HBV母婴阻断PPT课件.pptx

阻断乙型母婴传播 多学科协作全程管理 1 2 全球HBV感染者约3亿 中国整体人群HBsAg阳性率 1992年9 8 2006年7 2 2014年6 2 1WHO Globalhepatitisreport 2017 2LiangX etal Vaccine2009 27 6550 6557 3ZhangL etal TheJournalofMaternal Fetal27 2 182 186 3 4 HBV高危人群 HBV感染母亲的后代 HBeAg阴性母亲 HBVMTCT 10 40 慢性HBV感染 40 70 HBeAg阳性母亲 HBVMTCT 70 90 慢性HBV感染 90 1BeasleyRP Lancet 1983Nov12 2 8359 1099 102 2AlterMJ JournalofHepatology2003 38 S64 S69 5 中国妊娠女性HBsAg阳性率 1WHO Globalhepatitisreport 2017 2ZhangL etal TheJournalofMaternal Fetal27 2 182 186 2345 35000 5 8 XinX etal JClinVirol2016 5 1 ZhangL etal SciRep2017 4 9 ZHouQ etal PaediatrPerinatEpidemiol2017 4 9 LiuJ etal JVH2017 11 8 infujian Guangdong GuangxiandHainan ZhengH etal JViralHepat2018 全国15 49周岁育龄期妇女3 5亿 6 7 8 中国乙肝疫苗免疫策略历程 乙肝血源疫苗批准 乙肝疫苗纳入EPI管理 乙肝疫苗免费 需接种费 疫苗和接种费全免 乙肝疫苗纳入EPI 给15岁以下儿童查漏补种乙肝疫苗 新生儿10ug乙肝疫苗替代5ug剂量 孕妇产前筛查 HBsAg阳性母亲的新生儿接种乙肝疫苗 HBIG 更新乙肝疫苗策略 HBsAg 母亲的新生儿PVST试点 1985199220022005200720092012201020162017 9 阻断策略 乙肝疫苗联合HBIG 1BeasleyRP Lancet 1981Aug22 2 8243 388 93 2BeasleyRP Lancet 1983Nov12 2 8359 1099 102 联合免疫阻断母婴传播效果达94 2 1 10 1979 1992 2006 2014年我国一般人群HBsAg阳性率及年龄分布 1992年 9 75 总人群 9 67 5岁 2006年 7 18 总人群 0 96 5岁 2014年 6 2 总人群 0 32 5岁 1 LiYChinJmicrobiolandimmunol 1986 Suppl ViralHepatitis 1 14 2 DaiZC QiGM Beijing SciTechLiteraturepublishing3 LiangX etal JInfectDis2009 200 39 47 4 CuiF etal EmergInfectDis2017 23 765 772 11 低年龄组HBsAg阳性率呈下降趋势 LiYChinJmicrobiolandimmunol 1986 Suppl ViralHepatitis 1 14DaiZC QiGM Beijing SciTechLiteraturepublishingLiangX etal JInfectDis2009 200 39 47CuiF etal EmergInfectDis2017 23 765 772 12 孕期接种乙肝疫苗是否安全的 早产儿和低体重儿接种乙肝疫苗是否安全 关于乙肝疫苗的其他问题 13 体重 2000克早产儿接种乙肝疫苗建议 1月龄后对乙肝疫苗应答与足产儿相同 14 母婴传播是慢性乙型肝炎的主要传播途径 HBsAg阳性孕妇的新生儿存在HBV感染的高风险 乙肝疫苗联合HBIG能有效阻断母婴传播 孕期晚期注射HBIG对减少母婴传播率无益 剖宫产不能降低HBV的母婴传播 不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产新生儿经主 被动联合免疫后 可以正常接受HBsAg阳性母亲的哺乳 但产妇应加强对乳头的护理 避免裂伤和出血 总结 15 16 母体高病毒载量及HBeAg阳性是免疫失败的危险因素 1ZouH etal JournalofViralHepatitis2012 19 e18 e25 2YinY etal JournalofInfection2013May 66 5 447 52 所有婴儿均接受乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白 HBIG 联合免疫 p 0 001 多因素分析 GLEM SEBIVO 0022f 阻断策略 妊娠晚期使用HBIG 策略 HBV携带孕妇 孕晚期每4周使用200 400IU的HBIG 一项Meta分析含12个RCT 共1826例孕妇 