2014年达州市达川区医疗质量检查标准.xls

第 1 页 共 7 页 20142014年年达达州州市市达达川川区区县县级级医医疗疗机机构构 中中心心卫卫生生院院医医疗疗质质量量检检查查标标准准 检检查查标标准准检检查查要要点点 分分 值值 判判定定方方法法 得得 分分 扣扣分分原原因因 一一 医医疗疗管管理理 5 5分分 1 加强医务人员的依法执业管理 执业医师考试及注 册管理 母婴保健技术及人员考试准入管理 保证医 务人员执业的合法性 1 无医师资格证 医师执业证及注册管理档案不得分 无相应监督管理不得分 2 加强与上级 同级及社区 农村及基层卫生服务工 作的联系 实行双向转诊 1 无与上级 同级及下级医院的业务联系合同及工作记 录扣1分 3 开展全员质量教育 执行各项医疗核心制度 诊疗 常规和规范 检查业务训练和技术考核 加强医疗基 础质量 环节质量及终末质量管理 1 未开展全员质量教育扣0 5分 无业务训练和技术考核 记录各扣0 2分 抽查1 2名医务人员对核心制度的知 晓情况 回答不全面扣0 5分 4 加强医疗纠纷 事故及侵权责任的防范 组织全院 的培训 对投诉案件的受理 调查 讨论 处理 责 任认定 原因分析 改进措施及效果评价 建立并完 善医疗风险管理措施和工作机制 有效防范和应对医 疗风险 处置医疗损害 建立健全医疗纠纷 事故 档案管理制度 2 无培训扣1分 投诉无记录扣0 5分 记录不规范扣0 1 分 无原因分析及改进措施扣0 5分 无档案管理及统 计报告扣0 5分 对较大纠纷或事故未组织当事科室讨 论扣1分 二二 医医疗疗质质量量 40 40分分 一一 基基础础医医疗疗质质量量 1515分分 1 医疗质量管理制度健全 具有可操 作性 3分 制定覆盖医疗全过程的质量管理制度 并及时更新 确保医疗质量 3规章制度不全的 不得分 有缺陷酌情扣分 2 制定年度质量管理和持续改进方案 监控医疗质量 5分 1 医院有负责医疗质量管理的职能部门并有相应的工 作制度 有专职人员从事医疗质量管理工作 1 医疗质量管理职能部门不明确或无专职人员 扣1分 无相应的工作制度扣1分 未有效行使相应职能缺一项 扣0 5分 扣完为止 2 有医疗质量管理和持续改进工作方案 包括 制度 质量指标 考核标准 考核办法 持续改进措施 具有完善的医疗质量管理考核体系 有检查 考核 评价 反馈 监督和持续改进措施 2 未制定工作方案 不得分 无考核标准和方法扣1分 未组织实施考核评价或无改进意见的扣1分 3 对医疗质量关键环节 危重病人管理 围手术期管 理 输血与药物不良反应 有创诊疗操作 新开展的 业务技术管理等 重点部门和重要岗位 急诊 产 房 新生儿病房等 有管理措施 2 关键环节 重点部门和重要岗位无管理措施 不得分 随机抽查1 2名相关岗位工作人员 不能完全回答 的 扣0 5 1分 组织实施有缺陷的扣0 5 1分 3 院长是医院医疗质量管理第一责任 人 医院建立院 科二级质量管理组 织体系 组建医疗质量 药事 医院 感染 输血 病案 伦理 护理和放 射诊疗质量管理委员会等质量管理组 织 负责制定医疗质量与医疗安全管 理和持续改进方案 定期专题研究医 疗质量和医疗安全工作 4分 1 院长是医院医疗质量管理的第一责任人 院长办公 会议至少每季度研究一次医院医疗质量管理工作 院 长对医疗质量的管理有思路 有计划 有实施 2 院长办公会未达到规定要求的扣0 5分 院长对医疗质 量管理不到位扣1分 抽查1 2名院长 副院长 对分 管工作基本情况不熟悉的 不得分 2 科主任是科室医疗质量管理的第一责任人 科室管 理小组有效实行科室质量管理工作 落实质量管理与 改进制度 开展质量控制活动 并有实施 评估 整 改以及记录 2 科主任职责不明确扣1分 抽查2个科室的主任和有关 记录与文本 科主任不能讲明职责的不得分 未开展 质量控制活动不得分 对职能部门反馈的问题 未整 改不得分 执行有其它缺陷的扣0 5分 第 2 页 共 7 页 4 医院有专业技术人员的三基三严和 专科诊疗技术培训计划并定期考核评 价 3分 应有各阶段三基三严和专科诊疗技术培训计划和目标 