CABG术后抗血小板治疗的优化管理.ppt

CABG术后抗血小板治疗的优化管理 1 病例分享 张X 男 66y o 2015 6 30入院入院诊断 CAD LM 3VD AMI 轻中度二尖瓣反流 心功能 级既往史 高血压病 极高危组 2型糖尿病 陈旧性脑梗史 2 CAG dLM osLAD osLCX前三叉严重病变 98 RCA全程弥漫性严重病变 98 3 术前UCG 7 28 LA 43LVED 60LVES 50LVFS 17 LVEF 34 1 左房 左室内径增大 整体收缩功能明显减退 2 乳头肌功能不全伴轻中度二尖瓣反流 3 左室弛张功能中度减退 4 手术风险评估 BMI 30 45 2型DM 代谢综合征肾功能 Cr75 Ccr62ml min Cockroft Gault 7 27 aTNI 0 02ng ml BNP 262pg mlSYNTAXScore 44术前EuroSCORE 13 additive predictedmortality 38 15 logistic 5 手术情况 7 29气静全麻下行OPCAB LIMA LAD AO OM SV AO PDA SV 靶血管条件差 术中TEE 轻度二尖瓣反流 LVEF33 手术顺利 6 术后处理 DA5 8ug kg min强心 硝甘扩冠 维持循环和内环境稳定液体管理 早期适当给予血浆 维持有效容量 并加强利尿 根据CVP PAP PAWP及Lac调整液体量和补液速度尽早抗血小板治疗 术后置入胃管 6h给予拜阿司匹林100mg 7 后续治疗 术后第一天7AM拔除气管插管Echo 二尖瓣轻度反流 LVEF接近40 TEG 阿司匹林抑制率1 80 氯吡格雷抑制率42 50 术后第一天上午开始贝林达90mgBid 拜阿司匹林100Qd双抗血小板治疗 同时给予立普妥20mgQn 加强血糖管理 强化目标血糖 10 继续加强强心 利尿治疗 口服抑酸剂 8 预后 术后第3天出ICU 术后第9天出院出院前复查Echo 二尖瓣轻微反流 LVEF44 9 面对血管条件差 高危的患者 手术是决定预后最关键的因素 对冠脉解剖和病变的理解 桥血管吻合技术决定患者的命运 桥流量检测必须进行为了保证SVG的远期通畅率 延长患者无病生存时间 术后必须采取积极的药物治疗方案 硝酸酯类药物 优化的抗血小板治疗 他汀类药物 强化的血糖控制 对慢性心功能不全的治疗 10 半个世纪探索 抗血小板药物不断创新 FDA批准的口服抗血小板药物 双嘧达莫 阿司匹林 噻氯匹定 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 UenoM etal JAtherosclerThromb2011 18 431 42 11 2011ACCF AHACABG指南12012ACCP抗栓指南22013ACCF AHASTEMI指南32013抗血小板治疗中国专家共识42014ESC心肌血运重建指南5 HillisLD etal Circulation 2011 124 e652 e735 GuyattGH etal CHEST2012 141 2 Suppl 7S 47SO GaraPT etal Circulation 2013 127 e362 e425中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志 2013 41 3 183 194Windeckers etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehu278 阿司匹林对CABG仍然重要 之前阿司匹林治疗者 术前持续使用阿司匹林如果术前中断阿司匹林应在术后6h内及时恢复并持续用药 多项指南推荐 CABG围术期阿司匹林治疗 12 氯吡格雷 被证实较安慰剂降低ACS患者心血管事件的复合终点 YusufS etal NEnglJMed2001 345 494 502MehtaSR etal Lancet2001 358 527 33TheCURRENT OASIS7Investigators NEnglJMed2010 363 930 942 MehtaSR etal Lancet 2010 376 9748 1233 43 HammCW etal EurHeartJ2011 32 2999 3054 2011ESCNSTE ACS指南5 13 CABG术后阿司匹林 氯吡格雷双抗治疗较单用阿司匹林显著降低静脉桥血管闭塞风险 41 P 0 002 DeoSV etal JCARDSURG 2013 28 109 116 非体外循环CABG患者 桥血管闭塞风险进一步降低14 入选11项研究 5项随机对照研究 6项观察性研究 共25728例CABG术后患者比较单用阿司匹林和阿司匹林 氯吡格雷的疗效主要终点 冠脉造影或CT造影确定的大隐静脉桥通畅率 阿司匹林 氯吡格雷的双抗策略已广泛用于临床 14 如果怀疑患者可能因CYP2C19PM型而面临中高度的风险时 应考虑在开始治疗前行基因检测应同时进行基因检测和血小板功能检测替代氯吡格雷的治疗方案 使用替格瑞洛 贝林达 或普拉格雷 中国尚无此药 15 优化的抗血小板治疗 最优选的方法是术前测定氯吡格雷的药物基因组学 16 PLATO CABG亚组 与氯吡格雷相比 替格瑞洛显著降低CAGB术后死亡风险 曲线在1个月即明显分离 K M估算全因死亡率 CABG术后时间 月 HR 0 49 0 32 0 77 P 0 01 氯吡格雷替格瑞洛 51 P 0 01 CAGB术后全因死亡 HeldC etal JAmCollCardiol 2011Feb8 57 6 672 84 17 PLATO CABG亚组 与氯吡格雷相比 替格瑞洛显著降低CAGB术后心血管死亡风险 曲线在1个月内即明显分离 CAGB术后心血管死亡 K M估算心血管死亡率 CABG术后时间 月 HR 0 52 0 32 0 85 P 0 01 48 P 0 01 HeldC etal JAmCollCardiol 2011Feb8 57 6 672 84 氯吡格雷替格瑞洛 18 替格瑞洛不增加CABG术后出血风险 HeldC etal JAmCollCardiol 2011Feb8 57 6 672 84 19 总结 半个世纪探索 抗血小板药物不断创新1阿司匹林的探索 证实单抗治疗获益2早期P2Y12受体抑制剂的探索 双抗治疗广泛用于临床3 4新一代P2Y12受体抑制剂的探索 带来更优双抗治疗方案5 6 7新一代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛 用于CABG患者中的获益同样得到证实较氯吡格雷降低CABG术后1年全因死亡达51 降低心血管死亡48 同时不增加出血风险8 UenoM etal JAtherosclerThromb2011 18 431 42 AntithromboticTrialists ATT Collaboration etal Lancet2009 373 9678 1849 1860 HammCW etal EurHeartJ2011 32 2999 3054 DeoSV etal JCARDSURG 2013 28 109 116WiviottSD etal NEnglJMed2007 357 2001 15WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 1057WindeckerS e