结果显示使用HBIG能有效阻断母婴间HBV宫内感染 2008年中华医学会儿科学分会感染学组制定的 乙型肝炎病毒母婴传播阻断的建议 推荐 尹玉竹等分析538例使用和817例未使用HBIG的HBV携带孕妇 随访到12月龄HBV感染率为2 2 12 538 和1 1 9 820 肝脏产生1010 1012个病毒 每月400IU的HBIG不能降低病毒 造成医疗资源浪费 使用血制品的潜在风险 18 分娩方式对母婴传播的影响 依据 自然分娩时因子宫收缩 挤压 胎盘 促使母体内病毒进入胎儿引起宫内感染 剖宫产能减少HBV的母婴传播 一项meta分析 纳入7项研究 831例自然分娩和604例剖宫产 婴儿感染率分别为7 34 和4 8 差异无统计学意义 2013年中华医学会妇产科学分会指南 剖宫产不能降低HBV的母婴传播 不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产建议 孕期避免羊膜穿刺 自然分娩中 尽量缩短产程 保证胎盘的完整性 以减少新生儿暴露于母血的机会 王慧华 中华预防医学杂志 2010 44 3 221 223 19 喂养方式对母婴传播的影响 PetrovaM WorldJGastroenterol 2010 16 40 5042 5046 汤小湄 中国妇幼保健 2007 22 29 4193 4195 国外研究 对于接受了双联免疫的新生儿 与配方乳喂养相比 母乳喂养并未增加HB母婴传播风险 美国和中国指南建议 新生儿经联合免疫后 可以正常接受HBsAg阳性母亲的哺乳 但产妇应加强对乳头护理 避免裂伤和出血 HBV感染产妇乳汁中含有HBsAg HBeAg和HBVDNA1 一项HBV携带产妇喂养安全性的Meta分析结果显示 母乳喂养可能增加婴儿的HBV感染率2 2008年中华医学会儿科学分会 指南 对于HBsAg和HBeAg双阳性等HBVDNA高载量的孕妇 建议人工喂养 20 2016ACGClinicalGuideline LiverDiseaseandPregnancy 2018AASLDHepatitisBGuidance 21 Meta分析一抗病毒治疗降低HBVMTCT BrownRS etal Hepatology2016 63 319 333 纳入26项研究 3622例女性患者 比较接受抗病毒治疗组和对照组发生MTCT情况MTCT 婴儿6 12月血清HBsAg阳性或HBVDNA可检测到 来自3项非RCT研究 22 中国LAM Ldt阻断母婴传播的文章 LamRCT XuWM etal JViralHepat2009LamCohort PanCQ etal JViralHepat2017Lam LdTcohort ZhangH etal Hepatology2014LdTcohort HanGR etal JHepatol2011LdT2nd 3rd cohort HanGR etal JViralHepat2015LdT 3rdcohort HuY etal JVH2018LdT3rd cohort ShengQ etal IntJMedSci2018 LdT 1st 2nd cohort TanZ etal Medicine2016Lam LdT st cohort HeT etal HepatolInt2018 23 抗病毒治疗降低HBVMTCT 替比夫定 229例患者 HBeAg 且HBVDNA 7log10copies mll 孕20 32周接受LdT600mg d n 135 不接受用药作为对照组 n 94 所有婴儿接受HBV疫苗及HBIG联合免疫 13 135 28 94 7 88 0 132 p 0 001 HanG R etal JournalofHepatology2011 55 1215 21 24 抗病毒治疗降低HBVMTCT替比夫定vs拉米夫定 700例血清HBeAg 且HBVDNA 6log10copies ml的患者 于孕28周接受LdT或LAM至产后四周不接受药物作为对照组 所有婴儿接受HBV疫苗及HBIG联合免疫 Adaptedfrom ZhangH etal Hepatology2014 60 468 476 0 257 5 262 2 54 0 309 7 316 10 352 28 370 p 0 002 p 0 001 p 0 758 0 52 25 26 抗病毒治疗降低HBVMTCT 替诺福韦 PanC Q DuanZ etal NewEnglandJournalofMedicine2016 374 2324 2334 出生后28周 婴儿血清HBVDNA 20IU ml或HBsAg阳性 200例 血清HBeAg 且HBVDNA 5log10IU ml 以1 1的比例随机纳入TDF组 孕30 32周起口服TDF300mg d至产后4周 或对照组 不接受抗病毒治疗药物 所有婴儿接受HBV疫苗及HBIG联合免疫 PP分析 ITT分析 GLEM SEBIVO 0022f 妊娠期慢乙肝患者的管理 YiP etal JournalofClinicalVirology2016 