ESHESC高血压指南PPT课件.ppt

2013ESH ESC高血压指南 1 高血压是全球瞩目的公共健康问题 2013世界卫生日主题 控制你的血压 减少心脏病突发和卒中风险 2 高血压位居引起死亡的十大危险因素之首 低体重儿 饮酒 室内烟尘 危险性行为 高胆固醇 超重和肥胖 缺乏体育锻炼 高血糖 吸烟 血压升高 危险因素相关死亡 以千为单位 WHOreports globalhealthrisks mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks 2009WHO报告指出全球约13 的死亡可直接归因于高血压 3 高血压是心脑血管疾病的首要危险因素 伤残调整生命年 危险因素 全球疾病负担 研究系列报告 对67种危险因素引起的疾病负担进行了比较 高血压位列首位 其次是吸烟 LimSS etal Lancet 2012 380 9859 2224 60 4 我国最新高血压流行病学研究 患病率高 知晓率 治疗率及控制率低与快速增长的经济不相符 WangJ etal AmJHypertens 2014Apr3 Epubaheadofprint 我国高血压患病率高 控制率不理想 5 控制高血压是防治心脑血管疾病的关键 目前临床研究一致表明 降压治疗可降低 LacklandDT etal Stroke 2014 45 1 315 53 50 6 一 介绍诊室血压水平 mmHg 定义和分级 7 血压水平以外用于危险分层的其他因素 危险因素 男性年龄 男 55岁 女 65岁 吸烟血脂异常 TC 4 9mmol L 及 或LDL C 3 0mmol L及 或HDL C男 1 0 女 1 2mmol L及 或TG 1 7mmol L空腹血糖5 6 6 9mmol L糖耐量试验异常肥胖 BMI 30kg m2 腹型肥胖 腰围 男 102 女 88cm 早发冠心病家族史 男 55 女 65岁 8 血压水平以外用于危险分层的其他因素 无症状器官损害脉压 在老年人 60mmHgECG左室肥厚UCG左室肥厚 左室质量指数男 115g m2 女 95g m2 HbA1c 7 颈动脉壁增厚 IMT 0 9mm 或斑块颈 股动脉脉搏波速度 10m s踝臂指数 0 9慢性肾病eGFR30 60ml min 1 73m2 体表面积 微量蛋白尿 30 300mg 24小时 或白蛋白肌酐比 30 300mg g 3 4 34mg mmol 最好是晨尿 9 血压水平以外用于危险分层的其他因素 糖尿病两次重复测定空腹GLU 7 0mmol L 126mg dl 和 或 HbA1c 7 53mmol MOL 和 或 餐后血糖 11 0mmol L 198mg dL 10 血压水平以外用于危险分层的其他因素 确诊的心血管病或肾病脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂脑缺血发作冠心病 心肌梗死 心绞痛 心脏再血管化 PCI或CABG 心力衰竭 包括射血分数保留的心力衰竭症状性下肢动脉疾病慢性肾病eGFR 30ml min 1 73m2 体表面积 蛋白尿 300mg 24h 进展性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 11 高血压和总体心血管风险 12 二 诊断评估 确定高血压的诊断 寻找继发性高血压的原因 评估心血管风险 器官损害和伴随的临床情况 这需要测量血压 病史询问 包括家族史 体格检查 实验室检查和进一步诊断性试验 13 1血压测量诊室血压测量 测定前患者应坐位休息3 5分钟 至少测定两次 间隔1 2分钟 如果两次测量数值相差很大 应增加测量次数 合并心律失常 尤其是心房颤动的患者 应重复测量以改善精确度 使用标准气囊 宽12 13cm 长35cm 上臂围32cm应使用大号袖带 上臂较瘦的应使用小号的袖带 无论患者体位如何 袖带应与心脏同水平 采用听诊法时 使用柯氏第I音和第V音 消失音 分别作为SBP和DBP 第一次应测量双侧上臂血压以发现不同 以后测量采用血压较高一侧 在老年人 