CMV肠炎一例分享ppt课件(1).pptx

1 CMV肠炎一例分享 2 病历汇报 3 患者尹某 男 65岁 因 腹痛腹泻五天 便血十小时 于2015年3月10日入院 患者五天前无明显诱因解黄稀便 每日数次到十余次 起初无脓血及粘液 有阵发性腹痛 便后腹痛有所缓解 无恶心呕吐 无畏寒发热 三天前于我院门诊输液治疗 症状无好转 今晨4点患者出现便血数次 鲜红色 量约100ml 至我院急诊 查血常规未见明显异常 电解质 肾功能 心肌酶 钾 2 80mmol L 钠 133 00mmol L 氯 96 00mmol L 余项正常 4 腹部CT平扫 脂肪肝 肝囊肿可能 腹部部分肠管壁增厚 右侧少量胸腔积液 腹部增强CT 脊柱左前方较粗静脉影 侧枝循环可能 膀胱造瘘术后 直肠及乙状结肠壁增厚伴周围渗出及淋巴结影 占位待排 肝囊肿 胰腺脂肪浸润改变 今收入院进一步诊治 病程中 患者无头昏乏力 无黑朦晕厥 小便正常 5 6 既往史 2000年行 骶尾部脂肪瘤切除术 2006年行 膀胱造瘘术 2008年因 急性脑梗塞 我院住院治疗 遗留右侧肢体偏瘫 此后长期卧床 有 高血压病 3年 口服 络活喜 血压控制可 近1年有左足疼痛 外院诊治 考虑为 神经痛 口服 美施康定 止痛 每日数片 有长期便秘史 有 磺胺类 过敏史 否认输血史 否认烟酒嗜好 7 入院查体 T36 3 P57次 分R20次 分BP110 75mmHg 神志清晰 营养欠佳 心肺无明显异常 腹部平坦 右下腹及臀部见陈旧性手术瘢痕 全腹软 脐周 下腹 左侧腹有压痛 轻反跳痛 肝脾肋下未及 Murphy s征阴性 移动性浊音阴性 肝肾区无叩痛 肠鸣音3 5次 分 直肠指检可扪及一团块 质软 有触痛 右侧肢体瘫痪 左侧肢体活动正常 生理反射存在 病理反射未引出 8 入院诊断 下消化道出血 缺血性结肠炎 结肠占位 9 入院后 予止血 奥曲肽 抗感染 对症支持等治疗 血常规 WBC3 05x10 9 L Hb108g L PLT377x10 9 L 尿常规 潜血 尿胆原 白细胞 粪常规 黄稀便 隐血 肝功能 血脂分析 总蛋白 53 50g L 白蛋白 26 80g L 总胆固醇 2 07mmol L 前白蛋白 40 00mg L 血沉 风湿3项 凝血常规 消化道肿瘤六项 输血前四项 均正常 10 入院次日行肠镜检查 11 考虑缺血性结肠炎可能 感染性肠炎 溃疡性结肠炎等不能排除 治疗上 加用罂粟碱每日静滴扩血管 丹参针改善微循环 拜复乐抗感染 治疗后 患者腹痛略有好转 解黄稀便 每日3 4次 无便血 12 全腹增强CT 2015 03 23 膀胱造瘘术后 骶骨局部骨质缺损 建议结合临床 直肠及乙状结肠壁增厚伴周围渗出及淋巴结影 占位待排 肝囊肿 胰腺脂肪浸润改变 肠镜 2015 03 24 进镜至距肛门口约40cm处进镜困难 患者无法耐受遂退镜 直肠距肛门口约10cm处至距肛门40cm处均可见散在黏膜充血糜烂 地图样不规则溃疡 覆白苔 部分溃疡纵行分布 病灶间肠黏膜血管纹理尚清晰 13 14 病理 1 距肛门口30cm 示大致正常结肠黏膜 2 距肛门口30cm处 示黏膜急慢性炎伴炎性肉芽组织形成 符合溃疡 3 距肛门口15cm 黏膜慢性炎伴部分腺上皮潘氏细胞化生 4 距肛门口8cm 示黏膜急慢性炎 5 距肛门口8cm 示大致正常结肠黏膜 备注 送检组织呈阶段性改变 比较符合克罗恩病特征 但病变处呈明显的急慢性炎细胞浸润伴部分隐窝脓肿形成 部分腺体有潘氏细胞化生 并有炎性肉芽组织形成 这些特征比较符合溃疡性结肠炎改变 结合临床病史 本病更倾向于溃疡性结肠炎的诊断 请结合临床 15 肠镜病理免疫组化提示 CMV阳性 16 治疗上 加用更昔洛韦抗病毒治疗250mg静滴 每日2次 17 治疗后 患者腹痛逐渐好转血常规 2015 04 15 WBC2 52x10 9 L PLT63x10 9 L Hb128g L 肠镜 2015 04 16 直肠乙状结肠炎性 改变结合病史为CMV肠炎 较半月前明显改善 病理 乙状结肠 示黏膜弥漫性慢性炎伴较多嗜酸性粒细胞浸润 结合临床 符合溃疡性结肠炎改变 18 19 4 16更昔洛韦剂量减半4 22出院 阿昔洛韦0 4g 4粒 日三次 20 文献复习 21 巨细胞病毒 Cytomegalovirus CMV 是一种常见的疱疹病毒 成人血清学阳性率约40 100 CMV感染常发生在婴幼儿时期 多为潜伏型感染 当免疫功能低下时 CMV病毒可再次激活 reactivation 或原发感染 primaryinfection 常见于AIDS 器官移植 应用免疫抑制者及肿瘤化疗者等 JClinVirol 2002 25Suppl2 S1 12 22 CMV感染可累及不同的器官 常表现为肺炎 肠炎 肝炎 视网膜炎和脑炎等 CMV肠炎与IBD的关系密切 也有报道发生于免疫功能正常的患者 AnnInternMed 1993 119 924 935 23 CMV肠炎的临床表现 腹痛 腹泻 便血 腹膜炎 穿孔 消瘦 发热等 AnnInternMed 1993 119 924 935 24 CMV肠炎的内镜下表现 肠黏膜的炎性改变 充血 水肿 糜烂 溃疡等2006年国内学者比较了异基因造血干细胞移植后 CMV肠炎和肠道移植物抗宿主病 GI GVHD 的肠镜下表现 认为深在溃疡是CMV肠炎较为特异的改变 2012年国外学者报道 溃疡性结肠炎患者中 CMV阳性者和CMV阴性者 内镜下溃疡的形态并无明显的差异 中华消化内镜 2006 23 421 425 InflammBowelDis 2013 19 1156 1163 25 GastrointestEndosc 1999 50 697 700 26 JournalofMedicalCaseReports 2008 2 289 27 InflammBowelDis2013 19 1156 1163 28 InflammBowelDis2013 19 1156 1163 29 诊断依据 组织病理学 毛细血管内皮细胞或间质细胞中找到含有病毒包涵体的巨细胞和 或 免疫组化检查CMV早 晚期抗原呈阳性血清学 IgG IgM DNA等 Ann