天入院 自述腹痛 呕吐 口渴 乏力 查体 病人疲乏无力 皮肤弹性差 眼眶凹陷 唇干 P124次 分 BP95 65mmHg 实验室检查 HCO3 13 3mmol L 问题 1 该患者可能有那些水 电解质及酸碱失衡情况 为什么 2 护理诊断3 如需补液 应遵守什么原则 补液的观察指标有哪些 1 中度等渗性脱水 代谢性酸中毒 3 先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 液种交替 尿畅补钾 观察指标 精神状态 脱水征象 生命体征 检查结果等 2 体液不足 疲乏 心输出量减少等 钱某 男 37岁 胃大部分切除术后禁食 胃肠减压4天 每日输液总量约2500ml 尿量每天2000ml 主诉乏力 腹胀 恶心 心率110次 分 总论病例分析 二 问 1 该病人出现了哪种体液失调 为什么 如何证实 2 应补充何种溶液 注意什么 3 如补充过量该如何处理 1 低钾血症 行血清钾离子检测 2 应补充KCL溶液 注意事项 能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意 不宜过浓 40ml 不宜过大3 5g d 8g d分次补给 3 高钾血症的处理原则 禁 降 抗 排 停止钾的进入 迅速降血钾 促进钾进入细胞内 5 NaHCO3 胰岛素 5g葡萄糖 1U 静脉滴注 促进钾的排泄 阳离子交换树脂 加导泻药 透析 积极预防心律失常 10 葡萄糖酸钙 总论病例分析 三 患者 男性 42岁 因车祸外伤3小时入院 自诉 头晕心慌 恶心呕吐 全腹痛 查体 神志淡漠 面色苍白 四肢厥冷 BP85 48mmHg HR140次 分 全腹压痛 反跳痛 以左上腹为主 移动性浊音 腹腔穿刺得不凝血 实验室检查 Hgb50g L 红细胞2 1012 L 问 1 患者的诊断 最基本的抢救措施 休克的概念2 休克的分类 休克代偿期表现 3 休克的检测指标 1 诊断 腹腔出血伴失血性休克失代偿期 抑制期 抢救措施 迅速开通静脉通道 抗休克治疗 休克概念 是一个由多种病因引起 最终共同以有效血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损为主病理改变的综合征 2 休克分类 按病因分 低血容量性休克 创伤性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克等 代偿期表现 烦躁不安 皮肤苍白 四肢厥冷 尿量减少 血压正常 脉压减小 心率加快等 3 一般监测指标 神志变化 皮肤色泽 温度 血压 脉搏 脉压 呼吸 尿量及尿比重 体温等 总论病例分析 四 患者 女性 30岁 在局部麻醉下行颈部脂肪瘤切除术 术中发现患者出现恶心 呕吐 心慌 头晕等症状 检查 BP120 70mmHg HR80次 分 神志清 问 1 该患者的诊断 为什么 2 如何避免上述情况的发生 3 上述情况的出来 1 出现了局麻药中毒 原因 1 药物浓度过高 2 用量过大 3 体质差 病人耐受力降低 4 误注入血管 5 作用部位血供丰富 吸收过快 2 预防措施 一次用药量不超过限量 注药前先回抽 根据具体情况酌减剂量 药液中加少量肾上腺素使药物吸收时间加长 毒性减低 用安定或巴比妥类药物作为麻醉前用药 可减少局麻药用量 3 处理措施 1 立即停止用药 吸氧 2 对症处理 轻度中毒 可用安定5 10mg肌注或静注 