合并糖尿病或其他可能有易发生体位性低血压者第一次测量血压时 应测定站立后1分钟和3分钟的血压 应在测量两次坐位血压后测量心率 触诊脉搏至少30秒 14 诊室外血压测量 优势 供提大量医疗环境以外的血压 代表更真实的血压包括 动态血压监测 ABPM 家庭血压监测 HBPM 原则和评价 充分讲解测量方法 自测血压需要医生给予培训诊室外血压可重复性在24小时 白天 夜间血压平均值是最好的 衍生出的指标可重复性较差ABPM和HBPM对于血压状况和危险因素提供不同信息 两者互为补充 不可代替诊室血压较ABPM和HBPM高设备需要维护 6个月定期矫正动态血压的预后意义强于诊室血压 夜间血压的预后意义强于白天血压 夜间 白天血压比值是临床心血管事件预测因子HBPM相对于ABPM可提供更长的时间数据 反应几天的血压变异 对于心血管疾病死亡率以及发病率的预测意义都好于诊室血压 15 不同血压测量方法的高血压的定义 16 2病史个人史和家族史 1 高血压的持续时间和既往血压水平 包括家测血压2 继发性高血压 a 慢性肾病家族史 多囊肾 b 肾病 尿路感染 血尿史及滥用止痛药史 肾实质疾病 c 特殊药物 物质摄入 如口服避孕药 甘草 甘铂酸 缩血管滴鼻剂 可卡因 安非他明 糖皮质激素 盐皮质激素和环孢素d 反复发作出汗 头痛 焦虑和心悸 嗜铬细胞瘤 e 发作肌无力和手足搐搐 醛固酮增多症 f 提示甲状腺疾病的症状 17 3 危险因素a 高血压和心血管疾病的家族史和个人史b 血脂异常的家族史和个人史c 糖尿病的家族史和个人史 药物治疗 血糖水平 多尿 d 吸烟e 饮食习惯f 近期体重改变 肥胖g 体育锻炼数量h 打鼾 睡眠呼吸暂停 也包括从他人处得到的信息 i 低出生体重 18 4 器官损害和心血管疾病的病史和症状a 脑和眼 头痛 眩晕 视力损伤 短暂脑缺血发作 感觉和运动缺失 卒中 颈动脉再血管化b 心脏 胸痛 气短 踝部水肿 心肌梗死 再血管化 晕厥 心悸 心律失常病史 特别是心房颤动c 肾脏 口渴 多尿 夜尿 血尿d 周围动脉 肢端发冷 间歇跛行 无痛行走距离 周围动脉再血管化e 打鼾 慢性肺病或睡眠呼吸暂停史f 认知功能障碍 19 5 高血压治疗a 目前服用的降压药物b 既往服用的降压药物c 治疗依从性好或差的证据d 药物有效性和不良反应 20 2病史体格检查 提示继发性高血压的体征 Gushing综合征的特征神经纤维瘤病的皮肤特征 嗜铬细胞瘤 触诊肾脏增大 多囊肾 听诊腹部杂音 肾血管性高血压 听诊心前区或胸部杂音 主动脉缩窄 主动脉疾病 上肤动脉疾病 股动脉脉搏消失或延迟 股动脉血压低于同时测定的上臂血压 主动脉缩窄 主动脉疾病 下肤动脉疾病 双上臂血压差 主动脉缩窄 锁骨下动脉狭窄 21 体格检查 器官损害的体征 脑 运动或感觉缺失视网膜 眼底异常心脏 心率 第三或第四心音 心脏杂音 心律失常 心尖搏动的位置 肺部啰音 周围水肿周围动脉 脉搏缺失 减弱或不对称 肢端发冷 缺血性皮肤病变颈动脉 收缩期杂音肥胖的证据 体重和身高计算BMI kg m2 站位腰围 下肋缘与髂嵴上缘中点水平 22 实验室检查 常规检查HB和 或 红细胞压积GLU血清TC LDL C HDL C空腹血清甘油三酯血钾 血钠血尿酸血肌酐 估算GFR 尿检 镜检 试条测定尿蛋白 测定微量白蛋白尿12导联心电图基于病史 体检和常规检查发现的额外检查 HbAlc 如果GLU 5 6mmol L 102mg d1 或有糖尿病病史 定量测定尿蛋白 如试条测定尿蛋白阳性 尿钾 尿钠浓度及比值 23 实验室检查 超声心动图心律失常者动态心电图检查颈动脉超声周围动脉和腹部超声脉搏波传导速度踝臂指数眼底镜扩大评估 大多数专家的选择 进一步寻找脑 心 肾和血管损伤 尤其是顽固性高血压或有并发症的高血压病史 体检或常规检查及额外检查提示继发性高血压时 进一步寻找证据 24 三 治疗方法 何时启用药物治疗 25 新指南起始降压治疗推荐 26 新指南高血压患者的降压目标建议 27 治疗策略生活方式改善建议 适合所有高血压 28 降压药物的选择2013版 包括2003和2007版 指南的结论 降压治疗的主要收益来自于血压降低本身 