ICU患者营养支持治疗PPT课件.ppt

ICU患者营养支持治疗 主要内容 营养基础知识肠内营养与肠外营养的适应症ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养的实施肠外营养的配制如何解决ICU患者的腹胀和腹泻 七大类营养素 1 蛋白质2 脂肪3 碳水化合物4 维生素5 常量元素6 微量元素7 水 能量 机体的能量需要优先于其他所有需要 测定单位 千卡 Kcal 千焦 KJ 1Kcal 4 2KJ 作用 肌肉运动 代谢反应 维持体温 传递神经冲动 来源 1克蛋白质4Kcal 10 15 1克脂肪9Kcal 30 35 1克碳水化合物4Kcal 50 60 每天能量需求 健康成人35 45Kcal kg day 蛋白质 多肽 短肽 游离氨基酸 吸收入血液系统 淀粉 多糖 糊精 多糖 和麦芽糖 二糖 单糖 吸收入血液系统 脂肪 甘油 脂肪酸 1 甘油 短链和中链脂肪酸 被小肠吸收进入血液2 甘油单脂和长链脂肪酸被吸收后 先在小肠细胞中重新合成甘油三酯 并和磷脂 胆固醇和蛋白质形成乳糜微粒 由淋巴系统进入血液循环 三大营养物质的代谢 人体内蛋白质消化吸收的过程 整蛋白 蛋白质 总热量 NPC N非蛋白热卡与氮量比值 临床肠内及肠外营养操作指南 中华外科学会临床营养支持学组 2007 双能源系统 葡萄糖 肠外营养的主要能源物质机体所有器官 组织都能利用葡萄糖高浓度葡萄糖 25 50 渗透压高 对静脉刺激性大 一般不经周围静脉输注来源方便价格低廉50 70 非蛋白热量 7g kg d 脂肪乳剂 高能物质 每克氧化产热9kcal 提供20 30 非蛋白热量 应激状态可达50 颗粒直径 6um 几乎无渗透压并发症 20 力能渗透压278mosm l 30 脂肪乳剂渗透压310mosm l 脂肪乳剂最大用量为2g kg d对肝功能不良病人 选用LCT MCT乳剂 1 1 鱼油 3脂肪酸 具有调节免疫功能 减轻炎症反应和抑制血小板聚集功能 LCTMCT碳链长度16 246 12能量密度 kcal g 99渗透压等渗等渗必需脂肪酸有无肉毒碱需要不需要氧化代谢率快更快生酮作用少多大量输注安全有毒性MCT容易穿过血脑屏障 所含的辛酸具有中枢神经系统毒性 长链和中链脂肪乳剂的比较 氨基酸 是肠外营养的唯一氮源蛋白质含氮量 16 成人在基础需要量的情况下 每日最低需氮量0 1 0 2g kg d 即复方氨基酸0 7g kg d实际上 由于希望得到较好的正氮平衡 每日至少应供应复方氨基酸1g kg d热量与氮之比为100 150 1 此时氨基酸利用最佳 补充氮量要计算 您给病人补的氮量够了吗 白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢白蛋白作为氮源成本过高输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成白蛋白的营养价值较差 白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸白蛋白注射液是血浆制品 输注有医源性感染的危险 氨基酸注射液应作为提供氮源的选择 在临床营养中的应用更为合理 白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂 膳食纤维 定义 一部分单糖 多糖以及它们的衍生物 不能直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物 分类 可溶性纤维 酵解产生短链脂肪酸 降低单糖吸收速度 改善糖耐量 不溶性纤维 吸收水分 增加粪便 促进肠蠕动 改善肠道功能 来源 植物 蔬菜 粗质谷物 需要量 健康成人每日摄入纤维30克 膳食纤维 功能 经结肠内细菌发酵作用 产生短链脂肪酸 SCFA 主要包括乙酸 丙酸 丁酸等 SCFA不仅为结肠粘膜提供了主要的能量供应 而且还可以维护肠道上皮细胞的完整性和杯状细胞的分泌功能 对粘膜免疫细胞有维护作用 还可以减少促炎因子的生成 有利于粘膜炎症的修复促进结肠对水和电解质的重吸收 维持正常的肠道功能 预防腹泻和便秘 增加粪便重量 改善便质 谷氨酰胺和胃肠道 1 为肠道细胞提供能源2 促上皮细胞生长3 维持肠粘膜的完整性 减少通透性4 嘌呤合成的前体 是快速分裂细胞 肠上皮细胞 免疫细胞 的限速因子 5 合成谷胱甘肽的原料 有清除自由基 抗氧化作用6 刺激B 和T cell功能 促免疫球蛋白合成正氮平衡 其它特殊营养物质 短链脂肪酸 3的作用 通过竞争方式影响传统脂肪乳剂 6PUFAs 代谢中间产物 花生四烯酸 的代谢 产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物 从而有助于下调过度的炎症反应 促进巨噬细胞的吞噬功能 改善免疫机能 影响细胞膜的完整性 稳定性 减少细胞因子的产生与释放 有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定 精氨酸的作用 是应激状态下体内不可缺少的氨基酸 