AAV诊治策略件.ppt

ANCA相关性血管炎的诊治策略 1 1 系统血管炎流行病特点 临床特点 新分类方法2 ANCA相关性血管炎 AAV 临床特点 ANCA的临床意义 诊断流程与方法 治疗策略 2 系统性血管炎的定义 系统性血管炎是一类原因不明的 以血管炎症性破坏为基本病变并引起相应的组织器官缺血 炎症 坏死的全身性结缔组织病 结缔组织病 SLE RA SS SSc DM PM MCTD 的血管炎属于血管炎合并系统性疾病一类 3 血管病理变化 血管炎可累及体内任何血管 根据浸润细胞的种类与病理特点可分为 坏死性血管炎 淋巴细胞肉芽肿性动脉炎 巨细胞血管炎 白细胞破碎性血管炎 当血管存在炎症时 可发生狭窄和闭塞 罕见情况下 炎症血管壁将变薄膨出 形成动脉瘤 4 无血流 5 临床表现 一般症状 发热 体重下降 乏力 疲倦 厌食 肌肉骨骼 肌痛 关节痛 关节炎 下颌或肢体的间歇性跛行 皮肤 网状青斑 紫癜 结节红斑 荨麻疹等 神经系统 头痛 中风 视力改变 单或多外周神经炎 呼吸系统 副鼻窦炎 咯血 哮喘 肺泡炎 肺内结节 肺侵润病变 6 肾脏 肾性高血压 蛋白尿 异常尿沉渣 坏死性肾小球肾炎消化系统 腹泻 腹痛 消化道出血 肝酶升高 化验异常 血Cr及BUN升高 贫血 WBC升高 血小板减少 低补体血症 高 球蛋白 血沉增快 CRP增高ANCA阳性 抗内皮细胞抗体阳性影像学表现 7 ByJanuary2012 atotalof658patientshadbeenrecruitedby33sitesfrom18countries AnnRheumDis2012 71 Suppl3 681 Recrultmentbydiagnosis CSSGCAGPAMPAPANTAKOtherControl 7 24 27 8 3 6 14 10 8 如何提示血管炎 系统性血管炎无特异性的临床表现 上述表现也可见于感染 肿瘤等疾病 但用常见疾病无法解释时 且 多脏器累及 持续时间长 如皮疹 关节炎 垂足 常见损害 皮肤 肺 肾脏 神经 五官 不同年龄组患同一种病变 如中风 心梗 全身症状与体征不符应高度怀疑血管炎的存在 进一步做相应检查以确诊 9 血管炎的诊断 系统性血管炎的临床表现复杂多样且无特异性 故给诊断带来一定的困难 血管炎的诊断标准只是分类标准 系统性血管炎的诊断需根据临床表现 实验室检查 病理活检资料及影像学资料包括X胸像 血管造影 CT MRI等综合判断 以确定血管炎的类型及病变范围 每一种血管炎有其主要累及血管的部位估计受累血管的大小 大血管受累一般无皮疹 中等大小血管可有可无 小血管一般均有皮肤受损 10 血管炎诊断 血管炎 不明原因的系统性病变组织血管缺血的症状 完整的病史及体格检查 评估系统累及的程度尿常规 血Cr 胸片 CNS影像学 CSF CPK EMG EKG 超声 血清学检查ANAs RF CH50 冷球蛋白 肝炎抗原 ANCA APL LAC 符合诊断标准 明确诊断 No 治疗 Yes 血培养 活检 经食道心脏超声 血管造影 No 11 血管炎的表现 SKLEN临床表现S表示皮肤 skin K表示肾脏 kidneys L表示肺 lungs E表示耳鼻喉 ears nose andthroat N表示神经 nerve 如有以上3个系统受累应考虑血管炎诊断 12 13 系统性血管炎的分类 1964年Alarc n Segovia分类标准1975年deshazo分类标准1978年Fauci分类和1988年Scott分类标准等1990年美国风湿病学会 ACR 发表的血管炎的分类标准 1993年ChapelHill会议 