并且在很大程度上是独立于所选择的药物尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性 这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的 最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性 目前的指南进一步确认一下五大类降压药物 无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用 都适合于高血压的初始和维持治疗利尿剂 噻嗪类 氯噻酮 吲哒帕胺 受体阻滞剂钙拮抗剂ACEIARB JournalofHypertension2013 31 1281 1357 29 治疗策略和降压药物的选择 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 30 反对以优先顺序对降压药物进行分类 降压治疗获益的主要机制是血压降低本身所有类别的降压药物都有自己的优势 也都有自己的使用禁忌所有试图对降压药物的使用进行的排序都没有证据的支持优先建议选择某种降压药物仅仅是基于以下的情况 在特定条件下的临床研究中使用 对改善靶器官损害和危险因素有明显益处 副作用 以及停止用药的风险 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 31 在某些特定条件下优先选择的药物 32 清晨 一天中血压最高的时段 纳入20例未经治疗的原发性高血压患者 记录24小时血压情况 高血压患者血压日变化节律 6点起始快速上升 10点达到高峰 随后逐渐下降 凌晨3点是最低谷 Lancet1978 311 795 7 33 1 6 美国FDA网站的药品说明书 www fda gov 半衰期 30h 真正长效控制清晨血压 34 有证据支持其疗效强于单用其中任何一种成分每种药物均被证实可改善患者远期心血管预后选用作用机制不同的药物联合使用 不同药物之间的降压作用相加或协同 以保证其降压幅度明显超出单药治疗耐受性好 机制互补降低不良反应 EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj eht151 新指南强调确定联合治疗方案时应遵循的原则 35 新指南对于优选联合方案的推荐 绿色实线为优先推荐 A C A D C D绿色虚线为有用方案 D B黑色虚线理论上可联合但缺少研究证实红色实线为禁忌推荐 A A不推荐联合使用 IIIA EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj eht151 36 妇女高血压的治疗策略 激素替代治疗和选择性雌激素受体调节剂不宜用于心血管疾病的预防 如果需要治疗严重的更年期症状 需要权衡获益和潜在的风险严重妊振期高血压应采用药物治疗 SBP 160mmHg或DBP 110mmHg 血压持续 150 95mmHg 或血压 140 90mmHg伴妊高症 亚临床器官损害或症状者可考虑降压药物治疗高危子痈前期 如果胃肠道出血的风险较低 可以考虑从妊振12周开始服用小剂量阿司匹林直至分娩育龄妇女不推荐应用RAS抑制剂甲基多巴 拉贝洛尔和硝苯地平是妊振期首选降压药物 静脉拉贝洛尔或硝普钠在急症时可以使用 37 H型高血压H typeHypertension 伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压患者定义为H型高血压Hypertensivepatients co morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels aredefinedasH typehypertension 胡大一等 中华内科杂志2008 47 12 38 中国脑卒中一级预防研究ChinaStrokePrimaryPreventionTrial CSPPT EnalaprilMaleateandFolicAcidTabletsforPrimaryPreventio