CKD患者并发症脑血管疾病的防治 .ppt

CKD患者并发脑血管疾病的防治 1 肾 脑血管疾病 pubmed CKDandcerebrovasculardisease 2 主要内容 3 脑血管疾病中CKD发生率高 NephrolDialTransplant 2011 26 2590 2594 4 CKD患者脑卒中发生率高 CKD患者心脑血管疾病是ESRD发生率的10倍 美国USRDS 中国 5 CKD亚临床脑部病变 腔梗 多发微灶出血 中度脑白质病变 重度脑白质病变 6 eGFR 60ml min 1 73m2 脑卒中发生率升高地域异质性亚洲CKD患者脑卒中发生风险更高高血压是亚洲CKD患者发生卒中和死亡的主要危险因素与其他种族相比 亚洲CKD患者高血压的发病年龄更早 GFR降低与卒中风险相关 BMJ 2010 341 c4249 7 GFR 60脑卒中发生率增高 BMJ 2010 341 c4249 8 亚洲CKD患者卒中风险更高 亚洲CKD患者卒中风险更高卒中风险随肾功能恶化而增加 BMJ 2010 341 c4249 9 蛋白尿增加卒中风险 CerebrovascDis 2010 30 464 469 10 蛋白尿加重卒中症状和死亡率 46 7 的急性脑卒中患者发现微量白蛋白尿 MA 伴有MA的急性脑卒中患者神经功能损伤更严重 CerebrovascDis 2002 14 15 21 11 透析时间延长 卒中发生率增高 CHOICE ChoicesforHealthyOutcomesinCaringforEnd StageRenalDisease 研究 来自81个中心1041例透析患者缺血性脑卒中是透析患者最常见的脑血管疾病 76 AmJKidneyDis54 468 477 起病至首次就诊的中位时间为8 5h仅56 的患者完全恢复 12 胱抑素C与卒中风险增加相关 GFR 60的高度心血管风险人群 老年 心血管疾病或心衰病史 荟萃分析 与胱抑素C最低组比较 胱抑素C最高组的卒中风险更高 CircCardiovascQualOutcomes 2010 3 675 683 13 CKD与血管性痴呆相关 卒中使痴呆风险增加2倍eGFR快速下降 4ml min 1 73m2 yr 与认知障碍和血管性痴呆相关 Neurology 2011 77 2043 2051 14 主要内容 15 CKD脑损伤机制 共同的血管调节特点低阻力器官高血流量易产生血管损伤传统危险因素非传统危险因素尿毒症毒素 JAmSocNephrol 2013 24 353 363 16 透析伴卒中患者脑组织变化 JournalofCerebralBloodFlow Metabolism 2007 27 1861 1869 脑组织 额叶SO2 脑血流量 17 高同型半胱氨酸血症 85 HD患者发现高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症与总脑容量减少以及无症状脑梗塞相关 NephrolDialTransplant 2000 15 81 91ArchNeurol 2008 65 5 642 649 高同型半胱氨酸血症与TCBV和SBI的关系 18 主要内容 19 防治方法 脑血管疾病危险因素评价非药物干预 生活方式调整 戒烟控制体重 BMI18 5 24 9 减少酒精和盐的摄入体能锻炼 每天30分钟有氧运动 药物干预治疗临床合并症 高血压 糖尿病 血脂异常 房颤 透析策略调整 与非CKD人群相似 20 CKD脑血管疾病危险因素 脑血管疾病 慢性炎症 贫血 氧化应激 透析时间 颈动脉狭窄 高血压 血脂紊乱 糖尿病 遗传 肥胖 钙磷乘积增加 营养不良 高同型半胱氨酸血症 吸烟 ClinJAmSocNephrol 2008 3 S11 S16 21 透析患者卒中高发危险因素 无既往卒中或TIA病史的透析患者 美国USRDS JAmSocNephrol 2003 14 2623 2631 22 房颤是CKD卒中高发的重要因素 ESRD房颤发生率比普通人群高10 20倍CKD伴有房颤的卒中发生率更高 JAmSocNephrol 2009 20 705 711 23 房颤显著增加透析患者卒中风险 ESRD伴房颤者脑卒中发生率 ESRD无房颤者脑卒中发生率 NephrolDialTransplant 2012 27 3816 3822 24 CKD伴房颤者卒中和出血风险增高 丹麦1997 2008年诊断为非瓣膜型房颤患者132372例观察卒中 栓塞和出血与非终末期CKD和ESRD的关系 NEnglJMed2012 367 625 35 25 CKD伴房颤中风风险评价 缺乏用于CKD患者的特异性评分系统CHADS2评分可能低估CKD患者缺血性中风风险 应以95 CI高值计算CKD患者抗凝出血风险高开始抗凝后30 90天内出血风险最高 JASN 2009 20 705 711 1分 慢性心衰 高血压 年龄 75 糖尿病2分 中风或TIA病史 CHADS2评分 CardiacFailure Hypertension Age Diabetes andStroke 26 口服抗凝药物治疗效果 华法林减少CKD伴房颤的脑卒中风险 阿司匹林无效华法林和阿司匹林均增加出血风险 