抽搐和惊厥者 静注硫喷妥钠1 2mg kg 低血压 收缩血管药 心跳骤停 心肺复苏 总论病例分析 五 患者 男性 65岁 因发现 胃癌 1周入院 术前检查完善 无明显手术禁忌 拟明上午在全麻下行 胃癌根治术 问 1 该患者术前应做那些常规准备 2 术后患者返回病房 应安置何种体位 为什么 6小时后 患者生命体征平稳 应取什么体位 为什么 3 术后1周 患者在剧烈咳嗽后发现小肠外露 如何处理 如何预防 1 术前的常规准备 1 呼吸道准备 2 胃肠道准备 3 备皮 4 药物过敏试验 5 术前常规用药 6 实验室检查 7 备血 8 与病人家属沟通 9 心理准备 10 手术日晨1 测T P R Bp2 插胃管 尿管 灌肠3 麻醉床的准备4 取下病人的异齿等5 发热 女病人月经期 可推迟手术 2 回病房体位 仰卧位或侧卧位 仰卧位要注意头偏向一侧 平稳后可取半卧位 有理于减轻腹部张力和促进引流液排出 3 切口裂开的处理 用无菌碗覆盖外露肠段 完善术前准备 急诊手术 预防 确切的缝合 加强术后营养 避免使用腹压 观察切口 如有感染 及时引流 总论病例分析 六 问 1 评估该病人疼痛的测量工具 2 止痛药使用的原则和注意事项 3 影响疼痛的因素 患者 男性 45岁 因 上消化道穿孔 弥漫性腹膜炎 入院 急诊在全麻下行 胃大部切除术 术后1天 患者诉切口疼痛 难以入睡 1 测量工具 口述分级评分法 行为分级评分法 数字式评定法 视觉模拟评定法 面部表情评定法等 2 使用原则 1 使用纯显效药2 合理使用阶梯用药法 第一阶梯 非鸦片类 辅助药 第二阶梯 弱鸦片类 非鸦片类 辅助药 第三阶梯 强鸦片类 非鸦片类 辅助药注意事项 了解药物 未明确前禁用 术后疼痛预防给药足量 维持量 尽可能不用麻醉性药物 观察药物作用及副作用 半小时后记录和评估 3 影响疼痛的因素 年龄 社会文化背景 个人经历 个人心理特征 情绪 注意力 疲乏等 总论病例分析 七 问 1 何为TPN TPN的适应症 2 TPN的并发症 3 营养支持的选择时机 输注的途径 患者 男性 43岁 以 急性胰腺炎 入院 保守治疗2天后无好转 急诊在全麻下行 剖腹 胆囊 空肠造瘘 腹腔冲洗引流术 术后给予抗炎 呼吸机辅助呼吸 禁食 TPN等治疗 1 定义 当病人被禁食 营养物质全部通过静脉途径提供 totalparenteralnutrition TPN 适应症 高代谢的病人 胃肠道不能进食超过5天以上的病人 应用机械辅助呼吸的病人 胃肠道功能减退 进食量不足超过1周 既往存在营养不良 合并急性病变的患者 2 并发症 1 导管相关并发症 气胸 血胸和大血管损伤 空气栓塞 导管栓塞与静脉栓塞 导管相关性感染2 代谢相关并发症 糖代谢紊乱 脂代谢异常 蛋白质和氨基酸代谢紊乱 电解质失衡 微量元素改变 维生素变化 3 时机 患者循环稳定 水 电解质与酸碱失衡得到初步纠正后 为了维持细胞代谢与器官功能 防止进一步的营养耗损 应及早给予营养支持 一般在初期治疗后24 48h可开始 总论病例分析 八 问 1 诊断 为什么 2 烧伤的面积和深度 3 第一个24小时的补液 4 护理诊断及相关因素及护理措施 患者 女性 25岁 以 多处烧伤 入院 范围 面部 颈部 前胸 腹部及双上臂 面部红斑 疼痛 无水泡 颈部红肿 疼痛 有水泡 可见网状栓塞血管 其余部位剧痛 大水泡 入院时神志清 表情淡漠 BP75 55mmHg 实验室检查 PH7 312 HCO3 