经脐单切口腹腔镜肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗儿童胆总管囊肿的探讨.doc

经脐单切口腹腔镜肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗儿童胆总管囊肿的探讨刁美 孙旭 李龙 董宁 李颀 侯文英 明安晓 郑伟 首都儿科研究所【摘要】：目的：评价经脐单切口腹腔镜应用传统腹腔镜器械治疗胆总管囊肿患儿的安全性和有效性。方法：回顾性分析2011年4月至7月间在我中心经脐单切口腹腔镜技术治疗的19例胆总管囊肿患儿预后和短期随访结果，并与我中心以往传统4孔腹腔镜手术治疗胆总管囊肿的疗效对比。结果：中位随访时间为3个月。其中2例患儿中转为传统4孔腹腔镜手术，其余17例患儿成功完成经脐单切口腹腔镜下胆总管囊肿根治手术（平均手术年龄：3岁，男/女：12/5）。早期单切口手术中一例患儿术后出现胆漏，腹腔引流10天后自愈。单切口组的平均手术时间与我院传统腹腔镜胆总管囊肿根治术时间无显著差异（3.06小时vs3.04小时，p=0.909）。两组的术后平均住院时间、术后恢复进食时间、腹腔引流留置时间亦无明显差异（p=0.056，0.472，0.619）。结论：经脐单切口腹腔镜应用传统腹腔镜器械治疗胆总管囊肿是安全的，短期随访结果与传统腹腔镜疗效相仿，为胆总管囊肿外科治疗提供了新的途径。【关键词】：单切口、腹腔镜、胆总管囊肿、肝管空肠吻合术、儿童。Umbilical Single-Incision Laparoscopic Roux-en-Y Hepaticojejunostomy for Children with Choledochal Cysts DIAO Mei SUN Xu LI Long DONG Ning LI Qi HOU Wen-ying MING an-xiao ZHENG Wei Capital Institute of Pediatrics 【Abstract】Objective To evaluate the safety and efficacy of umbilical single-incision laparoscopic hepaticojejunostomy(SILH) for CDC in children. Methods We reviewed 19 children who underwent SILH between April and June 2011. Early postoperative and follow-up results were compared with our historical conventional laparoscopic hepaticojejunostomy(CLH) controls. Results The median follow-up period was 3 months. Two procedures were converted to the conventional 4-port laparoscopic hepaticojejunostomies. SILH was successfully completed in 17 patients(median age:3.00years,F/M:12/5). Early in the series, one patient developed bile leak which stopped spontaneously after 10 days of drainage. The mean operative time of the SILH group did not differ from that of our CLH controls(3.06 hours vs 3.04 hours, p=0.909). The average postoperative hospital stay, time to full feed and duration of drainage in the SILH group were comparable to our historical controls of CLH(p=0.056, 0.472, 0.619 respectively). Conclusion SILH is safe and its short-term results are comparable to CLH. It potentially provides a viable surgical alternative for CDC.