住院病历常见问题、隐患及整改.ppt

住院病历常见问题 隐患及整改 1 病案首页 诊断层次不清 如脑外伤与肋骨骨折呈包含关系 而不是并列关系 缺项 如无进修医师 未做病检的应用斜线划掉 不要空格 2 出院记录 遗忘医师签名 出院医嘱不具体 应详细写明药物名称 规格及用法 特别强调要交待出院后的注意事项及不适随诊 3 住院志 病史认同签字者非陈述者本人 不签时间 门诊资料无时间 院名及特检编号 住院不足24小时 费用少于200元的 没有算做入院 规范的处理是 凡是办了入院手续 有住院号的 就一定要有住院病历 不足24小时就出院或死亡的 可以书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录 它们可以同时代替出院记录或死亡记录 不需要另外再写 已写了首次病程记录的 另外再写一份24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录附在后面 仅有首次病程记录及出院记录的 一定要有住院志 不足24小时就转科的 转出科室书写转出记录 转入科室书写住院志和转入记录 科主任审阅病历不及时 应在72小时内完成 主诉的部位出现严重的错误 左右不分 4 首次病程记录 病例特点中没有既往史 鉴别诊断无内容或过于简单 诊疗计划不全面 仅有中医治则 没有方剂和药物 5 日常病程记录 入院后连续3天要有病程记录 其中要有一次医患沟通记录 居中冠 医患沟通记录 之标题 要督促患者或家属及时签名确认 目前 大多数医师没有认识医患沟通的重要性 沟通不充分 记录留于形式 没有起到防范纠纷 保护自身的作用 存在很大的隐患 要求 对生命体征不稳定的患者 医师一定要及时 充分地与患者或家属沟通 要把病情发展变化的最坏结果先告知清楚 并要求患方及时签字认同 病情稳定后可3天记录一次 病情稳定的慢性病可5天记录一次 出院当天的病程记录要有三个方面的内容 a 病人当前的情况 包括症状 体征 术后伤口情况 有无引流管 拆线否等 b 出院带药情况 应详细写明药物名称 规格及用法 c 需向病人及家属交待的注意事项及随诊等有关内容 手术前一天要有手术者的查房记录 主要记录术前准备情况及病人病情有无变化 术后首次病程记录完成得较好 术后连续3天要有病程记录 其中要有一次手术者或主治医师的查房记录 申请他科会诊后要记录会诊医师的职称及全名 摘录会诊医师的主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况 疑难病例讨论记录 顶格写记录时间 同行居中冠 疑难病例讨论记录 之标题 提行写讨论时间 再提行写主持人职称及全名 再提行写参加人员的职称及全名 再提行写综合讨论意见 由经治医师书写 主持人审阅并签名 抢救记录要在第一行居中注明 抢救记录 提行书写参加抢救医务人员的职称及全名 再提行书写病情变化开始时间及情况 抢救时间及措施 抢救记录应及时书写 来不及记录时应在抢救结束后6小时内据实补记 时间应具体到分钟 除阶段小结 33天 另页书写外 交班 接班记录 转出 转入记录均在病程记录中连续书写 不要空格 有接班记录或转入记录的 阶段小结的时间从接班时间或转入时间算起 有使用耳贴 中药外敷等中医适宜技术的 要在病程记录中记录具体的药物 穴位和作用机理 使用中成药要记录功效 使用中草药要有症状 舌脉等中医辨证内容 还要有治则 方剂和药物 中药一行只能书写四味 要详细书写煎服法 包括文火 武火 每次的剂量 每日几次等 跨页后应重新书写药物 6 上级医师查房记录 顶格写记录时间 同行居中冠 主治医师查房记录 或 副主任医师查房记录 之标题 上级医师首次查房记录要求于患者入院后48小时内完成 以后主治医师查房记录每周记2次 其内容主要是 a 补充的病史及体征 b 诊断依据与鉴别诊断的分析 c 诊疗计划 d 更改诊疗计划的具体意见 科主任或副主任医师查房记录每周记1次 其内容主要是 a 对下级医师诊疗计划的更改 b 对病情的诊断分析 c 新的诊疗意见 d 教学查房有关内容 上级医师在下级医师的签名前 同一行 注明修改时间 修改处数并签名 7 术前小结与术前讨论 一 二级手术要写术前小结 三级及以上的手术要写术前讨论 应书写主持人及参加人员的职称 有术前讨论的不必再写术前小结 8 手术通知单上的术前诊断和手术名称一定要写完整 特别是部位不能写错 各种知情同意书 进行麻醉 手术 输血及特殊检查 特殊治疗时应填写知情同意书 各种知情同意书要求由患者本人签名 非患者本人签名的 要有授权书 签署各种知情同意书的一定要是被授权人 授权书上要有患者签名或指印 被授权人可以是一人或多人 医嘱单及交叉配血单上的血量应相等 而我院紧急在手术室输血的 两者血量经常不符 10 辅助检查 住院48小时以上的 一定要有血 尿常规检查单 已开医嘱无报告单 出院时取消医嘱者也不符合要求 输血前要求查乙肝两对半 转氨酶 丙肝抗体 梅毒抗体及HIV 病检单要单独贴一张 遗失者为丙级病历 各种报告单的一般项目应填写齐全 不得缺项 按时间顺序粘贴整齐 不得丢失 医嘱 无剂型 如 片剂 胶囊 针剂 使用商品名 如 补达秀 思密达 等 临时医嘱口服药规格不全 无含量或颗数 拉丁文和中文混用 每组液体的滴数应有所区别 输氧无流量 取消医嘱时 用红笔写 取消 字样 不能用 DC 并在相应格内签时间及姓名 如果护士已签名 也应在相应格内签时间及姓名 一组液体需要停其中的一种药物时 应将整组液体停止 重新开 不能只停其中的一种 医嘱分页书写 长期医嘱原则上不要分页书写 特殊情况例外 一项医嘱如占数行 不能使其分写在两页上 应视情况将上一页剩下几行放弃 并用蓝黑墨水在日期栏 医嘱栏