CT对比剂不良反应预防和处理ppt课件.ppt

碘对比剂不良反应 预防和处理 1 对比剂知识 概念 以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内 以改变机体局部组织的影像对比度 这种被引入的物质被称为 对比剂 contrastmdeium 过去曾称之为 造影剂 2 医用对比剂的分类 射线对比剂 钡 碘等序数较高原子对X线的多吸收或气体对X射线的少吸收磁共振对比剂 钆 锰 铁的顺磁性 超顺磁性改变信号超声学对比剂 增加反射物 增加超声回声核医学对比剂 有放射性同位素标记的对比剂 3 按在溶液中是否分解为离子 分为离子型对比剂和非离子型对比剂 按分子结构分为单体型对比剂和二聚体型对比剂 按渗透压分为高渗对比剂 低渗对比剂和等渗对比剂 碘类对比剂 4 碘对比剂分类 5 血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现 红细胞 内皮细胞 等渗对比剂威视派克 290mOsm kgH2O 生理盐水 与血浆等渗 离子型高渗对比剂 2000mOsm kgH2O 非离子型低渗对比剂 844mOsm kgH2O 6 对比剂的渗透压 0 500 1000 1500 2000 2500 血液 碘克沙醇 碘克酸 碘美普尔 碘佛醇 碘普罗胺 碘帕醇 碘喷托 碘海醇 碘比醇 泛影葡胺 渗透压 mOsm kg水 威视派克是非离子型二聚体 配方中Ca2 和Na 比例均衡 在各种碘浓度下都与血浆等渗 威视派克 碘克沙醇 320mgI mL 350mgI mL 370mgI mL 7 ADR的相关知识ADR的预防和处理X线对比剂的合理选择 对比剂不良反应 ADR 8 对比剂ADR相关知识 不良反应分类不良反应的发生因素不良反应的发生率 9 对比剂不良反应分类 毒性反应 物理化学反应 剂量相关反应 肾毒性 心脏毒性 血管迷走神经反应 渗透压水溶性电荷粘稠度化学毒性常见的症状为恶心 呕吐 面部 潮红 发热 心脏毒性 肾毒性等 可预见 注射速度 使用剂量 10 对比剂不良反应的分类 过敏反应 过敏反应 非剂量相关反应 抗原抗体反应 半抗原 白蛋白 抗体 细胞介质释放 组胺的释放 激活补体系统 凝血系统活性和纤溶素的升高精神性反应 迷走神经的机制引起 过敏反应的分级轻度 局部荨麻疹 瘙痒 红斑中度 弥漫性荨麻疹 血管性水肿 喉头水肿 支气管痉挛重度 过敏性休克 呼吸停止 心跳骤停 不可预见 使用剂量 注射速度 11 不良反应发生的影响因素 个体差异性碘对比剂的特性给药方式 12 个体差异性 1 耐受性 机体对内环境改变的耐受性不同 痛阈值延髓的化学感受器激发区 呕吐中枢 13 个体差异性 2 碘 过敏个体反应性 对同一抗原物质 碘 的刺激 不同个体的反应可完全不一样 这说明个体反应性起着重要作用个体反应性是由遗传性决定碘的过敏反应 具有明显的个体差异性 14 个体差异性 3 体内的对比剂抗体 15 个体差异性 4 对比剂过敏的高危人群 对比剂的不良反应史过敏体质 哮喘 湿疹 荨麻疹 食物或花粉过敏 神经性皮炎等严重心血管疾病 严重肺部 肝 肾疾病晚期肿瘤体弱 脱水过度焦虑年龄 65岁以上的老人及婴幼儿近期使用对比剂 16 二 碘对比剂自身特性 碘对比剂自身特性碘是一种半抗原 根据半抗原 抗体作用机理 若对比剂半抗原与人体内的白蛋白相结合 在抗原 