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1 受体阻滞剂 2 提纲 受体阻滞剂概述 受体阻滞剂分类如何选择 受体阻滞剂部分 受体阻滞剂用法用量 受体阻滞剂常见问题 3 受体阻滞剂概述 4 受体阻滞剂是能选择性地与 肾上腺素受体结合 从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对 受体激动的一类药物 肾上腺素受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上 受体阻滞剂对静息时心率和心肌收缩力的作用甚小 当交感神经激活如运动或应激时 可显著减慢心率和降低心脏收缩力 定义 5 受体组织分布及其介导的生理作用 6 药理作用 1 心血管系统 阻滞心脏 1 受体而表现为负性变时 负性变力 负性传导作用而使心率减慢 心肌收缩力减弱 心排血量下降 血压略降而导致心肌氧耗量降低 延缓窦房结和房室结的传导 抑制心肌细胞的自律性 使有效不应期相对延长而消除因自律性增高和折返激动所致的室上性和室性快速性心律失常 由于可以延长房室结传导时间而可以表现为心电图的P R间期延长 7 2 支气管平滑肌 2受体阻滞可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力 故在支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者 有时可加重或诱发哮喘的急性发作 但这种作用对正常人影响较少 选择性 1受体阻滞剂此作用较弱 3 代谢 1受体阻滞可抑制交感神经所引起的脂肪分解 2受体阻滞则可拮抗肝糖原的分解 受体阻滞药与 受体阻滞药合用可拮抗肾上腺素的升高血糖作用 正因为如此 糖尿病病人接受胰岛素或口服降糖药治疗的同时应用 受体阻滞药可发生低血糖 并延缓血糖水平的恢复 同时还会掩盖低血糖症状 如心悸 心动过速 震颤 饥饿感均不明显 8 4 肾素 通过阻滞肾小球旁细胞的 1 受体抑制肾素的释放而形成其降压机制之一 5 内在拟交感活性 ISA 某些 受体阻滞药对 1或 2 受体或二者均具有部分激动作用 具有ISA较不具有ISA的 受体阻滞药对心脏的负性肌力 负性频率作用和收缩支气管平滑肌的作用均较弱 ISA潜在的缺点是夜晚刺激中枢神经系统而表现交感张力增高时出现多梦 睡眠不安 受体阻滞药还具有膜稳定作用 减少房水形成 有降低眼内压以及普萘洛尔的抗血小板聚集作用等 9 适应症 1 快速性心率失常2 心绞痛3 高血压4 慢性稳定性心衰5 心肌梗死6 肥厚性心肌病7 嗜铬细胞瘤8 心率过快的甲亢 10 受体阻滞剂分类 11 分类 按照溶解性分为脂溶性 水溶性 水脂双溶性按照药理作用分为选择性 非选择性阻断及兼具a 受体阻断 12 溶解性分类 一脂溶性 受体阻滞剂 美托洛尔 1吸收快速 完全 2在肝脏快速代谢 代谢物无活性 受肝功影响 3受血浆蛋白影响大 全身各器官分布 半衰期短易通过血脑屏障 进入中枢神经 起到中枢性抗心律失常作用 也易引起相关的副作用 头晕 嗜睡 13 二水溶性b受体阻滞剂 阿替洛尔 1吸收慢 不完全 2代谢极少 半衰期长 3从肾脏以原形排除 肾功障碍时 半衰期更长 4受血浆蛋白的影响小 不能广泛分布到各脏器 三水脂双溶性 比索洛尔 亲脂 高吸收率 亲水 半衰期长 低首过效应 各半 集中了两者的优点 14 药理作用分类 主要分三大类 高度心脏选择性的 1 受体阻滞剂 metoprololatenololbisoprolol 非心脏选择性的 受体阻滞剂 propranololsotalol 扩血管的 受体阻滞剂 carvedilollabetalol 15 一 非选择性 受体阻滞剂 普萘洛尔 索他洛尔 塞吗洛尔 纳多洛尔1 禁用于支气管哮喘 周围血管病 2 长期服用 TG LDL HDL 3 糖尿病 与胰岛素合用 易发生低血糖 掩盖低血糖症状 使低血糖恢复延迟 16 二 选择性 1受体阻滞剂 