AT和D-dimer检测的临床应用件(1).pptx

1 AT和D dimer检测的临床应用 2011 05 14 2 血栓疾病的流行病学数据 世界人口死亡原因分析 WHOstatistics 血栓性疾病 感染 癌症 意外事故 肺部疾病 艾滋病 3 国内资料报道 在40岁以上的人群中心肌梗死的年发生率为39 7 100000 64 0 100000 脑卒中的年发生率为109 7 100000 这证明血栓性疾病在中国属于常见病 血栓疾病的流行病学数据 血栓性疾病中 静脉血栓占70 左右 动脉血栓占30 左右 根据尸解资料显示 静脉血栓占40 60 但只有11 15 被临床诊断 动脉血栓更易被忽视 vWF 血小板功能等检测缺乏 4 血栓栓塞性疾病 介入科 血管外科 呼吸科 ICU 普通外科 老年科 肿瘤科 骨科 内分泌 神经科 肾病科 儿科 妇产科 血栓动脉及静脉外科和内科 心脏科 神经外科 血液科 创伤外科 心胸外科 泌尿外科 5 XII 纤维蛋白原 纤维蛋白凝块 内源途径 XI IX VIII X V II 抗凝血酶 外源途径 组织因子 VII 蛋白C系统 凝固抑制 6 抗凝血酶 antithrombin AT 由肝脏 血管内皮细胞 巨核细胞合成 是依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂 是人体内主要的血浆抗凝物质 尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的70 80 AT与丝氨酸蛋白酶作用的活性位点 位于Arg393 Ser394处 蛋白酶攻击该键使其裂解并引起AT变构 从而形成AT与酶1 1复合物 这种共价结合是不可逆的 肝素作用于AT的赖氨酸残基从而大大增强AT的抗凝酶活性 2000倍以上 抗凝血酶 AT 7 肝素和抗凝血酶的抑酶作用 Antithrombin Thrombin Heparin 8 抗凝血酶 AT 检测 抗凝血酶活性测定 发色底物法 原理 在待测血浆中加入过量的凝血酶 凝血酶与血浆中的AT形成1 1的复合物 剩余的凝血酶作用于显色肽 裂解出显色基团 显色程度与剩余凝血酶的量呈正相关 而与血浆AT Ag呈负相关 参考值 108 5 5 3 9 AT Ag含量测定 ELISA法 原理 将抗AT抗体包被在固相板 标本中的AT与固相的抗AT抗体相结合 再加入酶标记的抗AT抗体 形成抗体 抗原 酶标记抗体的复合物 加入显色剂后 根据显色的深浅来判断标本中AT的含量 参考值 290 30 2mg L 10 抗凝血酶检测的临床意义 AT缺乏是发生静脉血栓与肺栓塞的常见原因之一 但与动脉血栓形成关系不大 一 遗传性AT缺乏 遗传性AT缺乏是一种常染色体显性遗传性疾病 患病率约1 5000 发病多在19 25岁 患者常在手术 创伤 感染 妊娠或产后发生静脉血栓 并可在多出反复发生血栓 此病可分为两型 1 交叉反应物 crossreactionmaterial 阴性型 CRM 即抗原与活性均下降 2 CRM 型 即抗原正常 活性下降 结构异常 共同表现是对肝素的亲和力降低 从而对凝血酶的灭活能力明显减弱 11 二 获得性AT缺乏 1 合成降低 主要见于肝硬化 重症肝炎 肝癌晚期等 2 丢失增加 见于肾病综合征 3 消耗增加 见于血栓前期和血栓性疾病 如心脑血管疾病 DIC 外科手术后 深静脉血栓形成 肺梗死 妊高症等 三 AT水平增高 在血友病 口服抗凝药物 使用黄体酮类药物时 AT水平增高 12 D 二聚体的产生 纤维蛋白原的构造 13 由纤维蛋白原生成的纤维蛋白单体 Thrombin Fibrinogen 14 由纤维蛋白单体生成的稳定型纤维蛋白 稳定型纤维蛋白 15 纤维蛋白 fibrin Plasmin FDP 源于纤维蛋白 纤维蛋白的分解 二聚体 交联纤维蛋白降解混合物 D D是混合物中的最小片段 16 FgDP 源于纤维蛋白原 纤维蛋白原 Plasmin Plasmin Plasmin 纤维蛋白原的分解 17 现有D dimer检测存在的问题手工乳胶凝集法半定量试剂用量大 多次稀释步骤 成本高灵敏度不足和不精确度高ELISAD dimer实验定量精密度 敏感度 特异性高试剂用量少实验步骤耗时 不适合作 一线 诊断实验使用 18 D二聚体标准 中国国家标准 讨论稿 4 2阴性预测值结合临床诊断的验前概率进行D 二聚体检测 其阴性预测值应不低于95 4 