抗体间形成桥梁 而具有抗原性 作为致敏原与体内组织肥大细胞和嗜碱细胞的IgE IgG抗体相结合 使之释放组织胺 激肽 5 羟色胺 前列腺素等活性物质 17 三 给药方式 注射部位 动脉 静脉 鞘内 注射剂量 速度 方式对比剂是否预热 使用前建议加温至37 18 耐受性碘过敏的个体反应性对比剂的抗体高危因素 碘的本质理化性质 方式速度温度 不良反应三大相关因素 19 ADR的发生率 Katayama研究介绍 20 严重反应 下列症状之一或几种需进行治疗 呼吸困难 血压骤降 心搏停止 失去知觉非常严重反应 严重不良反应病例中需要麻醉师参与抢救或住院抢救者 不良反应的发生率 离子型对比剂 非离子型对比剂 n 169 284 n 168 363 病例数 发生率 不良反应 发生率 病例数 20 998 12 40 轻中度反应 3 09 5 200 70 367 0 22 严重反应 0 04 0 63 0 04 非常严重反应 0 00 1 0 00 死亡 0 00 0 21 428 12 66 总计 3 13 5 276 21 不良反应发生的时间 使用离子型对比剂21428例 使用非离子型对比剂5276例 未记录 14 4 注射5分钟外 16 0 注射5分钟内 22 2 注射时 47 3 注射时 48 7 注射5分钟外 15 3 注射5分钟内 21 6 未记录 14 4 22 不良反应发生率的差异 23 结论 1不良反应的总发生率离子型对比剂 12 66 非离子型对比剂 3 13 2严重不良反应的总发生率离子型对比剂 0 26 非离子型对比剂 0 04 3非离子型对比剂的安全性高于离子型对比剂 因数为6 4其它相对风险 其重要性依次递减为 4 1过去造影有不良反应史 因数为5 4 2患有心脏病 因数为3 4 3有过敏史 因数为2 5注射方式是次要的相对风险因素 24 ADR的预防 关于敏试 过去临床上常用碘过敏预试验来筛选病人 预防ADR 但是 碘过敏预试验不能达到此目的国际 除中国外 其他国家不做过敏试验国内 各地区 各医院情况不一 有的医院已经取消过敏试验 25 需要做碘过敏试验吗 Yamaguchi研究简介 ADR的相关知识 26 预试验评估 对离子和非离子型对比剂产生严重不良反应的预测 报告来自日本对比剂安全委员会 Radiology Vol 178 No2p 363 3671991 本次研究是与Katayama研究同时进行的 大约对80 的Katayama研究对象进行了预实验评估研究离子型组 83 8 141 888人非离子型组 76 7 129 103人40 使用少量原液 60 使用敏试针做预试验 27 Yamaguchi的研究结论 离子型组 共有141 888例病人做预试验 1 032例病人敏试阳性 其中944例病人在敏试阳性后继续使用对比剂做检查 11例发生严重不良反应 1 2 137 342例病人敏试阴性 敏试阴性后全部使用对比剂做检查 288例病人发生严重不良反应 0 2 28 Yamaguchi的研究结论 非离子型组 共有129 103例病人做预试验 778例病人敏试阳性 其中756例病人在敏试阳性后继续使用对比剂做检查 0例发生严重不良反应 125 287例病人敏试阴性 敏试阴性后全部使用对比剂做检查 56例病人发生严重不良反应 0 04 29 结果 离子型组 96 3 的严重不良反应发生在敏试阴性后非离子型组 