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔 赛利洛尔 萘必洛尔1 主要阻滞心脏 1受体 2 可慎用于支气管哮喘 周围血管病 3 对血脂 血糖影响小 是目前广泛应用的一种 受体阻滞剂 17 选择性 1受体阻滞剂比较 阿替洛尔美托洛尔比索洛尔药物特性水溶性脂溶性水脂双溶性排泄途径肾肝肝肾血浆半衰期5 6h3 4h10 12h有效时间10 1410 20h22 24h 18 三 扩血管的 受体阻滞剂 同时阻滞 1受体 阿罗洛尔 阿尔马尔 卡维地洛同时直接扩张血管 萘比洛尔 19 抗心律失常的 受体阻滞剂 索他洛尔 施太可 1 非选择性 阻滞作用 是心得安的1 3 2 类抗心律失常作用 20 药理作用分类 21 22 23 药代动力学特点 24 如何选择 受体阻滞剂 25 受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异 心脏选择性 1 水脂溶性 内在拟交感活性 ISA 这些差异可表现为死亡率的高低 26 一个好的 受体阻滞剂 1 选择性 脂溶性 内在拟交感活性 27 受体阻滞剂的作用 心肌肾脏交感神经系统 冠状血管 小血管小动脉 静脉肝脏 胰腺 骨骼肌脂肪组织支气管泌尿生殖器官 血管收缩 血压升高间歇性跛行 雷诺氏综合征糖代谢紊乱脂代谢紊乱气道阻力增加 加重支气管哮喘阳痿风险 28 选择性 1受体阻滞剂的优势 治疗效益更确切降压 抗心绞痛 心肌梗死 心力衰竭主要靠阻滞 1 受体不良反应更少见安全用于合并糖尿病的患者不影响脂代谢增加气道阻力弱 对慢支肺气肿患者安全性更高对外周血管阻力影响小 29 1 选择性 非选择性普萘洛尔 心得安 3 1选择性美托洛尔 倍他乐克 75 1阿替洛尔75 1赛利洛尔70 1比索洛尔 康忻 120 1萘比洛尔300 1 30 一个好的 受体阻滞剂 1 选择性 脂溶性 内在拟交感活性 31 亲脂性和长期心脏保护 一级预防试验 KendallMJ AmJCardiol1997 80 9B 15J 19J 32 亲脂性和长期心脏保护 二级预防试验 KendallMJ AmJCardiol1997 80 9B 15J 19J 33 药代动力学比较 脂溶性的特点 口服吸收完全 肝脏 首关清除 效应强生物利用度低 个体间血药浓度相差大 从肝脏清除代谢 半衰期较短 易透过血脑屏障和胎盘水溶性的特点 口服吸收不完全 肝脏 首关清除 效应低 以原药形式从肾脏清除 半衰期较长 肾功能不全的病人需减量 34 水脂双溶性优点 35 一个好的 受体阻滞剂 1 选择性 脂溶性 内在拟交感活性 36 无内在ISA 高选择性的 1阻滞剂治疗MI疗效更佳 无ISA选择性 无ISA的 阻滞剂 30 20 10 有ISA的 阻滞剂 0 死亡率降低 无ISA非选择性 有ISA选择性 有ISA非选择性 37 部分 阻滞剂的药理学特性 38 部分 受体阻滞剂用法用量 39 琥珀酸美托洛尔缓释片 倍他乐克 用法 口服 1次 日 最好在早晨服用 可掰开服用 但不能咀嚼或压碎 同时摄入食物不影响其生物利用度 用量 1 高血压 47 5 95mg 1次 日 服用95mg无效的患者可合用其它抗高血压药 最好是利尿剂和二氢吡啶类钙拮抗剂 或增加剂量 2 心绞痛 95 190mg 1次 日 需要时可合用硝酸酯类药物或增加剂量 40 3 心功能 级的稳定性心衰患者 治疗起始的二周内 起始用量为23 75mg 1次 日 二周后 剂量可增至47 5mg 1次 日 此后 每二周剂量可加倍 长期治疗的目标用量为190mg 1次 日 4 心功能III IV级的稳定性心衰竭患者 推荐的起始用量为11 875mg 1次 日 剂量应个体化 在增加剂量过程中应密切观察患者 因为某些患者的心力衰竭症状可能会加重 1 2周后 剂量可加至23 75mg 1次 日 再过二周后 剂量可增至47 5mg 1次 日 对于那些能耐受更高剂量的患者 每二周可将剂量加倍 最大可至190mg 1次 日 41 肾功能损害 肾功能对清除率无明显影响 