它可影响应激后的蛋白质代谢 参与蛋白质合成 药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能 通过增强巨噬细胞吞噬能力 增强NK细胞的活性等 使机体对感染的抵抗能力提高 促进生长激素 催乳素 胰岛素 生长抑素等多种激素的分泌 具有促进蛋白及胶原合成的作用 危重患者营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱 调节免疫功能 增强机体抗病能力 从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成 改善潜在和已发生的营养不良状态 防止其并发症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 危重患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良 需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良 并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关 直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍 肝性脑病 严重氮质血症 严重高血糖未得到有效控制情况下 营养支持很难有效实施 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 营养支持治疗的途径 肠外营养 Parenteralnutrition PN 肠内营养 Enteralnutrition EN 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 营养支持的主要目标营养达标正氮平衡 肠外营养的应用指征 适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染 肠梗阻 肠瘘等 适用对象 不能耐受肠内的重症患者 肠内营养禁忌的重症患者 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 肠外营养的禁忌 禁忌患者类型早期复苏阶段 血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制 一旦患者胃肠道可以安全使用时 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 肠内营养的重要性 肠道是应激反应的中心 更有学者认为 肠道是MODS发病机理中的主要器官 长期旷置肠道对机体的影响 消化吸收功能受限免疫器官障碍屏障功能削弱分泌功能不良 营养不良细菌易位内毒素 细菌易位消化吸收不良 肠内营养的重要性 维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏肠内营养的实质 胃肠道器官功能支持 免疫功能调理 肠黏膜细胞需直接与食糜接触才能促进增殖 生长 这是生理特性 肠外营养不具有这一作用 因此 为维护肠黏膜屏障功能 肠内营养优于肠外营养 内毒素 细菌易位的后果 增加分解代谢 髙代谢SIRS 多器官功能障碍综合征 MODS 内源性感染 细菌 真菌 肠内营养的优越性 四屏障学说 张崇广 中国现代医学杂志2003 13 12 46 47 有助于肠道细胞正常分泌IgA 机械屏障 组成 上皮细胞 上皮细胞侧面的细胞连接 上皮基膜 上皮表面的菌膜 功能 防止肠腔大分子物质向肠壁渗透以及肠壁固有层的物质进入 生物屏障 组成 厌氧菌 需氧菌 兼性厌氧菌 绝大多数是厌氧菌 功能 具有定植性 繁殖性 排他性以及防止外界菌侵入和定植 增强免疫 营养 化学屏障 组成 胃酸 胆汁 溶菌酶 粘多糖 水解酶等 功能 灭活病原微生物 润滑以保护粘膜免受物理化学损伤 免疫屏障 组成 分泌型免疫球蛋白 功能 对粘膜表面的抗原具有摄食 处理 呈递作用 肠内营养的应用指征 经口摄食不能 不足或禁忌者 营养的需要量增加 而摄食不足者 大面积烧伤 创伤 脓毒症 恶性肿瘤等 胃肠道疾病 短肠综合征 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 胰腺疾病等 其它 术前 后的营养补充 肝 肾功能不全的患者等 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 肠内营养的禁忌症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者 建议暂时停用肠内营养 如何判断肠内营养是否能开展 第一天 4 6小时检测胃潴留 胃潴留液 200ml 只要无明显腹胀 无肠内营养禁忌症 可给予肠内营养 肠鸣音 危重病人听不到肠鸣音很常见 并不意味小肠没有吸收功能 不要因为没有肠鸣音 而停止EN或降低速度 血液动力学稳定 无肠内营养禁忌症 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓 