围绝经期综合征.ppt

2020 1 16 中西医临床妇产科学 1 围绝经期综合征 中西医临床妇产科学 2 2020 1 16 一 对绝经问题的认识 绝经是一种疾病绝经发生的内分泌因素 中西医临床妇产科学 3 2020 1 16 二 有关绝经名词的定义绝经 menopause 绝经前期 premenopause 绝经过渡期 menopausaltransition 围绝经期 perimenopause 绝经后期 postmenopause 中西医临床妇产科学 4 2020 1 16 绝经menopause妇女一生中最后一次月经 意味着卵巢功能的真正衰竭至月经终止 月经完全停止一年以上称之绝经 绝经过渡期menopausaltransition从月经周期出现明显改变至绝经前的一段时期 概念 1 中西医临床妇产科学 5 2020 1 16 围绝经期perimenopausalperiod从接近绝经出现与绝经有关的内分泌 生物学和临床特征起至绝经一年内 更年期climacteric原义为妇女从有生殖能力到无生殖能力的过渡阶段 包括绝经前 绝经和绝经后 概念 2 中西医临床妇产科学 6 2020 1 16 与绝经相关的名词定义 青春期卵巢功能开始下降绝经一年生命终止过渡期围绝经期绝经前期绝经后期更年期 中西医临床妇产科学 7 2020 1 16 围绝经期综合征 部分妇女在绝经前后或人工绝经后 出现一系列因雌激素减少所致的症状 包括躯体及精神心理症状 表现 烘热汗出 潮热面红 烦躁易怒 眩晕耳鸣 心悸失眠 腰背酸楚 面浮肢肿 皮肤蚁行感 情志不宁等 中西医临床妇产科学 8 2020 1 16 古代医籍无此病名记载 但有关本病的临床表现及治疗论述较多 依其临床表现的侧重不同 将其归属于中医学的 心悸 失眠 眩晕 头痛 脏躁 郁证 百合病 年老血崩 等范畴进行辨证施治 1964年修订全国高等医药院校教材时才将绝经前后相关症状在 中医妇科学 中正式命名为 经断前后诸症 中西医临床妇产科学 9 2020 1 16 绝经综合征的发病率 随着社会的发展 生活节奏的加快及竞争意识的增强 围绝经期综合征的发生率日渐增高随着人们寿命显著延长 妇女绝经后平均生命过程大约还将持续20 30年目前我国妇女已有1 5步入更年期 其中约有2 3的妇女会出现症状 中西医临床妇产科学 10 2020 1 16 病因 随年龄的增加 卵泡不可逆减少是绝经发生的原因孕20 24周胎儿的卵子数量达600万个 新生儿卵子数约40 50万个 生育年龄妇女大约仅400个卵泡发生排卵 绝大多数卵泡相继闭锁 精神 神经 社会环境 心理创伤 家庭矛盾等 中西医临床妇产科学 11 2020 1 16 自然绝经 绝经的年龄影响绝经年龄的相关因素相关因素 卵泡的储备数量 消耗量 营养 地区 环境 海拔高度 吸烟不相关因素 教育程度 体形 初潮年龄 妊娠次数 服用避孕药等 人工绝经 指人为手术切除或放疗 化疗毁坏双侧卵巢后造成的绝经 中西医临床妇产科学 12 2020 1 16 病理 1 卵巢的变化 围绝经期最早的变化是卵泡耗竭 卵巢功能减退 卵巢逐渐停止排卵22 25岁是卵巢的 黄金时代 两侧卵巢共重10g 45岁为6 5g 55岁为5g 恰是年轻时卵巢重量的1 2从组织学看 至围绝经期 卵巢皮质菲薄 髓质肥厚 黄体闭锁 卵泡减少 血管硬化 中西医临床妇产科学 13 2020 1 16 病理 2 性激素变化雌激素降低孕酮雄激素3 促性腺激素 绝经前FSH增高 LH正常 绝经后FSH和LH均增高 绝经后2 3年可达最高水平 两者分别可增高10 15倍和3 5倍 FSH LH 1 经过5 10年后可逐渐下降 绝经20 30年后可低于生育年龄水平 中西医临床妇产科学 14 2020 1 16 病理 4 催乳激素 由于雌激素可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子 PIF 绝经后雌激素水平下降 下丘脑分泌PIF增加 致使催乳激素浓度降低5 促性腺激素释放激素绝经后妇女垂体GnRH试验 LH增高明显 说明下丘脑 垂体之间保持联系 功能良好6 抑制素 中西医临床妇产科学 15 2020 1 16 围绝经期生殖内分泌变化总结 孕激素不足最早出现 并发展至完全缺乏雌激素水平波动 下降 或一过性的代偿性升高 然后进入缺乏状态FSH升高波动 