有临床能力考核和评价办法并有效实施技术准入 授权 1无计划和目标均扣1分 2 抽查急诊 内科 外科 妇产科 儿科专业初级人员 各1人的三基三严和专科诊疗技术 一人不合格扣0 5 分 二二 环环节节医医疗疗质质量量 2525分分 1 1 核核心心医医疗疗制制度度 9 9分分 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度 主要包括 首诊负责制度 三级医师查房制度 分级护理制度 疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度 危重病人抢 救制度 会诊制度 手术分级制度 术前讨论制度 0 5 1 检查急诊留观病历和急诊会诊登记本 了解首诊负 责制和转诊病人去向和登记情况 无相关制度不得分 落实不够 扣0 2分 1 2 查2个科室新入院病历 了解三级医师查房制度执行 情况 查对制度 病历书写规范与管理制度 交接班制度 手术安全核查制度等 有效防范 控制医疗风险 提 高诊断 治疗质量 医院应有住院医师 主治医师 副 主任医师或科 主任查房记录 达不到要求扣0 2 0 5分 0 5 3 查2个科室医嘱及护理记录 了解医院分级护理制度 及执行情况 科室未落实 扣0 2分 0 5 4 查1个科室 疑难病例讨论记录 本记录项目缺一项 扣0 2分 讨论记录不规范 记录不完整 扣0 2分 0 5 5 查阅1个科室死亡病历与 死亡病例讨论记录 本 未按时讨论扣0 2分 记录项目缺一项扣0 2分 讨论 记录不规范 记录不完整 扣0 2分 0 5 6 查1个科室危重病人抢救制度及相应的抢救记录 记 录不规范 扣0 2分 1 7 查1个科室会诊情况 值班人员未按规定时间到达 院内急会诊到位时间 10分钟 不得分 未留去向或 通讯不畅扣0 5分 值班人员未在岗倒扣2分 0 5 8 未有效实行手术分级管理制度 扣0 5分 0 5 9 术前讨论未有效执行扣0 5分 记录有缺陷扣0 2分 0 5 10 未按查对制度的具体措施执行不得分 2 11 查医院对运行病历质量有无实时监控措施 无医院 或科室病历质控不得分 实时监控不落实 扣0 5分 书写不及时等扣0 5分 0 5 12 查科室交接班本 重点检查危重病人白班和夜班的 交接情况 无交接班本不得分 危重病人未交班扣0 2 分 值班人员未签名扣0 2分 0 5 13 现场查看与查阅手术病历 未执行手术安全核查不 得分 缺签名扣0 2分 2 2 住住院院管管理理 5分分 1 应用诊疗指南和诊疗常规指导临 床诊疗工作 规范临床检查 诊断 1 住院病人应建立病情评估制度 处理及时危急重症 病人 书写病历及时 治疗和检查适宜 用药较合理 0 5 抽查1 2份病历 判断治疗与检查的适宜性 治疗与检 查前后的依据及结果分析记录 存在缺陷扣0 3分 治疗 使用药物和植 介 入类医疗 器械的行为 住院患者诊断明确 有 适宜的诊疗计划 治疗安全 及时 有效 经济 3分 2 根据入院诊断来确立检查计划与治疗计划 诊疗计 划应具体 可行 制定的诊疗计划在住院病历中有具 体记载 0 5 无诊疗计划不得分 诊疗计划不完善不具体各扣0 3分 第 3 页 共 7 页 3 建立不良事件 包括意外 并发症 差错或事故等 报告体系 制度与报告程序 1未建立不得分 执行有缺陷扣0 5分 4 医务人员临床操作规范 1 抽查或现场观查医务人员临床操作 操作不规范1人扣 0 2分 2 规范院内会诊管理 明确院内会 诊任务 提高会诊质量和效率 1分 医院建有会诊制度 院内普通会诊时间 24小时 会 诊记录规范 1 抽查1份会诊病历 会诊时间超过时间不得分 记录不 规范扣0 2分 3 为出院病人提供较详细的出院医 嘱和康复指导 1分 为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导 出院 医嘱和康复指导包括 诊断名称 扼要的住院诊治经 过 治疗效果 出院带药 药名 剂量 用法 天数 出院注意事项及康复指导等 1 检查出院病人的病情证明书或出院记录中 出院医嘱 书写内容 内容不完善 缺1项扣0 1分 3 3 手手术术管管理理 