ChapelHillConsensusConference CHCC 主要根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名和定义 2012年ChapelHill会议修订了血管炎的分类 14 1993年ChapelHill会议建议系统性血管炎分类 按受累血管大小分类大血管炎 大动脉炎 巨细胞 颞 动脉炎 孤立性中枢神经系统血管炎中等血管炎 结节性多动脉炎 川崎病小血管炎 韦格纳肉芽肿 显微镜下多血管炎 Churg Strauss综合征 过敏性紫癜 皮肤白细胞破碎性血管炎 冷球蛋白血症性血管炎大中小动脉 静脉均可受累 贝赫切特综合征 白塞病 15 局限性 还有一部分血管炎未被纳入该分类 如血栓闭塞性脉管炎 一些不常见的血管炎 肺出血肾炎综合征 Cogan综合症 低补体性血管炎 以及继发性血管炎 缺乏临床特异性 缺乏组织学特异性 对病因缺乏认识 存在重叠的形式 16 17 2012ChapelHill会议修订血管炎的分类分类方法特点 增加了血管炎的类型ACR EULAR ASN AmericanSocietyofNephrology 荣誉性命名基于疾病特点与病因命名 18 2012年CHCC对血管炎的新分类及命名 大血管炎 LVV 大动脉炎 TAK 和巨细胞动脉炎 GCA 中血管炎 MVV 结节性多动脉炎 PAN 和川崎病 KD 小血管炎 SVV ANCA相关性血管炎 AAV 免疫复合物性小血管炎多血管性血管炎 VVV 白塞病 BD 和Cogan综合征 CS 单器官性血管炎 SOV 皮肤白细胞破碎性血管炎 皮肤动脉炎 原发性中枢神经系统性血管炎及孤立性主动脉炎血管炎合并系统性疾病狼疮性血管炎 类风湿性血管炎和结节病性血管炎有可能病因的血管炎丙肝病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎 乙肝病毒相关性血管炎 梅毒相关性主动脉炎 血清病相关性免疫复合物性血管炎 药物相关性免疫复合物性血管炎 药物相关性ANCA相关性血管炎和肿瘤相关性血管炎 19 小血管炎 SVV 分类 ANCA相关性血管炎 AAV 显微镜下多血管炎 MPA 肉芽肿性多血管炎 GPA 韦格纳肉芽肿 WG 嗜酸性肉芽肿性多血管炎 EGPA ChurgStrauss综合征 CS 免疫复合物性小血管炎 抗肾小球基底膜病冷球蛋白性血管炎IgA性血管炎 过敏性紫癜 IgAV 低补体血症性荨麻疹性血管炎 抗C1q性血管炎 HUV 20 ANCA相关性血管炎 AAV 21 AAV的基本病理特征 GPA和EGPA血管周围有肉芽肿形成 肉芽肿 中央坏死 边缘类上皮细胞和多核巨细胞 外周淋巴细胞急性期 中性或嗜酸粒浸润 中性粒细胞碎裂 慢性期 小血管纤维化 官腔狭窄 肾脏最易受累 92 肾小球可见新月体形成 64 3 患者新月体比例 50 半数以上伴肾小球毛细血管袢节段坏死 绝大多数存在严重的肾小管间质病变 皮肤活检常可见到白细胞破碎性血管炎 22 AAV的基本病理特征 23 肉芽肿性多血管炎 GPA 病理 坏死 肉芽肿 血管炎病理所见发生率 开胸肺活检血管炎 坏死89肉芽肿 坏死90肉芽肿 血管性坏死91经支气管镜活检血管炎7肉芽肿 血管炎5 24 抗中性白细胞胞浆抗体 ANCA 主要抗原 P ANCA 抗髓过氧化酶 MPO 与肾小球肾炎 EGPA 系统性坏死性血管炎综合征有关C ANCA 抗蛋白酶 3 PR3 与GPA 90 相关其他抗原 乳铁蛋白 LF 组织蛋白酶G CG 人白细胞弹力蛋白酶 HLE BPI防御素 溶菌酶 天青杀素等发病机制 ANCA中性WBC血管内皮细胞炎症 