所有的严重不良反应发生在敏试阴性后 30 YAMAGUCHI研究结论 类过敏反应的发生和对比剂使用的剂量无关类过敏反应可以在敏试过程中发生过敏反应可以发生敏试阴性的病人中 敏试阴性可以使医生产生错误的安全感 碘过敏试验对预测过敏反应的发生无临床意义 31 对预试验的建议 不推荐使用小剂量对比剂做过敏试验 因为这没有预测价值 此外 过敏试验本身偶尔也会引起严重甚至致命的过敏反应 32 ADR预防和处理 33 ADR预防的建议 完善科室准备落实病人的准备高危病人的筛选造影前预防用药合理水化注射前对比剂预热注射对比剂后的注意事项 34 高危人群的筛选 肾功能不良 糖尿病 心脏病 过敏性疾病 有药物过敏史以及65岁以上和1岁以内 ADR预防和处理 35 高危人群的筛选 有使用碘对比剂全身不良反应的既往史 症状包括荨麻疹 支气管痉挛 明显的血压降低 抽搐 肺水肿等 哮喘与治疗现疾病有关药物引进的过敏反应 36 体弱 脱水严重肝 肾疾病 37 对高危患者的预防措施 考虑不使用含碘对比剂的其它检查使用低限剂量的对比剂维持水 电解质及酸碱平衡预防用药 抗组织胺药H1 扑尔敏 非那根H2 西米替丁糖皮质激素口服 甲基强的松龙静脉 甲基强的松龙 地塞米松 38 合理水化 预防CIN 落实检查前 交待检查后 经验建议 给药前4H到给药后24H内平均口服100ml H水 这对患有多发性骨髓瘤 蛋白血症 糖尿病 多尿症 少尿症 痛风 高尿酸血症的病人 新生婴儿小孩以及老人尤为重要 所有腹部盆腔检查前均匀饮清水800 1000ml 39 对比剂与哪些药不能同时使用 1 糖尿病口服药二甲双胍血管内注射碘对比剂前48小时应停止该药 2 同时或过去2年应用过白介素 2免疫化疗者注射造影剂引发的副反应很像白介素本身的副反应 3 肾毒性药物 如氨基糖苷类 庆大霉素 非甾体抗风湿药 两性霉素B 顺铂 头孢类抗菌素等 4 使用强心甙类药物者因造影剂与之发生协同作用 易引起心律失常 严重者发生室颤 5 使用 受体阻断剂者 易引起支气管痉挛和心动过缓 6 长期使用钙离子拮抗剂者易引起血管扩张和心动过缓 40 注射对比剂后的注意事项 在增强后可能发生碘过敏反应保留静脉通路 至少对高危患者 保留静脉通路通畅 可争分夺秒地抢救危重病人病人需留置观察至少15分钟 因为75 的副反应在15分钟内发生 41 对比剂不良反应的发生时间 对比剂不良反应发生的时间绝大多数发生在注射后的30分钟内 90 的严重和致死性不良反应发生在注射后20分钟内 60 以上发生在最初的5分钟内 因此 对病人最初30分钟观察监护尤为重要 42 对比剂不良反应分类及处理 局部 对比剂血管外渗漏全身 过敏反应对比剂肾病心脏不良反应 43 检查室内应备有一线急救药品和设备 急救药品肾上腺素1 1000组胺H1受体阻滞剂 注射剂阿托品 2 受体激动剂定量吸入剂静脉补液 普通生理盐水或林格氏液抗惊厥药 安定 器械氧气血压计单向经口呼吸机氧气面罩 44 碘对比剂血管外渗 碘对比剂血管外渗的原因与技术相关的原因 1 使用高压注射器 2 注射流率过高与患者相关的原因 1 不能进行有效沟通配合 2 被穿刺血管情况不佳 如下肢和远端小静脉 或因化疗 老年 糖尿病患者血管硬化等 3 淋巴和 或 静脉引流受损 45 预防对比剂血管外渗的措施静脉穿刺选择合适的血管 粗 直 弹性好 易于固定 应尽量避开关节 严格无菌操作技术 尽量做到一次穿刺成功 