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128层CT冠状动脉成像 1 冠状动脉解剖 心肌由冠状动脉供血 然后由冠状静脉回流至右心房 冠状动脉起自升主动脉 位于主动脉瓣环上约7mm 相当于主动脉瓣游离缘水平发出 冠状动脉开口可呈圆形 卵圆形或狭小裂缝 左冠状动脉开口直接约5 7mm 右冠状动脉开口约1 5 3mm 有时左冠状动脉前降支和回旋支可分别开口于主动脉 右冠状动脉开口可能阙如 或开口于左冠窦内 2 左冠状动脉 LMA 起自主动脉的左冠状动脉窦 主干甚短 长约5 20mm 表面有少量脂肪组织覆盖 走行于主肺动脉后方和左心耳之间 不易显露 主干到达主肺动脉左侧时分成两个主支 沿室间沟向下者称前降支 沿左房室沟到达左室后壁者称回旋支 3 前降支 LAD 前降支为左冠状动脉的直接延续 沿前室间沟下行至心尖部 多数经心尖切迹绕至膈面 达后室间沟下1 3 沿途发出多条主要分支 4 回旋支 LCX 回旋支起自左主干 开始沿左心耳内侧 然后沿左房室沟向左 绕至心脏后面的左室膈面 约10 的成人回旋支到达后室间沟形成后降支 称为 左优势型 冠状动脉分布 5 回旋支的主要分支有 1 窦房结支 约45 的回旋支发出窦房结支 走行于左心房顶 绕至上腔静脉的右侧供应窦房结 2 左心房支 供应左心房 3 左心室前支 分布于左心室前壁的心底部分 4 钝缘支 OM 可有数支 分布于左心室侧缘 5 左心室后支 分布于左心室后壁近侧缘 6 右冠状动脉 RCA 起自主动脉右冠状动脉窦 起始段常被右心耳遮盖 走行于右房室沟内 其前半段位于右心室前方 手术便于显露 其后端绕至心脏右后方达后室间沟 在心脏十字交叉处成90 转向下 形成后降支并发出室间隔后动脉 供应室间隔后部血运 在右冠状动脉走行过程中还发出窦房结支 右心室圆锥支 右房支 右心室支 边缘支 房室结支等 7 1 窦房结支 供应窦房结 2 右圆锥支 分布于右室漏斗部3 右心房支 分布到右心房 4 左心房支 分布到左心房后部 5 右心室前支 分布到右心室前部 6 锐缘支 AM 分布于右心室侧缘 7 右心室后支分布于右心室后部 8 左心室后支 后侧支PL 分布于左心室后部 9 后室间隔支 后降支PDA 分布于室间隔后部 8 9 10 64排CT在心脏病变检查中的应用 一 冠脉左右优势的判断二 冠脉斑块的诊断三 对冠脉开口变异的诊断四 对冠脉心肌桥的诊断五 对血管变异的诊断六 对冠状动脉瘤以及冠状动脉夹层的诊断七 对心脏肿瘤的诊断八 其他心脏疾病的诊断 11 64排CT冠状动脉成像 简便易行 安全可靠 风险小的无创检查显示冠状动脉主要节段 远端和侧支美国心脏病学学会杂志发表研究结果 狭窄程度50 75 特异性97 敏感性79 73 80 阴性预测价值高 12 症状不典型的可疑冠心病患者 如果CT检查阴性 基本可以排除冠心病没有冠心病症状的瓣膜病患者心外科换瓣前 替代常规的经导管冠状动脉造影暂不愿接受冠状动脉造影检查的冠心病患者 64排CT初步评价病变严重程度及预后 13 图像重建模式 容积再现 VR 最大密度投影 MIP 多平面重建 MPR 曲面重建 14 64排CT冠状动脉成像不足之处 对狭窄程度的精确定量能力不足 不能满足介入心脏病医师或心外科医师确切了解冠状动脉的解剖结构和血液动力学的要求严重钙化影响冠状动脉CT的准确度心律失常尤其是房颤影响冠状动脉CT检查 15 正常冠脉的CT影像 16 17 18 19 20 21 22 23 冠脉左 右优势的判断 24 左 右冠状动脉分布的范围有些差异 根据冠状动脉后降支的来源 可分为3种冠状动脉类型 来源于右冠状动脉者称为 右优势型 中国人约占65 7 来源于回旋支者称为左优势型 中国人约占5 6 左 