CAPD与腹膜炎ppt课件(1).ppt

1 CAPD与腹膜炎 2 腹膜炎发生率 在过去20年 稳定地减少 可达 0 5次 病人年 连接装置 技术预防应用抗生素防止复发新型透析液 但仍然为重要的临床课题占腹透住院23 技术失败的主要原因死亡率 3 腹膜透析技术失败1990 36 25 20 5 14 4 腹膜透析技术失败Canada 1997 5 腹膜透析死亡原因 心血管病 感染 AJKD1994 24 826 837 6 6 PD病人住院原因Canada 1996 7 导管 隧道感染所致的腹膜炎 GuptaAJKD1998 8 内容提要 腹膜炎的临床表现及诊断方法腹膜炎发生率与腹膜透析预后感染途径与致病菌谱预防措施初始经验治疗进一步治疗特殊问题 9 腹膜炎临床表现及诊断 腹透出液混浊 腹痛 发热 留取透出液 留腹 4小时 送化验室 透出液中白细胞增高 100 mm3 其中中性粒细胞 50 革兰氏染色细菌培养 尽早行透出液培养 第一代混浊液 标本量要足 或离心浓缩后 致病菌和药敏检测 10 腹膜炎相关的其他表现 腹透液超滤量下降 型超滤失败电介质紊乱低血钾 高糖血症 11 哪些线索有助于判断致病菌 最近有过腹膜炎感染史 第二次感染致病菌可能与上次相同 出口处感染由假单胞菌或金葡萄球菌引起 经常发生腹膜炎 复发或再发的病原菌可能是相同 12 内容提要 腹膜炎发生率与腹膜透析预后感染途径与致病菌谱预防措施初始经验治疗进一步治疗特殊问题 13 致病菌谱 病原菌总感染百分比发生率 病人年 凝固酶阴性葡萄球菌20 400 17 0 18金黄色葡萄球菌20 330 09 0 19链球菌10 150 04 0 06所有革兰氏阴性菌20 300 09 0 16假单胞菌属5 10真菌2 10 0 1培养阴性0 300 1 0 2 14 腹膜炎感染途径 通过管腔 接触感染 30 40 管腔周围 出口 隧道 20 30 穿壁25 30 肠壁完整 肠镜 便秘 痔 肠穿孔血源性5 10 上行性 女性泌尿生殖系 2 5 医源性 操作免疫抑制治疗 1 8与0 68次 病人 年 ANDREWS 15 腹膜透析换液污染 来源1 皮肤 CNS 棒状杆菌 芽孢杆菌 布兰汗菌属 卡他 2 手 草绿色链球菌 金黄色葡萄球菌 微球菌 变形杆菌3 过热后用凉水冷却洗手口罩及无菌操作的意义1 Miller研究2 Boelaert研究鼻SA者手75 无鼻SA 只10 16 与腹膜炎有关的腹腔脏器病变 肠缺血性疾病乙状结肠憩室穿孔阑尾炎坏疽性胆囊炎与溃疡病 内窥镜检查 息肉切除有关的穿孔 17 腹腔脏器病变常见的病原菌 多种病原体大肠埃希氏肠杆菌科奇异变形杆菌类杆菌肺炎克雷伯氏杆菌 沙雷氏菌属不动杆菌属枸橼酸杆菌链球菌光滑球形酵母菌 18 内容提要 腹膜炎发生率与腹膜透析预后感染途径与致病菌谱预防措施初始经验治疗进一步治疗特殊问题 19 双袋系统对腹膜炎发生率的影响 研究者BalteauBruunDratwaHonkanenLewisStegmayrTjandraTOTAL 病人数7651052353008902694673031 双袋33 334 829 427 331 867 325 933 9 对照 9 310 411 321 223 718 617 2 减少 73 65 59 33 65 28 44 20 Saureusperitonitis year 金黄色葡萄球菌腹膜炎的预防 21 导管出口处每天MUPIROCIN处理的效果 处理组对照组腹膜炎发生率0 370 68SA腹膜炎发生率0 060 19SAESI0 010 11因SA感染拔管0 0050 06 单位 发生次数 病人 年 22 内容提要 腹膜炎发生率与腹膜透析预后感染途径与致病菌谱预防措施初始经验治疗进一步治疗特殊问题 23 腹膜炎治疗时机 透出液白细胞计数无增多 分类中不是以中性粒细胞为主 暂时不予治疗 透出液混浊 伴有腹痛 发热应立即开始经验性治疗 24 初始经验治疗 估计致病菌的种类和药物敏感性确定给药途径和方法IP与IV 间断与连续考虑药物毒性考虑耐药菌株的发展 VRE 25 初始治疗方案 26 1996年AdHoc初始治疗方案 与以前方案比较将庆大替代万古与一代头孢连用效果1 头孢唑林1 5IPQDX3周治愈率45 万古霉素2 0克IP1X3周治愈率73 甲氧西林耐药的葡萄球菌33 67 2 G 感染76 5 3 G 感染81 VanBiesen修正100 G 87 5 G 若培养阴性 可停用氨基糖甙 继用一代头孢或万古霉素 