25 ANCA的检测及应用 检测方法 间接免疫荧光法 IIF 筛选试验酶联免疫吸附法 ELISA 确证试验其他 固相放免 免疫印迹 免疫沉淀 斑点杂交 流式细胞术等 26 ANCA阳性的临床意义 ANCA阳性结果对正确的临床诊断十分有意义间接免疫荧光法特异性较低 检测阳性结果作用有限50 90 的ANCA相关性血管炎患者ANCA阳性ANCA阴性不能排除血管炎 组织病理学是大多数诊断的金标准ANCA持续阳性 但疾病活动的临床指征消失 不一定表明需要持续治疗一个ANCA阴性的临床稳定期患者 ANCA再次阳性是疾病活动的危险因素ANCA滴度上升的阳性预测值IIF法为57 ELISA为71 ANCA滴度上升的患者中 6个月内39 复发 ANCA滴度上升是疾病复发的危险因素之一 27 ANCA在AAV中的阳性率 10 20 的活动性 未经治疗的GPA患者ANCA阴性局限性GPA30 以上的患者ANCA阴性20 30 的MPA患者ANCA阴性40 50 EGPA患者ANCA阴性 28 29 ANCA检测的临床指证 肺肾综合征RPGN 急进性肾小球性肾炎 rapidlyprogressiveglomerulonephritis 上气道的慢性破坏性疾病声门下狭窄肺部结节多系统受累的皮肤血管炎多发性单神经炎眶内球后肿物 30 AAV以外ANCA 的疾病 CTD SLE SSc RA 非AAV的血管炎胃肠道疾病 UC CD PSC 感染性疾病恶性肿瘤 淋巴瘤 31 抗内皮细胞抗体 Antiendothelialcellantibodies AECA 抗内皮细胞抗体 AECA 可见于GPA MPA TA 川崎病 以及伴有血管炎的系统性红斑狼疮和类风湿关节炎 AECA的检出率约在59 87 之间 其中以川崎病的检出率最高 而动脉粥样硬化等心血管疾病却很少检测出此抗体 32 抗内皮细胞抗体 AECA 免疫损伤机制主要有 抗内皮细胞抗体 AECA 和ANCA损伤内皮细胞 AECA通过补体介导或细胞毒性反应引起内皮细胞的损伤和溶解 AECA的水平还与疾病的活动性有关 33 ANCA相关性血管炎的临床特征 34 AAV的临床特征 肾脏受累尿蛋白 肌酐的意义大于尿常规 24h尿蛋白 GPA的肾损害常常表现为镜下血尿 肾功能不全和新月体肾炎 而尿蛋白相对较少 镜下血尿 仅RBC 3个 HP意义不大 活动性尿沉渣 RBC管型 更有意义 发生率 MPA GPA EGPA 35 AAV的临床特征 心脏受累非AAV BD TA APS均可引起新瓣膜病变 其中BD本身可引起心瓣膜病 也可因BD引起主动脉动脉瘤 继发主动脉瓣关闭不全 APS则可引起Libman sacks BD的心脏受累包括 心包积液 冠脉受累 心瓣膜病 心腔内血栓等 EGPA可致心肌炎 心内膜炎 冠脉痉挛和急性心肌梗死 36 AAV的临床特征 神经系统受累周围神经系统 主要是特征性的多发性单神经炎 EGPA最易出现周围神经表现 中枢神经系统受累中较特殊的是白塞脑病 常致脑干损伤 脑膜脑炎 肥厚性硬脑膜炎 并有引起垂体受累 尿崩症的报道 37 AAV的临床特征 消化系统受累 血性腹泻 有消化道出血预后较差 过敏性紫癜消化道受累多见 腹痛多无固定压痛 EGPA可致心肌炎 心内膜炎 冠脉痉挛和急性心肌梗死 38 AAV的临床特征 ENT表现 发生率 GPA EGPA MPA 39 皮肤表现 GPA EGPA MPA三者均可有皮肤表现 40 MicroscopicPolyangiitis 41 skinulcerinleukocytoclasticvasculitis 42 呼吸系统损害 GPA 上下呼吸道 MPA 