并基本稳定在升高的状态 中西医临床妇产科学 16 2020 1 16 中医学病因病机 或因产育过多 数伤于血或因房事劳倦 肾精亏虚或有慢性疾病 营养不良或因家庭 社会环境及生活条件不顺 影响到精神心理障碍 加之此期妇女肾阴肾阳失于平衡和协调 容易累及肝 心 脾等脏腑功能紊乱 阴阳气血失调 故出现一系列临床证候 本病病机特点 肾虚为主 阴阳偏颇 多脏受累 气血失和 中西医临床妇产科学 17 2020 1 16 发病机理 肾阴阳失调经断前后 肾的精气渐衰 阴阳平衡失调 或阴虚及阳 或阳损及阴 或阴阳俱虚 并累及其他脏腑 致使诸症发生 精血亏虚虚热内生面红潮热 轰热汗出肾阴虚水不济火心肾不交失眠心悸 情绪不宁阴不涵阳肝阳上亢头痛头晕 目眩耳鸣阴虚血燥肌肤失润阴中干涩 皮肤瘙痒肾阳虚命门火衰外腑失温腰酸骨楚 畏寒肢冷火不温土水湿泛溢溲清便溏 面浮肢肿 中西医临床妇产科学 18 2020 1 16 过渡期 绝经期相关的症状和疾病 血管舒缩症状睡眠障碍阴道萎缩月经紊乱性欲减退心境变化皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病绝经脑血管疾病40岁50岁60岁 中西医临床妇产科学 19 2020 1 16 围绝经期综合征月经改变泌尿生殖道萎缩相关疾病骨质疏松症心血管疾病老年性痴呆 绝经期相关的症状和疾病 近期 中期 远期 中西医临床妇产科学 20 2020 1 16 临床表现 病史症状 一 月经紊乱月经周期不规则 月经量多伴经期延长或持续阴道出血不止或月经延后量少 渐致闭经也有月经突然停闭 但较少见 中西医临床妇产科学 21 2020 1 16 二 雌激素下降有关的症状1 血管舒缩症状典型症状 面红潮热 烘热汗出表现为 面部和颈胸部皮肤阵阵潮热可伴有心悸 眩晕 疲乏等症2 精神神经症状 精神过敏 情绪不稳定 表现为 多疑敏感 抑郁忧虑 或烦躁易怒 不能自控 甚者喜怒无常可伴有记忆力减退 注意力不集中 失眠等 中西医临床妇产科学 22 2020 1 16 3 泌尿 生殖道症状性交疼痛 外阴皮下脂肪变薄 阴道干涩 皱襞变浅 弹性减弱所致 尿频或排尿不畅 盆底松弛 尿道缩短 粘膜变薄 括约肌松弛所致4 心血管系统变化更年期高血压 以收缩压升高为主 且波动较大 可出现 假性心绞痛现象 血管硬化 绝经后妇女雌激素水平下降 血胆固醇水平升高 各种脂蛋白增加 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白比率降低 易诱发动脉粥样硬化和冠心病 中西医临床妇产科学 23 2020 1 16 5 骨质疏松 主因骨小梁减少 引起骨骼压缩 出现骨痛 腰背和四肢关节疼痛 甚者致桡骨远端 股骨颈 脊椎骨折雌激素可促进甲状腺分泌降钙素 从而抑制骨质吸收 对骨骼起保护作用雌激素缺乏时骨转换加强 破骨细胞活性增加 使骨丢失 雌激素下降降钙素分泌不足骨吸收增加甲状旁腺功能亢进 易发生骨折 中西医临床妇产科学 24 2020 1 16 中西医临床妇产科学 25 2020 1 16 实验室及其他检查 FSH LH E2测定 FSH 10U ml 储备下降FSH 40U ml 功能衰竭B超检查其他如 分段诊刮 影像学检查等 体征 第二性征及内外生殖器官逐渐萎缩 中西医临床妇产科学 26 2020 1 16 诊断依据 1 年龄与病史 45 55岁之间的妇女 或早发绝经 或卵巢早衰 或双侧卵巢遭毁坏2 月经紊乱或已绝经3 典型症状 有烘热汗出 面红潮热 或伴有烦躁易怒 心悸失眠 情志异常 记忆力减退 血压波动 腰腿酸痛等 4 生殖激素测定 雌激素低落 E240U ml此2项为卵巢衰竭的实验室依据 中西医临床妇产科学 27 2020 1 16 辩证要点 主要辨肾的阴阳虚衰以及心 肝 脾的失调 中西医临床妇产科学 28 2020 1 16 鉴别诊断 原发高血压心绞痛围绝经期精神病子宫肌瘤 子宫内膜癌尿道及膀胱炎增生性关节炎 中西医临床妇产科学 29 2020 1 16 西医治疗 心理治疗雌激加强卫生宣教 解除精神负担激素替代疗法非激素类药物 中西医临床妇产科学 30 2020 1 16 激素替代疗法的利与弊 HRT的利 对绝经过渡期的月经失调有调节作用 缓解绝经症状 尤其是血管舒缩功能不稳定症状 缓解或消除泌尿生殖道症状 防治绝经后骨质疏松症 改善血脂代谢 