HazardRatiosforStrokeorSystemicThromboembolism HazardRatiosforBleeding NEnglJMed2012 367 625 35 27 JASN 2009 20 705 711 CKD伴房颤口服抗凝策略 28 高血压管理 卒中复发风险与血压密切相关 KidneyInternational 2008 73 963 970 血压控制目标急性脑卒中 10 15 长期目标130 80mmHg 29 血压昼夜节律与脑萎缩相关 ContribNephrol Basel Karger 2013 179 67 80 30 不同降压药物的治疗效果 BMJ2009 338 b1665 31 CKD中脑血管病防治措施 32 1 伴有TIA或脑卒中发作者 动脉管腔狭窄70 以上 管腔狭窄50 以上 伴有斑块溃疡者2 已有脑缺血症状 管腔狭窄50 对侧有阻塞者3 无症状患者 管腔狭窄在70 以上以上作为CEA手术适应症已经被多数人接受 DepartmentofVascularandEndovascularSurgery ChangzhengHospital affiliatedtothe2ndMilitaryMedicalUniversity Shanghai P R China 颈动脉内膜切除术适应症 carotidendarterectomy CEA 33 DepartmentofVascularandEndovascularSurgery ChangzhengHospital affiliatedtothe2ndMilitaryMedicalUniversity Shanghai P R China 1 急性大面积脑梗 急性颈动脉闭塞2 严重意识障碍3 全身状态差严重冠心病 近期发生心肌梗死 心力衰竭难以控制高血压 糖尿病增加围手术期风险全身情况差 难以耐受手术等 颈动脉内膜切除术禁忌症 34 颈动脉内膜切除术 1953年DeBakey首次成功实施颈动脉内膜切除术 至今已有60年历史 DepartmentofVascularandEndovascularSurgery ChangzhengHospital affiliatedtothe2ndMilitaryMedicalUniversity Shanghai P R China 35 又称脑卒中或中风 stroke 是一组起病急 血管源性 引起持续的神经功能缺损的临床综合征 包括缺血性事件和出血性事件 脑卒中包括 脑梗死 脑出血和蛛网膜下腔出血 急性脑血管病发作的治疗 cerebralvasculardiseases CBVA 36 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑梗死 37 脑卒中综合治疗维持生命体征平稳 吸氧 保持呼吸道通畅调控血压SBP 220mmHg DBP 120mmHg 开始降压治疗避免急性期快速降压 目标血压控制在基线的85 90 控制血糖降颅压治疗维持水电解质酸碱平衡防治并发症 38 缺血性脑卒中的特殊治疗 溶栓治疗 尿激酶 链激酶 抗血小板聚集治疗 潘生丁 氯吡格雷 抗凝治疗 低分子肝素 注意出血风险 监测INR 2 0降纤溶治疗神经营养和功能保护康复治疗 39 缺血性脑梗塞溶栓治疗 尽管溶栓对血透并发急性脑梗塞患者存在脑出血的风险但多数专家仍主张溶栓治疗推荐意见 对缺血性脑卒中发病3h内和3 4 5h的患者 尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 使用方法 rtPA0 9mg kg 最大剂量90mg 静脉滴注 其中10 在最初1min内静脉推注 其余持续滴注 用药期间及用药24h内严密监护患者 EuropeanNeurology 2011 66 1 37 41 ClinicalJournaloftheAmericanSocietyofNephrology 2011 6 5 1089 1093 40 缺血性脑梗塞溶栓治疗 发病6h内的缺血性脑卒中患者 如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶 应根据适应证严格选择患者 使用方法 尿激酶100万 150万IU 溶于生理盐水100 200mL 持续静脉滴注30min 用药期间严密监护患者介入治疗 41 大脑中动脉血栓形成 经溶栓治疗后 42 出血性脑卒中的治疗 控制脑水肿是关键甘露醇 高渗盐水透析超滤 避免血流动力学变化过快必要时清除血肿或引流 43 透析策略调整 HemodialysisInternational 2008 12 307 312 44 间断性HD增加颅内压 间断性HD增加颅内压 脑水肿 侧脑室狭窄 降低脑组织灌注压 HemodialysisInternational 2008 12 307 312 45 CRRT 低容量HF比高容量HF颅内压更稳定 HemodialysisInternational 2008 12 307 312 46 主要内容 47 透析患者CVD预后改善 2012USRDSAnnualDataReport 透析患者CVD死亡率下降 48 CKD对卒中死亡风险的影响 GFR越低 卒