使用高压注射器时 选用与注射流率匹配的穿刺针头和导管 对穿刺针头进行恰当固定 与患者沟通 取得配合 46 碘对比剂血管外渗的处理轻度外渗 多数损伤轻微 无需处理 但要嘱咐患者注意观察 如外渗加重 应及时就诊 对个别疼痛明显者 局部给予普通冷敷 湿敷 中 重度外渗 可能造成外渗局部组织肿胀 皮肤水泡 溃疡 软组织坏死和间隔综合症 中 重度外渗患者的处理措施 抬高患肢 促进血液回流 早期使用50 硫酸镁保湿冷敷 24小时后改硫酸镁保湿热敷 或者用黏多糖软膏等外敷 或者用0 05 的地塞米松局部湿敷 碘对比剂外渗严重 在外用药物基础上口服地塞米松 每次5mg 1天3次 连用3天 47 全身不良反应及处理 急性不良反应延迟反应 48 急性不良反应定义 对比剂注射后1小时内出现的不良反应急性不良反应的危险因素与患者有关的危险因素 曾对含碘对比剂出现中度或重度急性反应哮喘史需要药物治疗的变态反应史与对比剂有关的危险因素 使用高渗离子性对比剂 49 急性不良反应分类轻度 恶心 轻度呕吐 荨麻疹 瘙痒中度 严重呕吐 显著荨麻疹 支气管痉挛 面部 喉部水肿 血管迷走神经反应重度 低血压性休克 呼吸骤停 惊厥 50 一 轻度反应3 15 1 临床表现 发热 面部潮红 头昏 头痛 恶心 呕吐 流泪 喷嚏 局部荨麻疹等 2 处理 无需特别治疗 要病人保持镇静 休息 可适当吸氧 3 对于需要使用药物治疗的不良反应 及时呼救临床医师参与处理 51 二 中度反应0 5 2 1 临床表现 荨麻疹 眼睑等颜面部水肿 胸闷 呼吸困难 声嘶等 2 处理 根据情况给予对症治疗 镇静 氯丙嗪 安定 支气管痉挛 氢化考的松 氨茶碱 3 对于出现气管 支气管痉挛 喉头水肿或休克等症状者 应立刻通知临床医师参与抢救 52 荨麻疹 多数都无需治疗 严重者可用盐酸苯海拉明 50mg静脉点滴 肌肉注射或口服 53 支气管痉挛 经鼻导管或面罩给氧 肾上腺素1 1000 0 1 0 3mg 皮下注射 必要时15min一次 总量不超过1mg 地塞米松10 20mg 静脉注射 氨茶碱0 5 1 5mg 置于等渗氯化钠溶液或葡萄糖溶液中静脉滴注 异丙嗪25mg 肌肉注射 54 临床医师到现场前 影像检查室的医护人员应 判断患者的意识和呼吸情况 面罩给氧 6 10L min 保证患者呼吸道通畅 必要时使用球囊通气 如果患者心跳停止 应迅速进行体外人工心脏按压 根据具体情况 适应给予急救药品 测量血压和心率 55 三 重度反应0 05 0 2 1 临床表现 脸色苍白 四肢青紫 皮温降低 血压下降 心搏骤停 大小便失禁等 2 处理 此型反应必须紧急抢救 行心 肺 脑复苏 急救电话 气道通畅 Air 心搏 Beat 维持循环 Circulation 药物 Drug 肾上腺素 56 对比剂急性不良反应症状处理恶心 呕吐 一过性的不需要特殊处理或支持疗法重度的 持续时间长的应考虑适当的止吐药物 57 荨麻疹散发的 一过性的 包括观察在内的支持性治疗散发的 持续时间长的 考虑适当的组胺H1受体阻滞剂肌肉内或静脉内注射 可能会发生嗜睡和 或低血压严重的 使用肾上腺素1 1000 成人0 1 0 3mL 0 1 0 3mg 肌肉注射 儿童0 01mg kg肌肉注射 最大剂量不超过0 3mg 必要时重复给药 58 支气管痉挛1 氧气面罩吸氧 6 10L min 2 2受体激动剂定量吸入剂 深吸2 3次 