3测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1 2到4倍的临床标本测定值 4 4线性D 二聚体试剂在测试范围内 线性相关系数应大于0 98 4 5精密度4 5 1重复性用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数 CV 不超过15 用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数 CV 不超过10 19 高度敏感性和NPV 几乎 无假阴性适用于24小时作常规分析可用于急诊标本分析自动化检测操作步骤简易快速的报告时间定量检测 有标准 质控物 免疫比浊法D Dimer定量能满足需求 20 D 二聚体的临床应用价值 主要排除DVT深静脉栓塞排除PE肺栓塞诊断监测DIC弥漫性血管内凝血各种术后DVT腹部 髋和膝部手术其次监测抗凝 纤溶治疗预后恶性肿瘤的转移 21 VTE的危险因素 预测可能性因素 22 VTE的危险因素 预测可能性因素 23 VTE的危险因素 预测可能性因素 24 非侵害性 侵害性 DVT 深静脉栓塞 的临床诊断 25 侵害性 肺血管造影 非侵害性 肺部闪烁扫描法 PE 肺栓塞 的临床诊断 26 D dimer作为排除静脉血栓栓塞的诊断方案 D 二聚体定量分析有两个主要方案共同诊断静脉血栓栓塞 第一方案 D dimer作为独立诊断实验第二方案 D dimer与临床预评估结合应用 27 怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人 D dimer检测 D dimer 0 5ug ml排除血栓症 D dimer 0 5ug ml进一步检查 临床辅助检查 不需要治疗 无血栓症 血栓症 治疗 第一方案 D dimer作为独立诊断实验 28 第二方案 D dimer与临床预评估结合使用 怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人 临床预评估 高度可疑 D dimer检测 D dimer 0 5ug ml排除血栓症 低 中度可疑 D dimer 0 5ug ml进一步检查 临床辅助检查 不需治疗 无血栓症 血栓症 治疗 29 D D检测可疑VTE的评价 高度敏感性 82 100 但特异性不高 32 52 故不能单凭D D水平升高来诊断VTE正常或低于截断范围 ELISA法500 g L 患VTE的可能性极小价值就在于其有高度阴性预测值 NPV 可安全排除VTE的存在 30 D D检测可疑VTE的评价 D D检测与VTE临床评分结合应用更具合理性 排除中度 低度可能性 危险性 的VTE更有价值 而对高度可能性 危险性 的VTE意义较小 31 D D检测可疑VTE的评价 VTE作者 年份 例数NPV 特异性 DVTPalaretiG 2003 10610052 5PTEKabrhelC 2003 14010035PTEKruipM 2002 2349952PTEDunnkL 2002 110699 652PTEFunfsinnN 2001 96510038DVT及PTEJolicoeurM 2002 78299 744 4DVT及PTEdeMoerlooseP 2001 91810033DVT及PTEPerrierA 1999 2349951VTE 1999 2003 448599 10033 52 5 32 美国FDA对西门子公司D dimer试剂 innovanceDD临床验证 FDA 510K 结果 33 D D检测可疑VTE的评价 假阴性原因 1 血栓体积很小 远端小血栓2 放射线 超声检查出现假阳性3 临床表现与标本采集时间相隔太长4 纤溶活性降低 34 D D检测可疑VTE的评价 D D检测阳性患者不一定就有VTE因为D D对VTE不具有特异性和阳性预测值 PPV 而有高度敏感性和阴性预测值 NPV 35 临床伴随有D dimer升高的疾病 深静脉血栓形成 肺栓塞 弥散性血管内凝血 心血管疾病 急性心肌梗死 不稳定性心绞痛 动脉粥样硬化 冠状动脉硬化 高血压等 恶性肿瘤 乳腺癌 卵巢癌 急性白血病等 手术 创伤后 溶栓治疗后 脑血管疾病 严重感染 脓毒血症 坏疽等 绝经后激素替代治疗 先兆子痫 妊娠 其他 甲减 慢性肝病等 36 大部分急性DVT后于3个月内D D浓度恢复正常当怀疑复发VTE时 若D D正常 可排除复发VTE的可能性 D D检测排除复发VTE 