延迟和降低老年性痴呆的发生 中西医临床妇产科学 31 2020 1 16 激素替代疗法的利与弊 HRT的弊 子宫内膜癌 乳腺癌 血栓性疾病 口服避孕药会减少抗凝血酶 和纤维蛋白溶酶原而易导致血栓形成 故把血栓性疾病列为HRT的禁忌症 胆石症有研究表明 雌激素能降低胆汁中鹅脱氧胆酸而可能增加胆石症的形成机会 中西医临床妇产科学 32 2020 1 16 激素替代疗法 HRT 用药原则 应用能缓解症状的最低剂量 并要求个体化治疗 绝经过渡期以补充P为主 也可行周期疗法 在绝经后以补充E为主 定期加用P 凡保留有子宫的绝经后妇女 均应每3 6个月加用孕激素10 12d 周期疗法即治疗3周 停药1周 伴有轻度症状的危险病例 最好用E3或经皮吸收的E 定期监测用药后效应 每半年重新确定治疗方案及剂量 中西医临床妇产科学 33 2020 1 16 激素替代疗法禁忌症 血栓性疾病雌激素依赖性肿瘤慢性肝 肾功能不全胆汁瘀积性疾病严重高血压 糖尿病严重静脉曲张嗜烟不能坚持长期随诊者 中西医临床妇产科学 34 2020 1 16 激素替代疗法适应症 更年期精神 神经症状因雌激素缺乏所致的萎缩性阴道炎复发和顽固性尿道 膀胱炎骨质疏松等小剂量雌激素间断给药法 小剂量雌 孕激素合并应用 长效雌激素 尼尔雌醇治疗 中西医临床妇产科学 35 2020 1 16 应用流程 应用HRT前评估评估目的 是否有应用HRT的适应症 是否有应用的禁忌症评估项目 病史 检查 常规妇科检查 其余检查项目可根据需要选择 其中乳腺和子宫内膜厚度为必查项目个体化用药方案 考虑因素 是否有子宫 年龄 卵巢功能衰退情况 风险因素 中西医临床妇产科学 36 2020 1 16 常用药物种类和制剂 雌激素口服制剂 倍美力 补佳乐 尼尔雌醇经皮肤给药皮下埋制剂阴道给药 倍美力软膏孕激素 安宫黄体酮雌孕雄激素复方药物 利维爱1 25 2 5mg d 中西医临床妇产科学 37 2020 1 16 HRT常用方案 主张雌 孕激素联合治疗 周期联合治疗 模拟自然月经周期 以28日为一个治疗周期 E连续使用 第15 28天加用P 适用于绝经3 5年的妇女序贯联合治疗 以28日为一个治疗周期 1 21天连续使用E 第11 21天加用P 孕激素用药结束后发生撤血 适用于围绝经期及卵巢早衰的妇女连续联合治疗 雌激素和孕激素均每日给予适用于绝经多年妇女无对抗单一雌激素治疗 已行子宫切除手术者加用雄激素治疗 HRT中加用少量雄激素 可以起到改善情绪和性欲的作用 中西医临床妇产科学 38 2020 1 16 HRT副作用及危险性 子宫出血性激素副作用 雌 乳房胀痛 白带多 头痛 水肿等 孕 抑郁 易怒 乳腺肿痛 浮肿等 雄 高血脂 动脉硬化 体重增加 多毛 痤疮等 子宫内膜癌 用药时间长短 用药剂量的大小长期单独应用雌激素使子宫内膜癌和子宫内膜增生的危险性增加6 12倍 进行HRT时 有子宫的妇女必须加用孕激素乳腺癌 尚无定论 中西医临床妇产科学 39 2020 1 16 关于HRT 掌握指征个体化设计定期随访 中西医临床妇产科学 40 2020 1 16 非激素类药物 维生素D钙剂降钙素双磷酸盐类 中西医临床妇产科学 41 2020 1 16 中医治疗 治疗原则 补肾为主 兼顾他脏 调和气血 平衡阴阳同时注意心理疏导和精神安慰 消除抑郁焦虑等不良情绪 中西医临床妇产科学 42 2020 1 16 中医治疗 1 肾阴虚证 经断前后 烘热汗出 头晕耳鸣 腰酸膝软 五心烦热 失眠多梦 口干咽燥 或月经紊乱 经量或多或少 经色鲜红 或皮肤干燥 瘙痒 或尿少色黄 大便干燥 舌红少苔 脉细数 治以滋肾益阴 佐以潜阳知柏地黄丸 医宗金鉴 加生龟版 生牡蛎 秦艽 五味子 中西医临床妇产科学 43 2020 1 16 或以左归丸合二至丸加制首乌 龟甲等 若出现双目干涩等肝肾阴虚证时 以杞菊地黄丸或一贯煎 滋水清肝饮加减 若心肾不交 心烦失眠 甚至情志异常 可选用百合地黄汤合甘麦大枣汤合黄连阿胶汤加减 失眠多梦 可选用天王补心丹加减 中西医临床妇产科学 44 2020 1 16 2 肾阳虚证 经断前后 头晕耳鸣 腰膝酸冷 形寒肢冷 或精神萎靡 面色晦黯 或月经紊乱 量时多时少 经色淡红 质稀薄 或带下清稀 小便频数或失禁 大便溏薄 舌质淡 苔薄白 脉沉细无力 治以温肾扶阳 右归丸 景岳全书 熟地山药山茱萸枸杞杜仲菟丝子鹿角胶当归