【Key words】：single-incision, laparoscopy, choledochal cysts, hepaticojejunostomy, children. 单孔腹腔镜技术越来越多地运用于成人外科领域，并开始运用与小儿，如：胆囊切除术、幽门肌切开术、腹股沟疝修补术、精索静脉高位结扎术、Nissen胃底折叠术、巨结肠Pullthrough手术，但最多运用于儿童阑尾切除术 1-4。我们通过与传统腹腔镜手术疗效的对比，评价经脐单切口腹腔镜应用传统腹腔镜器械行胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术的安全性及可行性。1.资料和方法 回顾性分析2011年4月至7月我中心经脐单切口腹腔镜应用传统腹腔镜器械治疗胆总管囊肿患儿的资料。手术方式采用单切口腹腔镜下胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术，手术操作均由同一组医师完成。研究获得首都儿科研究所伦理委员会通过，病例资料回顾取得患儿家长的同意。1.1经脐单切口腹腔镜胆总管囊肿切除并肝管空肠Roux-en-Y吻合术方法： 患儿取头高脚低位。术者站在患儿双腿之间，助手站在患儿左侧图1。 在患儿脐部做一中纵切口，分离皮下至筋膜，并横向拉伸切口；在同一水平做1个5mm和2个3mm并排的切口，正中5mm切口插入镜头，二氧化碳气腹压力为6-8mmHg，2个3mm操作孔分别位于镜头孔两侧并尽可能靠近脐部皮肤切口横向拉伸后的两端图2。置入标准或加长的5mm 30腹腔镜头，两侧操作孔分别置入电钩和直钳。 在腹腔镜直视下将20号套管针穿刺胆囊底，完成胆道造影。 在右肋缘下将2-0带针线穿入腹腔，穿过胆囊底浆膜后再穿出腹壁，悬吊胆囊及肝脏，暴露肝门部图2。第二根2-0缝线自剑突下穿入前腹壁及肝总管前壁，然后自右肋缘下右锁骨中线处穿出图2,3a。这种V形的悬吊技术可以使肝脏向上翻转，充分暴露肝门部。使用单极电刀自囊肿前壁开始向远端逐渐分离，直到囊肿后壁 图3。然后，在前壁横断囊肿，清尽囊肿内容物以扩大手术操作空间。此时横断囊肿后壁，分离后壁时尽量贴近囊肿后壁，以防损伤肝动脉及门静脉。 第三根2-0缝线将穿过并悬吊囊肿前壁中间部位，助手于腹壁外提拉牵引线，使胆总管远端暴露图3a,3b，这将有助于胰段胆总管的分离。为防止胰腺损伤，远端分离至胰胆管交界处为止图3c。常规进行肝内胆道探查，特别是合并肝总管狭窄或结石的患儿，我们将通过腹腔镜深入探查，了解狭窄位置并行肝管扩张成形术，彻底冲洗清除胆道蛋白栓和结石。 使用3mm电钩自浆膜下层自胆囊床分离胆囊。保留穿过胆囊底浆膜层的缝线牵引肝脏，以便于进行分离和吻合。 我们个体化设计每个患儿Roux胆支的长度，通常取患儿脐部至肝门部长度作为标准6。经脐拖出空肠，行空肠-空肠吻合后放回腹腔，重建气腹，自横结肠后隧道将Roux胆支提至肝门部图3d。使用5/0或6/0的PDS缝线在腹腔镜下行肝管空肠端-侧吻合图3e。根据吻合口直径，将一根双针线断为两根10-15cm长单针线，尾端相互打结，自肝总管6点处开始，分别向9点及3点方向进行连续缝合图4a,4b；后壁吻合完成后，同时自9点及3点方向收紧缝线，这样可以使肝总管及空肠吻合口完全对合图4c；然后使用同一缝线自3-12-9点方向连续缝合前壁；吻合口直径通常为1.0至2.0cm不等；吻合完成后拆除3根悬吊的缝线，自脐部Trocar取出切除的胆囊及胆总管囊肿；最后自左侧3mm操作孔肝下置入一枚引流管。