3 3分分 1 有定期手术医师资格和能力评 价与授权的机制 1分 医院建立了手术医师资格准入 手术分级管理的授权 管理程序和机制 职能部门有管理与执行记录 并管 理到位 1 未建立管理程序和机制不得分 无管理实证不得分 管理有缺陷扣1分 2 加强围手术期管理 2分 1 术前及时做好医患沟通 及时完成手术前的各项准 备 病历书写 必需的检验检查 主刀医师亲自检查 病人并参加术前讨论 完成必需的会诊等 高值耗材 的使用与选择 手术与麻醉知情同意书的完整性 注 意尊重患者的知情权及选择并有书面同意书 病人的 身份 手术部位的识别标识及核对 手术审核等 1 5 1 检查1个科室 抽查1例手术病人的病历 术前未实 施术前讨论的不得分 2 发现术前未签署同意书或未与患方沟通不得分 3 术前必要的检查 化验未做 术前主刀及麻醉医师 未访视病人各扣0 5分 4 手术室现场查看 未进行手术核查不得分 2 术后做好病情观察 术后特殊治疗项目的处置与交 代 在规定时限内完成手术记录与病程记录 0 5 术后无病情观察 特殊治疗项目未处置与交代不得分 未及时完成手术记录与术后病程记录扣0 2分 4 4 病病历历管管理理 8 8分分 1 建立院 科两级病案管理体制 落 实 病历书写基本规范 定期培训 临床医师和相关技术人员 加强环节 质量监控 运行病历 和终末质量监 控 归档病历 每月应有病历质量 统计报表和缺陷原因分析报表 6分 1 病历质量管理组织机构完善 实现院科两级负责制 职责清楚 制度健全 工作有记录 0 5 未按照相关规定执行扣0 2分 职能部门无督查记录或 改进措施不得分 改进措施不落实不得分 2 根据 医疗事故处理条例 病历书写基本规范 医疗机构病历管理规定 和 四川省病历质量 评分标准 等有关规定 重点检查职能部门督查记录 与改进措施以及临床持续性改进的相关记录 1 未按照 医疗事故处理条例 病历书写基本规范 医疗机构病历管理规定 和 四川省病历质量 评分标准 等有关规定 不得分 3 每年开展临床科室新员工 进修医师和实习生的岗 前病历书写与管理培训 0 5 抽查培训记录 培训未达到100 的 各扣0 2分 4 每月有环节质量监控 运行病历 和终末质量监控 归档病历 建立病历质量监控 评价 反馈制度 1 无环节质量监控 运行病历 或终末质量监控 归档 病历 各扣0 5分 5 甲级病案率 90 无丙级病历 3 抽查出院病历及运行病历各5份 甲级低于90 或有丙 级病历 不得分 有2份乙级病历不得分 2 严格按照卫生部 病历书写基本规 范 和四川省卫生厅病历质量控制中 心拟定的 门诊病历评审标准 书写 门诊病历 2分 规范书写门诊病历 门诊抢救记录书写内容及要求按 照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 2 抽查门诊病历3份 未按照 基本规范 和 标准 书 写 不规范每份扣0 5分 检检查查医医生生未未书书写写门门诊诊病病历历倒倒 扣扣2 2分分 二二 医医疗疗安安全全 1010分分 1 严格执行查对制度准确识别患者 身份 8分 1 病人配带腕带或其他识别 标识正确 0 5 无配带腕带或其他识别扣0 2分 2 病房 手术室流程之间有患者识别措施并有记录 0 5 流程之间无患者识别措施并无记录各扣0 2分 治疗 使用药物和植 介 入类医疗 器械的行为 住院患者诊断明确 有 适宜的诊疗计划 治疗安全 及时 有效 经济 3分 第 4 页 共 7 页 3 急诊抢救室 手术室 用药 输血前查对腕带后再 实施 1操作前未查对扣0 5分 2 手术安全核对 8分 1 手术患者术前有核对清单 项目核对齐全并签名才 开始手术 1 未核对即开始手术不得分 无麻醉及离开手术室前核 对各扣0 5分 2 制定与执行手术安全核查与风险评估制度 明确术 前讨论范围 严格执行术前分级讨论 医疗小组 小 科 大科 多科 1以上各条一条未做到扣0 2分 3 临床危急值报告制度 8分 1 检验检查科有 危急值 项目及报告制度及流程 1缺一项扣0 5分 2 危急值 项目实行严格质控 有标本采集 储存 运送 交接 处理规定并认真执行 