肠道是机体应激反应的中心 EN是最好的保护 只需24h的禁食 肠粘膜便开始萎缩 因此应当尽早给予ENESPEN肠内营养指南 早期开始EN 12to24h美国危重病医学会 成年危重病患者营养支持治疗与评估指南 应当在入院后最初24 48小时内早期开始肠内营养 对于ICU患者 肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养 EN开始的时间 肠内营养最少给多少 重症病人急性应激期营养支持允许性低热卡喂养原则 允许性低热卡喂养 目的 避免营养支持的相关并发症 高血糖 高血脂 高氮血症 高碳酸血症 供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱 脏器功能损害 过度喂养 能量 20 25千卡 KG DAY应激期渡过 增加 目标喂养30 35千卡 KG DAY 要素型肠内营养制剂 百普素 百普力 氮源为氨基酸或多肽类 无需消化 不含乳糖 适合胃肠道消化吸收功能部分受损的患者 口感差非要素型肠内营养制剂 能全力 瑞素 氮源为整蛋白或蛋白质游离物 适于胃肠道功能较好的患者 口感较好 临床应用最广泛组件型肠内营养制剂 乳清蛋白 谷氨酰胺 支链氨基酸 以某种或某类营养素为主 可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化特殊应用型肠内营养制剂 瑞代 瑞能 肠内营养制剂种类 短肽型肠内营养制剂的特点 有混悬剂和粉剂 所含的蛋白质为蛋白水解物 其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液 容易被机体利用 具有低渣 仅需少量消化液和排粪便量少的特点 整蛋白型肠内营养制剂的特点 有乳液 混悬液和粉剂三种 可刺激消化腺体分泌消化液 帮助消化和吸收 可含有中链甘油三酯 更利于脂肪的代谢吸收 可为减少液体量而提高能量密度 可添加膳食纤维以改善胃肠道功能 匀浆膳 营养成分全面 接近正常饮食 整蛋白配方 营养完全 可口 价廉 短肽配方 经过预消化 较易消化吸收 少渣 氨基酸配方 易消化吸收 消化道功能 正常 障碍 百普素 百普力 含短肽乳清蛋白 游离氨基酸 植物脂肪 中链三酰甘油 麦芽糖糊精等基本要素及矿物质 微量元素 维生素等 低脂肪配方适用于 1 胃肠道功能紊乱 克罗恩病 短肠综合征 肠瘘 胃肠炎等 2 危重疾病 败血症 大面积烧伤 恶性肿瘤等 3 胰腺功能不全者 4 大手术后的恢复期及营养不良病人的手术前喂养和肠道准备 百普素 百普力 特点 因不含乳糖 以及葡萄糖含量非常低 避免了乳糖不耐受引起的腹泻 适用于糖尿病患者 渗透压为410mmol l 预防渗透性腹泻 能全力 组分 水 麦芽糊精 酪蛋白 植物油 膳食纤维 大豆多糖等 矿物质 维生素和微量元素等人体必需的营养要素 含六种膳食纤维素 可溶性纤维素 低聚果糖 菊粉 阿拉伯果胶 酵解为短链脂肪酸 为结肠粘膜细胞提供约70 的能量 增加结肠血流量 保护肠粘膜屏障 防止细菌易位 不溶性纤维素 大豆纤维 纤维素 耐消化淀粉 不易酵解 可吸收水分 增加粪便 促进肠蠕动 能全力 特点 该药具有营养素全面 易消化 吸收较完全 生物利用度较高的特点 渗透压低 可预防渗透性腹泻 可用于糖尿病病人 不宜用于要求低渣膳食的病人 瑞代 组分 蛋白质 脂肪 饱和脂肪酸 必须脂肪酸 碳水化合物 糖 乳糖 膳食纤维 矿物质 维生素和微量元素等 特点 缓释淀粉技术 有助于帮助血糖控制本品营养成分完全 专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂 配方符合国际糖尿病协会的推荐和要求 提供的营养物质符合糖尿病患者的代谢特点 处方中碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉 因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷 本品不含牛奶蛋白 适用于对牛奶过敏的患者 瑞素 本品作为不含膳食纤维的肠内营养制剂还适用于需减少肠道内容物的情况 直肠功能紊乱如憩室炎 结肠炎 直肠炎直肠检查准备期间结肠手术准备期间 各种肠内营养制剂成分比较 肠内营养的输注方式 一次性投给间隙性重力滴注连续性经泵输注选择方式取决于 营养液的性质 喂养管的类型与大小 管端的位置及营养素需要量 一次性投给 用法 每次200ml左右 每天6 8次 将营养液用注射器缓缓注射 该法容易引起腹胀 腹泻 恶心 呕吐 病人难以忍受 临床已少应用 仅适用于经鼻瘘管或胃瘘管的病人 间隙性重力滴注 用法 每天4 6次 每次250 500ml 每次持续30 60min 将营养液置于输液瓶或塑料袋中 经输液管与肠道喂养管连接 借重力将营养液缓缓滴入肠道内 该法临床常用 适用鼻饲病人 优点是病人有较多自由活动时间 类似正常饮食 耐受性好 连续经泵输注 用法 用输液泵将要素饮食输入胃和小肠 开始时输注宜慢 浓度宜低 从20 40ml h逐渐增至100 150ml