3 肾上腺素 血压正常时肌肉注射 1 1000 0 1 0 3mL 0 1 0 3mg 对冠状动脉疾病的患者或老年患者使用较小的剂量 儿童患者 0 01mg kg最多不超过0 3mg血压降低时肌肉注射 1 1000 0 5mL 0 5mg 儿童患者 0 01mg kg肌肉注射 59 喉头水肿1 氧气面罩吸气 6 10L min 2 肌肉注射肾上腺素 1 1000 成人0 5mL 0 5mg 必要时重复给药 60 单纯性低血压1 抬高患者的双腿2 氧气面罩吸气 6 10L min 3 静脉补液 快速 普通生理盐水 61 延迟反应及处理 延迟反应 DAE 注射对比剂1小时后发生的反应 持续时程可在1小时至7天 大多在4 6小时内 由于DAE通常发生在病人离开放射科后 因而延迟反应与造影剂之间的因果关系有时很难加以确定 研究资料显示 DAE的发生率在离子型与非离子型之间或在非离子型单体之间则无明显差异 62 常见的延迟反应症状为头痛 眩晕 搔痒 恶心 呕吐 腹泻与皮肤过敏反应 在皮肤的过敏反应中 通常为下列的几种类型 荨麻症 麻疹样疹 丘状斑疹 红斑 多形红斑及其他非特异性的皮疹 63 对比剂延迟反应的处理 处理 迟发反应轻者不需过多处理可自行缓解 症状严重者应给予对症处理 64 对比剂肾病 CIN 随着造影技术在临床上的广泛应用 特别是在高龄 有严重合并症患者中的应用 使对比剂肾病成为医院获得性肾功能衰竭的第三大主要原因 占发病计的11 CIN 发生于对比剂应用之后的无其他原因可解释的急性肾功能损害 65 一般注射对比剂后24h内会有血浆肌酐水平升高 2至5天达峰 2周内恢复正常 其肾损害作用绝大多数是短暂的和自限性的 偶尔需要透析 持续性肾衰少见 病人如需重复造影 必须在肾功能恢复至正常水平 一般至少间隔10天以上 CIN诊断标准 病人的血清肌酐值增加25 以上或在造影剂注射的48 72小时内至少增加0 5 66 CIN的主要危险因子包括慢性肾功能不全 糖尿病 特别是伴肾功能不全 有效血流量的降低和使用大剂量 高渗的对比剂 渗透压不是CIN发生的独立危险因素 当对比剂的渗透压小于 1000mOsm kg时 粘滞度是比渗透压更重要的导致CIN的危险因素 67 对比剂肾病预防有五个基本概念 1 水化 纠正脱水 减少肾小管内的造影剂的浓度及滞留程度 2 对比剂种类的选择和用量 根据报道 Omnipaque Visipaque及Iopamiro的CIN平均发生率分别为23 14 及9 尽量使用最低剂量的对比剂 68 造影前后的药物保护血液透析和血液滤过操作后监护 要特别强调的一点是医师需时刻保持警惕 不管使用何种造影剂 都要考虑到病人的每一个细节 当时的治疗情况及风险因素 69 心脏不良反应的处理 对比剂引起的心衰 肺水肿 休克 心律失常的处理基本上同原疾病的处理 需要特别注意的是将心脏病的加剧与过敏反应引发的心脏表现区别开来 后者多具有其它过敏症状 70 X线对比剂的选择 71 多少剂量足够 最大剂量是多少 肾功能正常者常规剂量 根据患者的体重按每公斤体重给药1 2ml计算 最大剂量通常为 离子型对比剂 ml Kg非离子对比剂 ml Kg肾功能障碍者获取诊断图像需要的最低剂量 72 CT对比剂临床选用的原则 1 密度和弛豫率 为了达到理想的CT增强 使血管 器官结构增强效应达到最好 CT对比剂应是含碘量高者优于含碘量低者 2 经济学原则