77 32 39 检测HBV标志物 28 SarinS etal HepatologyInternational2016 10 1 98 APASL推荐 育龄期慢乙肝患者的管理 29 30 2018年发表 泰国 TDF组 0 147 较安慰剂组 3 147 无明显差异 P 0 12 2016年发表 中国研究 TDF组 5 97 较安慰剂组 18 100 低 P 0 007 中国LAM Ldt阻断母婴传播的文章 VS 31 泰国 17个公立医院 随机双盲 安慰剂对照研究孕28w 产后2m TDF300mg 日1次纳入年龄 18岁孕妇331例监测与随访 28w 32w 36w 产时 产后1 2 3 4 6m婴儿观察与随访 0 1 2 4 6 9 12m 32 33 分娩后肝炎发作 ALT 300 34 Women Infant AdverseeventTDFGroup 41 168 24 Placebogroup 44 163 27 P 0 62Elevationofthealanineaminotransferaselevel TDFGroup 31 18 Placebogroup 24 15 P 0 50 adverseeventofgrade3or4TDFgroup 43 161 27 placebogroup 38 160 24 P 0 61Themostfrequentadverse JaundiceorhyperbilirubinemiaTDFgroup 24infants 15 placebogroup 17 11 35 妊娠期应用LdT TDF对母体的安全性 来自系统综述和Meta分析 未发现产后出血 剖宫产 CK升高率高于对照组 未使用抗病毒药物 但数据主要来自于观察性研究 证据级别较低 BrownRSJr etal Hepatology 2016 63 1 319 33 36 Meta分析二LAM LDT TDF MTCT效果及不良反应 普通人群出生缺陷3 1000 HyunMH etal 纳入10项RCT NRCT研究 733例妊娠HBV感染者 HyunMH etal AP TAlimentaryPharmacology Therapeutics 2017 1 13 37 产后肝炎发作研究 241例孕24或28周应用LdT的母亲 前瞻性研究 母亲完成产后4周 12周 24周 52周随访 n 241 婴儿完成出生后28周及52周随访 n 241 孕期ALT升高 n 81 孕期ALT正常 n 160 组1 产后12周停用LdT n 40 Group3 产后12周继续服药 n 41 Group2 产后12周停用LdT n 103 Group4 产后12周继续服药 n 57 LiuJ etal JournalofGastroenterologyandHepatology2016May9 4组间基线病毒载量 HBsAg和HBeAg定量均无显著差异 38 妊娠期间ALT升高 产后ALT异常的独立预测因素 PPW postpartumweek p 0 003 p 0 031 LiuJ etal JournalofGastroenterologyandHepatology 2016 9 GLEM SEBIVO 0022f PiratvisuthT etal WorldJHepatol2016 8 9 452 460SiberryGK etal ClinInfDis2015 61 6 996 1003 妊娠期LdT TDF暴露对婴儿的安全性 LdT 文献综述 TDF 研究报告 新生儿低骨矿含量与母亲孕期使用TDF相关 骨矿含量 TDF组降低12 TDF暴露组 n 74非TDF暴露组 n 69平均骨矿含量TDF暴露组 56 0g非TDF暴露组 63 8gP 0 002 40 出生前暴露LdT的婴儿安全性 产后12月随访 54例出生前暴露于LdT的婴儿 随访至出生后12个月 对照组54例 DQ developmentquotient 发育商 评估婴儿神经发育 包括反射 运动 协调 视觉听觉沟通 对刺激的反应等 ZengH etal InternationalJournalofInfectiousDiseases2015 33 97 103 新生儿平均体重及身长与WHO2006儿童生长标准无显著差异 P值均 0 05 GLEM SEBIVO 0022f 8 StephanEhrhardt etal BreastfeedingWhileTakingLamivudineorTenofovirDisoproxilFumarate AReviewoftheEvidence ClinInfectDis 2015Jan15 60 2 275 8 母乳中TDF浓度低于母体血清 脐带血 TDF和LAM乳汁浓度比较 42 乳汁中成分 替诺福韦 不易被婴儿胃肠道吸收 7 VisvanathanK etal ManagingHBVinpregnancy Prevention prophylaxis treatmentandfollow up positionpaperproducedbyAustr