37 D D检测排除妊娠VTE 随着妊娠期的发展 孕妇的D D值随之逐渐升高 可高至基础值的3 4倍 若妊娠期发生VTE 即可干扰D D排除VTE的有效性 若D D结果阴性 仍有排除VTE的价值 38 DIC的诊断和监测诊断效率可达80 联合FDP达95 诊断效率远远高于PT 血小板计数 纤维蛋白原 TT等 是DIC前期诊断的敏感指标并反映DIC的严重程度 39 DIC常用实验指标评价 异常标准敏感性 特异性 诊断效率 PLt n 82 3s912757APTT n 82 延长 10s914257TT n 82 延长 3s836070Fg n 71 0 5mg LFEU916880破碎红细胞 n 80 2 237351 40 DIC联合实验指标分析 41 心血管疾病的监测D dimer的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关 也可作为急性心肌梗死后复发的预测指标 研究发现 85 的高危血栓形成患者的D Di水平超出临界值 而此比例在低危患者和无血管损伤的患者中只有45 5 和11 5 在超声检查的间歇期中 D dimer检测是一个很好的监测指标 当D dimer水平远远高于正常水平时 有助于临床医生对患者加以注意 调整治疗或可联合其他实验作进一步诊断 另外 D dimer检测在急性心肌梗死后预测是否复发也有重要价值 心肌梗死后 如果患者的D dimer水平持续偏高 复发的可能性比较大 但此预测价值存在性别差异 只有在男性患者中才有意义 其原因尚未明了 42 肿瘤导致有明显临床意义的血栓形成主要发生在肿瘤的化疗和外科手术环节上 一般来说 恶性肿瘤患者中血栓发生率为10 30 其中胰腺癌为18 支气管肿瘤16 胃癌3 8 卵巢癌8 前列腺癌4 大肠癌3 5 泌尿道癌3 造血系统恶性疾病2 肿瘤患者大多伴有凝血和纤溶的异常 血浆D Di往往升高 同样 也有不少恶性肿瘤会导致出血 或者在血栓形成的同时伴随有出血 一般认为10 40 的恶性肿瘤有明显的出血表现 血栓与出血是恶性肿瘤致死原因之一 D dimer在恶性肿瘤中的意义 43 恶性肿瘤导致血栓形成的机制 肿瘤细胞可自主分泌TF样物质或CP 癌促凝物质 通过FVIIa或无需FVIIa激活FX 肿瘤细胞自主分泌FII FVII FVIII FIX FX FXIIIa等凝血因子 促使局部高凝而导致血栓 通过应激反应 使机体产生过多的FVIII Fg等急性反应相蛋白和vWF Fn等多功能蛋白 引发血栓 改变体内的纤溶活性物质和纤溶抑制物的平衡 调低血液凝固调节系统的活性 促进血栓形成 治疗过程中药物因素导致的止血血栓机能改变 44 抗凝治疗的监测 抗凝治疗过程中 3 6个月 D D值逐渐减低 若停用抗凝剂 D D值水平正常则对复发VTE有较高的阴性预测值 NPV 所以D D检测对监测抗凝治疗有指导意义 45 溶栓治疗的监测 纤溶酶原 纤溶酶 溶栓药物 SK UK t PA等 血栓 纤维蛋白 FDP D dimer 2 PI 活化 抑制 46 是否会见效指标 2 PI 30 正常值 80 120 低于60 开始起效 血栓是否溶解指标 D dimer FDP出血监测指标 Fbg 1 2 1 5g l TT 大于正常对照的1 5 2 5倍 停药指标 TAT 凝血酶 抗凝血酶复合物 或F1 2正常 停抗凝药 D dimer恢复正常 停抗溶栓药 溶栓治疗监测指标 47 明显升高 与治疗前比较有数倍变化 出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效 从峰值下降后可以逐渐停药 升高后维持一个平台期 则提示用药不足 用药起效 用药不足 对D dimer检测的要求 快速 定量 宽范围 D dimer检测用于溶栓疗效监测 48 1 FDP 和DD 见于正常人 若是定量分析则纤溶活性偏低 见于血栓性疾病早期 2 FDP 和DD 纤溶活性亢进 见于DIC 溶栓治疗等 3 FDP 和DD 视定量分析结果而定 见于肝病 具有一定纤溶活性的健康人 原发性纤溶活性亢进等 4 FDP 和DD FDP假阴性 DD假阳性 FDP与DD在检测中的关系 49 AT III与D 二聚体的关系AT III 抗凝血酶 III 是人体内天然存在的重要抗凝物质 而D 二聚体是交联纤维蛋白的分解产物 临床将两者组合在一起检测 其目的是同时筛查机体抗凝系统和纤溶系统是否有异常 抗凝系统和纤溶系统都是机体消除血栓