下呼吸道 EGPA 上下呼吸道肺部浸润影 结节片状阴影 肺实质浸润影 43 GPA 一 上呼吸道表现发病时 总发生率 总的ENT发生率7392 94口腔病变 溃疡 齿龈炎 2 66 13耳病表现耳痛1014听力丧失 传导 感觉 6 1514 42中耳炎 尿液 化脓 2544鼻部表现鼻出血1132鞍鼻52 6785咽鼓管病变18 25声门下狭窄116窦炎52 6785 44 GPA肺部表现 45 pulmonaryhemorrhagesinachildwithGoodpasture ssyndrome 46 MPA 47 48 GPA 49 2006 7 162006 9 7 50 51 Churg Strausssyndrome 52 MPA无统一诊断分类标准 以下情况有助于MPA诊断 1 中老年 以男性多见 2 肾脏损害表现 血尿 蛋白尿 急进性肾衰 3 伴有肺或肺肾综合征的临床表现 4 伴有关节 眼 耳 心脏 胃肠道等多器官受累表现 5 p ANCA阳性 6 肺 肾活检病理表现 53 韦格纳肉芽肿分类标准 ACR 1990 鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡 脓性或血性鼻腔分泌物胸片异常胸片结节 固定浸润病灶或空洞尿沉渣异常镜下血尿或红细胞管型病理为肉芽肿炎动脉壁或动脉周围或血管外周中性粒细胞浸润 54 CSS分类标准 ACR 1990 55 AAV诊断流程 不明原因的系统性病变组织血管缺血的症状 完整的病史及体格检查 评估系统累及的程度血 尿常规 血Cr 胸片 CT等 血清学检查ANCA IIF ELISA 符合诊断标准 治疗 诊断不明确 皮肤 肾脏 肺组织活检 56 小血管炎鉴别诊断 小血管炎 ANCA 相关小血管炎 WG mPA Churg StraussSyn 非ANCA 相关血管炎 Henoch Schouleinpurpura 冷球蛋白血症 冷球蛋白 肉芽肿 有 无 有 无 有 无 Asthma和嗜酸性细胞增多 MPA WG Churg Strauss综合征 IgA 沉积 有 无 其他血管炎 如炎症性肠病性血管炎等 57 鉴别诊断 其他类型血管炎感染 分枝杆菌 真菌 放线菌 梅毒 恶性肿瘤 肺癌 淋巴瘤 浆细胞病 变应性支气管炎 嗜酸细胞性白血病其他自身免疫病 肺出血 肾炎综合征 SLE 毒品的使用 经鼻吸可卡因 58 疾病活动性评估 血管炎活动性评分量表伯明翰血管炎活动性评分 BVAS1994 韦格纳肉芽肿专用的BVAS BVAS WG BVAS2003按系统受累程度评分 疾病累及范围指数 DEI 预后因素评分 5因子评分 FFS 59 60 BirminghamVasculitisActivityScoreModifiedforWegener sGranulomatosis BVASforWG 61 62 63 64 65 66 更新的预后不良因素评分 1 年龄 65岁 2 Scr 140umol l 3 心脏受累 预后不良4 胃肠道受累 5 没有ENT受累 67 治疗原则 治疗方案个体化 评估病情诱导缓解 维持 预防复发激素 免疫抑制剂联合治疗 血管越大 激素效果越好 血管越小 免疫抑制剂越好 特殊疗法 生物制剂 静脉丙种球蛋白冲击 血浆置换 透析 特异性免疫吸附 防治感染 维持治疗 避免复发 68 EULAR关于血管炎疾病活动状态定义的推荐 69 临床试验中GPA患者疾病状态的分型 70 药物治疗 诱导缓解维持缓解复发治疗 71 72 73 诱导缓解 74 维持缓解 75 EUVAS根据AAV疾病程度不同进行的RCT研究 ALM阿仑单抗 