27 VanBiesen经验治疗腹膜炎方案 28 成人腹腔内抗生素的剂量 药物腹腔内给予剂量mg L负荷量维持量氨卞Ampicillin125125优力新Ampicillin sulbactam1000100头孢唑林和头孢塞吩500125亚胺配能500200头孢他啶1000mg 次1次 天庆大霉素和妥布霉素0 6mg kg1次 天万古霉素15 30mg kg每5 7天 29 内容提要 腹膜炎发生率与腹膜透析预后感染途径与致病菌谱预防措施初始经验治疗进一步治疗特殊问题 30 金黄色葡萄球菌腹膜炎 SA腹膜炎 排除出口及隧道感染 超声 存在则拔管 易复发 筛查鼻携带金葡菌者停用氨基甙类 继续用先锋 号如甲氧西林耐药 万古霉素或克林霉素负荷量300mg L 维持量150mg L 也可用利福平600mg 日 耐甲氧青霉素感染 培养证实阴性后继续治疗3周 31 凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎 CNS 停用氨基甙类 继续用头孢唑啉如果甲氧西林耐药 给予万古霉素30mg Kg 保留6小时 5 7天重复 至少三次疗程2周 32 粪链球菌腹膜炎 多见于老年人 死亡率高青霉素类与氨基糖甙类合用治疗3周万古霉素耐药 33 肠球菌腹膜炎 死亡率7 4 多由肠道内扩散 对抗生素反应缓慢万古霉素耐药株死亡率55 停用第一代头孢菌素改用氨苄青霉素125mg L加用氨基糖甙类 34 肠道来源腹膜炎的预后 ofepisodes 35 革兰氏阴性菌腹膜炎 尽量少用氨基甙 根据药敏选用复达欣和奎诺酮类 或小剂量氨基甙每日一次 不动杆菌属常需要两种有效抗生素绿脓杆菌常与隧道感染有关 伴有隧道感染时 需迅速拔管 通常需用两种抗生素 至少有一种是氨基甙类 7 死亡 肠道革兰氏阴性菌要考虑腹腔脏器病变 腹部CT 早期手术 36 多种病原菌感染腹膜炎和腹腔内脓肿 占腹膜炎6 要考虑腹腔脏器病变 如有厌氧菌生长更为确实 灭滴灵500mgivq8h大约1 的腹膜炎有腹腔脓肿 常见绿脓杆菌 白色念珠菌 和多种病原菌腹膜炎腹部CT检查手术探查 37 真菌性腹膜炎 占腹膜炎3 死亡及技术失败率高 革兰氏染色有帮助念珠菌属最常见C glabrata比C albicans常见危险因素 反复腹膜炎发作 抗生素治疗 用免疫抑制剂 尽早拔管氟康唑200mg1 日IP PO 5 氟胞嘧啶1gPO1 日 疗程4 5周如果治疗4 7天症状仍无改善应尽早拔管 仍继续抗真菌药物治疗 大约10 的病人腹膜纤维化 38 假单孢菌腹膜炎 死亡及技术失败率高 常伴隧道感染 导致拔管联合治疗1 氨基糖甙类2 青霉素 三代头孢 奎诺酮类根除隧道感染疗程3周 39 分支杆菌腹膜炎 多由血源性感染诊断困难不一定拔管异烟肼 吡嗪酰胺 利福平治疗9 12个月 40 顽固性和复发性腹膜炎 抗生素耐药 绝对 相对 需要合用 药物剂量和治疗时间不当1 腹腔 组织 血液浓度不足2 给药间隔过长3 残余肾功能的影响局部感染灶1 腹腔内脓肿2 可能由导管感染 必要时做B超检查 3 细菌生物膜形成 尿激酶5000u加盐水5ml注入导管 保留2小时 重新置管 29 67 41 顽固性和复发性腹膜炎 适当抗生素治疗5天后没有改善 或临床有改善 但透出液细胞数不正常为顽固性腹膜炎 停用抗生素4周内 又发生相同病原菌的腹膜炎为复发性腹膜炎 复发性腹膜炎经治疗96小时症状无缓解应予以拔管 若治疗有效其后又复发应予以拔管 42 硬化性腹膜炎 常见原因 反复发作腹膜炎 酸醋透析液 高渗透析液腹膜病理 腹膜增厚 变硬 面积减少 间皮细胞消失表现 腹膜超滤丧失 清除下降 腹腔容积小 腹胀 可形成包块 肠梗阻治疗 拔管 血透 43 内容提要 腹膜炎发生率与腹膜透析预后感染途径与致病菌谱预防措施初始经验治疗进一步治疗特殊问题 44 腹膜炎的辅助治疗 腹腔冲洗 抗生素长时间留腹 肝素 500 1000U L 加入腹透液 容栓治疗 仅用于凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎或培养阴性的感染病历 减少腹腔内灌注量减少腹部不适 应用抗生素的同时口服制霉菌 伴有Hypogammaglobulinemia腹腔内静点免疫球蛋白 暂停腹膜透析7 28天 停透期间透析管内加入高浓度抗生素 腹膜休息 45 导管拔除指征 同时存在出口 隧道感染 除CNS 腹腔内病变 真菌性腹膜炎临床对抗生素反应不良 特别是假单孢 SA 反复发作的感染 46 CAPD腹膜