15 1mmol L 中国九分法 3 3 3 13 13 2 5 2 5 3 3 5 10 5 6 5 3 5 1 1 诊断 烧伤 中度 低血容量性休克 代谢性酸中毒 2 面积计算 面部 3 I度颈部 3 深II度前胸 腹部 双前臂 20 浅II度 3 补液公式第一个24小时补液总量 1 5ml 儿童1 8ml 婴儿2 0ml 烧伤面积 体重 kg 2000ml该患者 1 5 23 50 2000 4 护理诊断 疼痛 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑或恐惧 自我形象紊乱 潜在并发症 5 护理措施 见教科书 总论病例分析 九 问 1 何为根治性手术 TNM意义 2 术后护理要点 化疗期间护理要点 3 主要的护理诊断和相关因素 4 肿瘤病人的心理反应 护理要点 患者 女性 45岁 发现右乳肿块半月 查体 右乳外上象限可及约2 3cm肿块 活动可 双腋下可及肿大淋巴结 入院后 行肿块切除 术中快切提示 乳腺癌 行乳腺癌根治术 术后给予化疗 药液外漏及静脉炎的预防 保护静脉1 化疗前应为患者长期治疗考虑 使用血管一般由远端向近端 由背测向内侧 左右臂交替使用 因下肢静脉易形成血栓 除上肢静脉综合征外 不宜采用下肢静脉给药 2 避免反复穿刺同一部位 推药过程反复抽回血 以确保针在血管内 3 根据血管直径选择针头 针头越细对血管损伤面越小 一般采用6号半 7号头皮针 4药物稀释宜淡 静脉注射宜缓 注射前后均用2 0ml生理盐水冲入 5 拔针前回吸少量血液在针头内 以保持血管内负压 然后迅速拔针 用无菌棉球压迫穿刺部位3 5min 1 根治性手术 手术切除范围包括癌肿所在器官大部分或全部 并连同一部分周围组织或区域淋巴结的一次性整块切除 TNM T原发肿瘤 N区域淋巴结 M远处转移 2 术后护理 心理护理 改善营养 减轻疼痛 预防感染 放 化疗的护理 监测和预防并发症 健康教育 药液外漏及静脉炎的处理 药液外漏处理 1 需立即停止用药并更换注射部位 2 漏药部位根据不同的化疗药物采用不同的解毒剂做皮下封闭 如氮芥 丝裂霉素 更生霉素溢出可采用等渗硫酸钠 如长春新碱 外漏时可采用透明质酸酶 其他药物均可采用等渗盐水封闭方法 可用20ml注射器抽取解毒剂在漏液部位周围采取菱形注射 为防止疼痛还需局部注射普鲁卡因2ml 必要时4h后可重复注射 3 漏液部位冷敷 也可配合硫酸镁湿敷直到症状消失 4 静脉炎发生后可行局部热敷 按血管走行的松软膏外涂或理疗 3 护理诊断 1 恐惧 与此病对身体的威胁相关2 营养失调 低于机体需要量 与 1 癌症使机体代谢增高有关 2 化疗食欲差 进食少有关3 疼痛 与癌细胞快速增殖造成的病理损害 术后刀口疼痛相关4 组织完整性受损 1 化疗和放疗引起的皮肤反应 2 化疗药物外渗 3 晚期病人营养不良相关5 有感染的可能 与手术相关 4 心理反应 1 震惊否认期2 愤怒期3 磋商期4 抑郁期5 接受期护理 安排时间听病人诉说她所忧虑的事情 向病人 家属介绍手术及其他治疗方法 效果 解释术前检查及准备的目的 4 鼓励病人与家属讨论 5 介绍与手术成功的同类病人见面等 总论病例分析 十 问 1 诊断 属于何种感染 什么期 治疗原则2 护理诊断 护理措施 患者 男性 45岁 下地劳动时被铁钉戳破足底 1周后伤口化脓办全身乏力 张口困难 后出血颈项强直 发作性腿部肌肉痉挛 1 诊断 破伤风感染 特