右冠状动脉均有后降支者称为 中间型 或 均衡型 中国人约占28 7 25 26 对斑块的评估 能对冠状动脉的斑块的大小 形态和位置进行评估 同时也可以对斑块的成分进行评估 对于判断斑块破裂的危险性很有价值软斑块平均CT值20HU纤维斑块平均CT值84HU钙化斑块平均CT值 130HU 27 冠状动脉斑块的病理学演变 期 动脉粥样硬化前期 单核细胞黏附在内皮细胞表面并向血管内膜迁移 期 脂纹和脂斑 在局部血管内膜被充满脂质的巨噬细胞 泡沫细胞 浸润 一小部分为富含脂质的平滑肌细胞侵及 期 细胞外和泡沫细胞内脂质以及平滑肌细胞的数量已增加 期 细胞外脂质汇合到斑块中心 平滑肌细胞在脂核外面形成包膜 28 稳定斑块 冠状动脉斑块的分类 不稳定斑块 斑块的纤维帽完整 其内平滑肌细胞丰富 脂核所占比例小 斑块合并钙化甚至全部纤维化 脂核所占斑块体积超过40 伴大量的巨噬细胞 斑块内无胶原纤维 斑块帽薄且平滑肌细胞数量少 斑块容易受侵蚀和发生破裂 形成血栓突向管腔 29 对冠状动脉斑块的评估 冠状动脉斑块的部位 范围冠状动脉斑块的性质冠状动脉病变部位的形态学改变 包括狭窄程度 重塑情况 30 冠脉软斑块 31 32 33 软斑块 34 冠脉混合密度斑块 35 软斑块包绕小钙化灶 36 右冠混合密度斑块 37 多发混合斑块与DSA的比较 38 冠脉硬斑块 39 40 41 42 43 冠脉开口变异的诊断 44 右冠起源于左侧冠状窦 45 46 47 左冠起源于右冠状窦 48 右冠开口于窦外 49 50 左冠开口于窦外 51 回旋支缺如 52 并行LM LAD及LCX分别起源于左冠窦 53 对冠脉血管迂曲的诊断 54 55 56 57 对壁冠状动脉 肌桥 的诊断 58 59 前降支明显狭窄的肌桥 60 对支架术后的复查 61 对冠状动脉支架的评估 无创性观察和评价冠状动脉支架的通畅程度无创性观察和评价冠状动脉支架的形态或变形程度 62 对冠状动脉支架的评估 63 支架术后断裂 64 支架内狭窄 左前降支的支架内血管内膜局限性过度增生伴狭窄 65 支架内狭窄 左前降支的支架内血管内膜弥漫性过度增生伴狭窄 66 对冠状动脉搭桥术后的评估 心脏搭桥手术是取病人本身的血管 如胸阔内动脉 下肢的大隐静脉等 或用人造血管 一端与冠状动脉狭窄远端吻合 一端与升主动脉吻合 使血液绕过梗阻部分继续前行的手术方法 也可同时在一根静脉上开几个侧孔分别与几支冠状动脉侧侧吻合 这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥 心脏搭桥手术通常在全身麻醉低温 体外循环 心脏停止跳动的情况下进行 67 对心脏血管术后的随访 68 对冠状动脉搭桥术后的评估 69 64排CT与冠脉造影的诊断价值比较 70 二者检查结果一致 71 对于斑块性质确定冠造不如CT 72 心率过快CT不如冠造 73 开口变异的显示冠造不如CT 74 64排CT的优势 1 64排CT对于冠脉开口变异 能很好的显示血管的开口情况 而开口变异使冠脉造影难度增大 甚至失败 2 64排CT能很好的确定冠脉斑块的性质 而冠脉造影确定斑块性质困难3 64排CT能显示冠脉以外的病变 如肌桥 肿瘤等 而冠脉造影则显示困难 75 4 64排CT可对冠脉进行任意角度观察 充分显示病变5 64排CT危险性小 程序简单 费用低廉 不住院病人容易接受 6 64排CT对于支架及搭桥术后复查优势明显 76 冠脉造影的优势 1 冠脉造影显示的血管较为丰富 能看到血管的各级分支 有利于了解侧支循环情况 确定后续治疗的选择 而64排CT则只能显示主干血管和较大的分支血管 2 64CT检查对病人心率 闭气 体重等身体条件要求较高 经常造成检查图像显示不清 甚至检查失败 而冠脉检查一般都能完成检查 检