2无质控及相关规定各扣0 5分 4 主动报告医疗安全不良事件 5分 执行医护人员鼓励主动报告医疗安全 不良 事件的 制度与措施 输血输液反应 跌倒及坠床 意外伤 害及医疗并发症等 3无制度与措施 无具体执行记录各扣1分 三三 医医院院感感染染管管理理 3030分分 一一 根根据据国国家家有有关关法法律律 法法规规 规规 范范 标标准准 建建立立感感染染管管理理组组织织 制制定定 并并落落实实医医院院感感染染管管理理各各项项规规章章制制度度 5 5分分 1 按照 医院感染管理办法 要求 建立 健全医院 感染管理组织 人员构成符合要求 并开展活动 1 组织不健全扣0 5分 人员构成不符合要求扣0 2分 无会议纪要扣0 5分 2 制定并落实医院感染管理规章制度 措施 标准工 作流程 并严格执行 2 医院感染管理规章制度不健全扣1分 未执行措施 标 准工作流程扣2分 3 有明确的职责与管理权限 专兼职人员具有感染管 理实际工作能力 建立相关的工作制度及记录文件 2 无专兼职工作人员扣1分 职责权限不清扣0 5分 专 职人员配备不符合要求不得分 资料记录不全扣0 5分 二二 医医院院感感染染教教育育与与培培训训 3 3分分 1 制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案 并认真实施 1 查教案 签到册 个人接受培训记录和考核记录 未 达到全员培训的不得分 2 医务人员接受医院感染知识培训每年不少于5学时 医院感染管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培 训1次 不少于16学时 1达不到规定要求不得分 3 新上岗人员上岗前必须接受医院感染管理相关知识 培训 1未培训即上岗不得分 三三 开开展展医医院院感感染染监监测测 病病例例诊诊断断 报报告告符符合合要要求求 5 5分分 1 根据 医院感染管理办法 医院感染监测规范 制定医院感染监测和报告制度 监测指标应纳入医 疗质量管理指标体系 1未制定或达不到规定要求不得分 2 按 医院感染监测规范 开展综合性监测 结果真 实 完整 1综合性监测资料真实完整得1分 不完整扣1分 3 建立医院感染暴发流行应急预案 报告程序 1查相关的资料 无应急预案 报告程序不得分 4 开展环境卫生学监测 1 未开展不得分 使用中消毒剂 物体表面 医务人员 手 消毒后空气 医疗用品监测每缺一项扣0 2分 5 每年度有医院感染监测分析 总结和干预措施1无分析总结不得分 干预措施未执行扣0 5分 四四 医医院院建建筑筑布布局局 设设施施 流流程程符符 合合医医院院感感染染控控制制的的要要求求 3 3分分 1 医院的新建 改建与扩建方案应通过医院感染管 理人员的审核 审查 建筑布局 人流 物流符合感 染控制原则 重点科室每床使用面积符合要求 3 查看医院新建 改建与扩建方案会议记录 无医院感 染管理人员参与审核 审查内容不得分 流程不合理 扣1分 每床使用面积不达标扣1分 五五 医医务务人人员员严严格格执执行行隔隔离离技技术术 标标准准预预防防 手手卫卫生生规规范范 4 4分分 1 医院建立有隔离和标准预防制度 有隔离各类感染 性疾病 耐药菌感染病人的具体措施 隔离标识清楚 隔离的防护用品配备齐全 有合适的空气净化措施 2 隔离措施不建全扣0 5分 防护用品不符合要求扣1 分 抽查医务人员隔离技术掌握不全面扣1分 无标识 或标识不醒目扣0 5分 第 5 页 共 7 页 2 医院建立有手卫生制度和合格的手卫生设施 有手 卫生培训记录 有手卫生宣教资料 2 现场检查医院手卫生设施不符合要求不得分 抽查医 务人员手卫生方法不符合要求扣1分 无培训 无宣教 资料扣1分 六六 落落实实职职业业防防护护相相关关制制度度 医医务务 人人员员正正确确掌掌握握血血源源性性传传播播疾疾病病的的防防护护 要要点点 2 2分分 1 医院制定有医务人员职业暴露的防护措施 报告及 处理制度和应急预案 1无制度 无应急预案不得分 2 医务人员正确掌握血源性传播疾病的防护要点 1抽查医务人员掌握情况 未掌握不得分 七七 正正确确选选择择消消毒毒与与灭灭菌菌方方法法 