1.2随访： 我们要求患儿在术后1、3、6、12月时进行临床随访，以后每6个月随访1次。随访内容包括体格检查、腹部超声检查及实验室检查。根据结果临床评价是否存在如：胆/胰漏、吻合口狭窄、胆管炎、胰腺炎、肠梗阻、伤口感染及切口疝等术后并发症。术后1个月时我们让患儿进行上消化道造影检查，明确是否存在Roux胆支向肝内返流。我们将对比单切口腹腔镜组患儿与我中心以往同一组医师经传统腹腔镜方法治疗胆总管囊肿患儿之间的指标，包括：手术时年龄、术中出血量、手术持续时间、术后住院时间、术后恢复进食时间、术后腹腔引流留置时间、手术前后各并发症发生率以及实验室结果8。1.3统计方法： 数据采用SPSS 13.0软件进行分析。采用2检验2组患儿的性别和胆总管囊肿分型的分布情况。Student-t检验来分析两组患儿的手术时年龄、胆总管囊肿大小、手术持续时间、术后住院时间、术后进食时间及术后腹腔引流留置时间是否存在差异。采用配对t检验来分析两组患儿手术前后的实验室检查结果。P0.01被认为具有统计学意义。2.结果： 2例患儿术中中转为传统4孔腹腔镜手术，一例是因为处于胆总管囊肿炎症活动期，囊肿与周围组织粘连密切；另一例因为囊肿大部分嵌入胰腺，需要进行广泛分离。其余17例患儿在单切口腹腔镜技术下完成手术，男女比例为12:5；根据形态，14例为囊肿型，3例为梭型；最大囊肿直径为8.8cm。 单切口组患儿手术时平均年龄为3.03岁（2个月-9.33岁， 1岁以内5例，1岁至3岁6例，大于3岁6例），传统4孔组患儿手术时平均年龄4.16岁，两组无显著差异（表1，p=0.110）。同样在性别、胆总管囊肿分型及大小分布，两组患儿也无明显差异（表1，p=0.736，0.664，0.319及0.166）。在为4名患儿进行单切口腹腔镜胆总管囊肿根治术后，我们的手术时间由最初的3.67小时缩短至1.75小时，平均3.06小时，与传统4孔组3.04小时相近8（表2，p=0.909）。两组患儿术中出血极少，均不需输血；术后也不需要额外镇痛药物9。单切口组患儿的术后平均住院时间、术后恢复进食时间及术后留置引流时间分别为：6.23天、2.64天及3.23天；传统4孔组为7.41天、2.86天及3.05天；两组无统计差异（图2，p=0.056，0.472及0.619）。术后中位随访时间为3个月，无1例死亡，亦无吻合口狭窄、胆管炎、胰瘘、胰腺炎、肠梗阻、伤口感染、腹腔脏器损伤及切口疝发生；在早期实践中治疗的一名9个月婴儿术后出现胆漏，但在腹腔引流10天后自愈；合并肝内胆管扩张的患儿术后腹部超声检查显示肝内胆管扩张消失；术后上消化道造影也未发现胆支向肝内返流；两组患儿术后1月内肝功能均恢复至正常水平（表3，p0.001，p0.01）。3.讨论： 以往研究显示明显的疤痕可使患儿丧失自尊，限制他们的社会交往能力，并降低他们的自信心10。最近3年，单孔腹腔镜技术作为微创外科领域的一项创新技术，因其达到完全视觉无疤痕的优势，在小儿外科领域逐渐流行起来。阑尾切除术、胆囊切除术、幽门环肌切开术、肠粘连松解术、卵巢囊肿切除术、腹股沟疝修补术、Nissen氏胃底折叠术以及巨结肠Pullthrough手术均可采用单孔腹腔镜技术1-4。最近，我们开始尝试使用直的传统腹腔镜器械进行单切口腹腔镜手术，目前为世界首次报道。在积累了近300例腹腔镜下胆总管囊肿切除并肝管空肠Roux-en-Y吻合术的经验后，我们开始尝试为年龄较大、囊肿较小的患儿采用单切口腹腔镜技术进行手术治疗，并很快将范围扩大至年龄较小、囊肿较大的患儿。于是，我们总结了这一阶段的创新和经验。3.1切口和腹腔镜操作孔的设计： 放置单孔腹腔镜的multitrocar需要在患儿脐部取约2.5cm长的切口，这可能导致术后疼痛加剧以及术后切口疝的发生率增加，对于较小的儿童可能不太适用，特别是新生儿及婴儿。经过我们的尝试，发现经脐单一切口放置3个独立Trocar，使得光纤镜头与手术器械分离的方法可以将切口缩小至1.5-2.0cm；而且可以利用切口最大的长度放置2个操作孔，这样就能形成足够的操作三角来使用传统腹腔镜器械完成手术。