因此肾功能损害患者无需调整剂量 肝功能损害 通常肝硬化患者所用琥珀酸美托洛尔的剂量与肝功能正常者相同 仅在肝功能损害非常严重时才需考虑减少剂量 42 富马酸比索洛尔片 康忻 用法 应在早晨并可以在进餐时服用本品 用水整片送服 不应咀嚼 用量 高血压或心绞痛 通常每日一次 每次5mg富马酸比索洛尔 轻度高血压患者可以从2 5mg富马酸比索洛尔开始治疗 如果效果均不明显 剂量可增至每日一次 每次10mg富马酸比索洛尔 43 慢性稳定性心衰应从低剂量开始 按以下方案逐渐增加剂量 1 25mg2 5mg3 75mg5mg7 5mg10mg建议在首次服用后及剂量递增期间严密监测生命体征 血压 心率 传导阻滞和心力衰竭恶化的症状 1周 1周 1周 4周 4周 44 盐酸阿罗洛尔片 阿尔马尔 原发性高血压 心动过速性心率失常 心绞痛 通常成人量为10mg 次 2次 日口服 根据病人年龄 症状剂量可加至30mg 天 45 受体阻滞剂常见问题 46 常见的不良反应 1 心动过缓 传导阻滞 实际上 受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的表现形式常以心室率的下降来定 受体阻滞剂的用量 在心率较慢时 必要时可以进行Holter检查 如果不存在RR长间歇 2秒 且心室率在7万次 24小时以上 可以考虑继续原剂量维持用药 如果用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏 出现II度或以上的房室传导阻滞 应停用或减量 受体阻滞剂 老年P R 0 24禁忌 2 体位性低血压 尤其在老年患者 剂量比较大时 老年SBP 100mmHg禁忌 47 3 支气管痉挛 为药物对 2受体阻滞作用所致 禁用于患支气管哮喘和COPD患者 而对于一些肺部疾病较轻 而同时具有 受体阻滞剂治疗强制性适应证 如CHF AMI 时 可考虑小剂量试用对 1受体选择性较高的药物如比索洛尔 但剂量较大时仍有 2受体的阻断作用 4 加重外周循环性疾病 因 2受体阻滞 导致外周血管收缩 原有闭塞性外周血管病者可有肢端苍白 疼痛 间歇性跛行症状加重 48 5 心力衰竭加重 对所有无 受体阻滞剂应用禁忌症 心功能II III级的心力衰竭患者 应常规使用 受体阻滞剂 但有潜在的加重心力衰竭症状的作用 为避免这一副作用的发生 应特别注意以下几点 充分利尿 病情相对稳定 已停静脉用药 并已经开始口服的ACEI 地高辛和利尿剂的治疗 维持稳定剂量已经2周以上 开始时用很低的起始剂量 如卡维地洛3 125mgq12h 美托洛尔6 25mgq12h 比索洛尔1 25mgqd 如果患者对小剂量药物耐受良好 以后逐渐增量 通常每2周增加剂量一次 至目标剂量或最大耐受剂量 对急性左心衰患者 禁用 受体阻滞剂 49 6 脂质代谢异常 因 2受体的阻滞作用有关 建议选用 1高选择性的 受体阻滞剂 必要时可选用调血脂药物治疗 7 掩盖低血糖症状 因 1受体的阻断作用使心率下降 掩盖早期的低血糖心悸 但大量的临床研究证实 受体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者可以显著改善预后 并且英国前瞻性糖尿病研究也证实了在糖尿病患者应用 受体阻滞剂的安全性和有效性 其带来的效益 远远大于这种副作用所引起的后果 50 8 抑郁 药物对神经突触内 受体的阻断影响神经递质的释放或灭活所致 出现明显的症状时 应考虑停药 也可换用水溶性 受体阻滞剂如阿替洛尔 9 乏力 阳痿 大剂量长期使用可能发生 必要时停药 对具有 受体阻滞剂治疗强制性适应证的患者 可以考虑试用另一种 受体阻滞剂 51 撤药综合征 长期服药突然停药和可发生 表现 高血压 心律失常和心绞痛恶化 对HF患者可增加MI及猝死的危险 注意停药过程 2周 每2 3天剂量减半 停药前最后的剂量至少给4d 若手术前停用必须至少在48h前 但毒性弥漫性甲状腺肿 Graves病 和嗜咯细胞瘤术前不能停药 52 受体阻滞剂的禁忌症 禁用