ATG抗胸腺球蛋白 DSG胍立莫司 EUVAS欧洲血管炎研究组 HSCT造血干细胞移植 IFX英夫利西单抗 IVIG静脉丙球冲击 PEX血浆置换 RTX利妥昔单抗 76 复发的治疗 轻微复发 增加强的松剂量和免疫抑制剂剂量处理 严重复发 给予CTX和加大强的松剂量 同时考虑静脉甲基强的松龙或血浆置换 排除可能引起病情持续 复发的疾病 包括恶性肿瘤和感染 77 难治性疾病 难治性疾病是指患者在常规治疗下出现疾病的持续进展 难治性血管炎 美罗华 英夫利昔单抗 静脉用免疫球蛋白 抗胸腺细胞球蛋白 阿仑单抗 抗CD52 和脱氧精胍菌素的疗效还在研究中 Rituximab CyP refractorydisease Smithetal 2006 Keoghetal 2006 Jonesetal 2009 Keoghetal 2005 Deoxyspergualin 0 5mg Kg daysubcutaneouslyin6cyclesof21dayswith7 dayintervals anantiproliferativeagentlicensedinJapanforacuterenaltransplantrejection showedpromiseinphaseIIstudy Flossmannetal 2009 Infliximabwasbeneficialinrefractorydiseaseinbservationalstudies Josselinetal 2008 butwhenaddedtostandardinductiontreatmentdidnotmakeanydifference Morganetal 2010 78 特殊情况的处理 声门下狭窄 疾病活动状态 1 GC联合CTX的积极治疗 气管造口术 2 CTX疗效不佳时可用美罗华非活动状态 局部应用糖皮质激素常是有效的 Hernandez Rodriguezetal 2010 眼眶肿块 积极的激素联合CTX治疗是标准的治疗方案难治性病例中美罗华是有效的 79 利妥昔单抗治疗ANCA相关血管炎的最新建议 GuerryM JCJ BroganP BruceIN etal Recommendationsfortheuseofrituximabinanti neutrophilcytoplasmantibody associatedvasculitis Rheumatology2012 51 634 43 进行文献复习并形成利妥昔单抗治疗AAV的建议 方法 专家委员会 风湿病专家和肾病专家各5名 儿科专家1名 在文献研究中使用改良的德尔菲法确立5项研究题目 并评估每条证据 按国际标准分类 然后合并同类项形成5项建议和一项研究日程 结果 有43项研究符合标准 其中包括2项随机对照试验和1项少量非对照研究 利妥昔单抗治疗难治性AAV缓解率需 80 对于新近诊断者有效率应至少与传统治疗相当 本研究形成了15条建议 其推荐力度依据证据的最低效力 同时发现了6项可供进一步研究的领域 结论 基于可获得的证据和专家一致意见形成了利妥昔单抗治疗AAV的建议 对于远期结果还有待进一步研究 80 建议1利妥昔单抗治疗AAV的适应症1 1新诊断的AAV利妥昔单抗对未治疗患者诱导缓解与环磷酰胺 CYC 同样有效 在有CYC禁忌症时推荐使用利妥昔单抗 1b 1 2难治的或复发的AAV利妥昔单抗对难治或复发的AAV有效 当传统治疗无效时也可推荐使用利妥昔单抗 1b 1 3不同种类的AAV1 3 1有头颈部表现的WG对有头颈部表现的WG利妥昔单抗有效 当传统治疗失败时也可推荐使用 2b 4 1 3 2儿童