消消 毒毒与与灭灭菌菌效效果果可可靠靠 过过程程可可追追溯溯 消消 毒毒供供应应室室执执行行 两两规规一一标标 4 4分分 1 根据目的选择合适方法进行消毒灭菌 1方法不适合扣0 5分 2 消毒灭菌物品有明显标识时间 有效期 包装及保 存符合规定 1现场查看 达不到规定要求每项扣0 5分 3 消毒供应室执行 两规一标 2 现场实时查看 十个环节的过程控制 一个环节未达 到要求扣0 2分 抽查灭菌复用医疗器械的质量 包装 材料破损 污垢 器械管腔 轴节 齿缝有炭化 污 垢 锈迹 水渍 器械表面斑驳扣1分 八八 按按 医医疗疗废废物物管管理理条条例例 正正确确 处处理理医医疗疗废废物物 2 2分分 1 正确分类收集医疗废物 包装 容器符合要求 有 规范的暂存点 交接运输符合规范 1不符合要求每项扣0 5分 2 医疗废物处理专职人员防护措施到位 每年有体检 记录 1达不到规定要求不得分 十十 一一次次性性无无菌菌医医疗疗用用品品 消消毒毒药药 械械管管理理符符合合要要求求 2 2分分 有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与措施 消毒药械 一次性医疗器具有国家资质审核 存放及 用后处理符合相关法律法规要求 2 现场查看一次性无菌医疗用品 消毒器械的国家资质 达不到规定要求不得分 四四 抗抗菌菌药药物物专专项项整整治治 1515分分 一一 医医疗疗机机构构抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用管管 理理情情况况 4 54 5分分 1 抗菌药物临床应用专项整治方案制订情况 是否设立 抗菌药物管理工作小组或者指定专 兼 职人员 负 责具体管理工作 0 3 正式下发文件 明确第一责任人 有各部门工作具体 分工和进度安排 0 3 是否制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施 2 抗菌药物临床合理应用责任状签订情况0 6 责任状规范 各临床科室有明确的控制指标 指标设 定科学合理 任何一项不符合不给分 3 抗菌药物临床应用分级管理情况 0 3 有分级管理文件及检查记录 分级目录科学合理 0 3 对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定 4 抗菌药物临床应用处方权管理情况 对医务人员进行 抗菌药物临床应用培训 考核合格授予相应级别处方 权 0 3 培训人数超过医务人员总数90 签到记录完整 未培 训人员有记录 任何一项不符合不给分 0 3 统一组织考核 考核合格授予相应抗菌药物处方权 5 抗菌药物品种限定情况0 6 限定抗菌药物品种 最高使用至三线抗菌药物 不得 使用四线抗菌药物 发现使用四线抗菌药物不得分 6 处方 医嘱点评工作开展情况 0 6 建立抗菌药物处方 医嘱专项点评制度 开展处方点 评工作 工作有记录 点评处方数量 比例适当 符 合整治方案规定 0 6 对抗菌药物处方 医嘱专项点评存在的不合理用药问 题进行有效干预 措施得当 有力 7 抗菌药物管理相关信息公示情况0 3 定期全院公示不合理用药医师名单 并有相应处理意 见 处理科学 妥当 有力 二二 医医疗疗机机构构抗抗菌菌药药物物使使用用情情况况 7 57 5分分 1 住院患者抗菌药物使用率 随机抽取病历10份 1 5 60 得1 5分 61 70 得0 75分 71 80 得0 15分 五五 医医务务人人员员严严格格执执行行隔隔离离技技术术 标标准准预预防防 手手卫卫生生规规范范 4 4分分 第 6 页 共 7 页 81 不得分 实际值 10份 2 抗菌药物开始使用 停止使用 更换品种时是否说 明理由 是否有相关依据 并在病程记录上记录 是 否存在超长使用 滥用 随机抽取病历10份 3 有依据 有记录 得3分 有依据 无记录 得1 5分 无依据 超长使用 滥用 不得分 3 抗菌药物使用是否符合本院分级管理规定 当越级 使用时 是否按规定时间使用或履行相应手续 并在 病程记录上有记载 随机抽取病历10份 1 5 符合