另外，所有器械均从同一方向进入摄像头的视野，能够避免盲穿器械，从而使得腹腔其他脏器（如肝、脾、胃和结肠）的损伤机率降低。以往曾报道过在简单手术中不使用Trocar 以增加操作自由度的方法4。对于需要频繁更换操作器械的操作，比如胆总管囊肿根治术，我们仍建议使用Trocar，但在肝管空肠吻合过程中可以酌情移除3mm的Trocar ，以增加器械的操作空间及自由度。3.2手术视野： 与传统腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜手术因为镜头与操作器械平行且十分接近的原因，很难取得较为满意的手术视野暴露。在手术的不同阶段，助手通常需要不断地前后移动镜头以减少器械碰撞并保证足够的视角。我们的经验是：使用加长的5mm 30镜头可以减少器械碰撞。但是主刀医师和助手都必须适应这种新的手术显像，因此需要较多的练习与合作。3.3悬吊技术的使用有利于分离和吻合： 手术视野的暴露是单孔腹腔镜手术的关键。以往放置一个经过脐部切口的拉钩7（连接于体外牵拉系统）或者从另一穿刺孔放入一个较小的牵引拉钩2，用于牵拉胆囊底部；这些方法都占用了较多的体外及体内空间，导致器械更容易碰撞。 我们采用3条穿过腹壁的悬吊缝线，分别提起胆囊底部浆膜、肝总管和胆总管囊肿前壁，能够完全暴露肝门部，并增加腹腔内操作空间，使术者能更加灵活地操作器械；也减少了助手的工作量，且可以不使用特殊设计且昂贵的辅助牵拉器械。3.4肝管空肠后壁吻合： 肝管空肠后壁吻合是单切口腹腔镜手术中最具挑战性的难点之一。肝总管6点位置的吻合十分困难。我们自该处开始，分别沿6-9点及6-3点方向分别进行吻合，这样能够方便且清晰地显示后壁结构，使操作更为精确。遵照“最难部分最先完成”的原则，我们将一个复杂的步骤拆分为2个较为简单的操作，这样可以有效地防止吻合口狭窄。3.5传统腹腔镜器械在单切口腹腔镜手术中的运用： 之前报道的单孔腹腔镜均需要一个较大的multitrocar设备，这种设备操作空间拥挤，容易导致器械碰撞，而且限制了操作孔的数量；这些都是单孔腹腔镜技术的难点2。为单孔技术专门设计的如Triport 系统、预弯曲器械、特殊牵引器械等一些特殊器械7，价格都十分昂贵，手术医生要掌握它们也需要进行特殊训练，并不适合每一个腹腔镜外科中心。因此，如何利用传统腹腔镜器械进行单孔腹腔镜手术成为一个新的挑战。我们认为在单切口腹腔镜手术中使用直的传统腹腔镜器械，相对于特殊设计的弯曲型手术器械，更加适合儿童病人相对较小的手术操作空间。我们对比两组患儿的手术结果及术后并发症情况，发现单切口腹腔镜技术治疗胆总管囊肿是可行的，并且便于在不具备昂贵的特殊设计器械的腹腔镜外科中心推广。通过之前的实践，我们证实了在单切口腹腔镜手术中使用传统腹腔镜器械是安全可行的，并且可以很快地被技术熟练的外科医师掌握。经过最初的4例经验积累后，我们单切口腹腔镜组的手术时间明显下降，与传统4孔手术时间相仿8；术后恢复和留置引流时间也基本相同；术后并发症的发生率同样较低。早期我们有2例患儿中转为4孔腹腔镜手术，我们相信这可以通过术前对病人的筛选来预防。这些方法和创新使得在单切口腹腔镜手术中使用传统腹腔镜器械也能得到与传统4孔腹腔镜手术同样的效果。但即使采用上述方法后，单切口腹腔镜手术的镜头与操作器械仍是平行并且接近的，吻合操作仍存在一定的困难，因此需要熟练掌握相应的技术。 我们目前的研究是回顾性的，今后需要大样本前瞻性对比研究来证实单切口腹腔镜技术是否优于传统4孔技术。长期随访结果、适应症及禁忌症的确定以及对现有现有的单孔腹腔镜技术的总结与改进是我们的研究方向和目标。相信随着技术经验的积累，单切口腹腔镜技术治疗胆总管囊肿患儿的术中中转率及术后并发症的发生率将会降低。 总之，经脐单切口腹腔镜使用传统腹腔镜器械治疗胆总管囊肿是安全可行的，同时能够达到传统腹腔镜手术的治疗效果，单切口腹腔镜技术将为胆总管囊肿外科治疗提供一个新的途径。参考文献1Rothenberg SS, Shipman K, Yoder S, et al. 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