h 浓度亦逐渐增加 临床多主张采用此方式进行肠内营养治疗 适用于十二指肠或空肠近端喂养病人 实践表明 连续经泵滴注时 营养素吸收间隙性输注佳 大便次数及大便量也明显少于间隙性输注 病人胃肠道不良反应少 营养效果好 什么是序贯肠内营养治疗 SENT 根据胃肠道功能 选择合适的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂 当肠内营养耐受困难时 可加上部分胃肠外营养 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养 中国卒中患者营养管理的专家共识 中国卒中患者营养管理的专家共识 专家小组 2006 危重患者肠内营养决策流程图 肠内营养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 胃肠道是否有功能 病人能经口进食吗 全肠外营养 不平衡供给的营养缺陷 单独输注氨基酸供给能量不足 组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸 过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担 单独输注氨基酸 起不到促进蛋白合成的作用 外源性氮被作为能量消耗 输注速度过快将对脑 肝脏功能造成损害 不平衡供给的营养缺陷 单瓶输注脂肪乳 物理性并发症脂肪过快进入血管 脂肪颗粒聚集肺小血管栓塞急性肺损伤加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化 患者发热20 250ml脂肪乳剂输注时间为 5个小时 美国CDC的指南 关于脂肪乳剂静脉输注要求 美国CDC 疾病预防控制中心 推荐指南指出 含脂肪的全营养混合液 totalnutrientsadmixture TNA 应24小时内匀速输注 如脂肪乳剂单瓶输注时 输注时间应 12小时 脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应 涉及脂肪在胞内和组织器官之间的转运 氧化 以及下游的三羧酸循环 其氧化在多个步骤受到调节当没有足够糖存在时 输注的脂肪并不能有效利用患者禁食状态下单独输注脂肪乳 代谢终产物中出现酮体酮症 氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积 糖异生加速 导致蛋白分解代谢增强当单瓶输注脂肪乳过快 超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力 导致脂肪无法进入下游代谢 血脂升高肝脏 肺脂肪蓄积 单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征 可以导致患者死亡 单瓶输注脂肪乳 代谢变化 全合一 ALL IN ONE AIO 各种营养物质科学地混合配制同一容器 玻璃瓶或塑料袋 同时输注病人 全合一是肠外营养的首选方式 营养需要量的计算 按实际情况计算早期给予患者的热量可根据患者的具体情况确定 一般在20 25kcal kg d 即可 患者病情稳定后可以逐渐增至30 35kcal kg d 早期PN的关键 低热卡 高蛋白 尤其是危重病人 营养需要量的计算 按基础能量消耗计算Harris Benedict公式 BEE 66 5 13 8W 5 0H 6 8A male 655 9 5W 1 8H 4 7A female W 体重 H 身高 A 年龄 公式计算值较实际需求高约10 外科营养原则 美国 基本原则 循序渐进 判断病人是否需要营养支持 计算每天BEE 20 30kcal kg d 计算每天REE BEE 应激因子 1 0 2 0 每天所需热量 REE 活动 发热素 升每度加13 决定EN还是TPN 确定蛋白质需量 所需热量 150 6 25 每给150kcal非蛋白热 需蛋白质热量25kcal 确定非蛋白热量 糖占60 脂肪占40 糖脂比6 4 计算胰岛素用量 确定电解质 通过监测 反复考虑 进一步调整 应激因素无并发症的大手术1 0 1 1中等创伤 中等腹膜炎 1 25严重损失感染器官衰竭1 3 1 6烧伤面积 体表面积的40 2 0 营养支持 TPN 临床应用 数字1 产热效能 1g糖 1g蛋白质 4kcal 1g脂肪 9kcal2 所需能量 1kcal 4 1868kj 一般病人 20 30kcal kg d 危重病人 30 40kcal kg d3 蛋白需要量 1g kg d 体内蛋白质约含氮16 1g氮 6 25g蛋白质4 糖脂肪混合性能源中 糖 脂 1 1 5 1 非蛋白热 氮 100 150 1 营养支持 TPN 临床应用 ALLINONE 主要组成葡萄糖 占总热能的50 60 20 30 脂肪乳剂 占总热能的30 50 氨基酸10 氯化钠10 氯化钾25 硫酸镁10 葡萄糖酸钙胰岛素 1 8 微量元素 I Fe Zn CU Cr Mn Se等 水溶性维生素 B1 B2 B6 VPP C B12 泛酸 叶酸和VH 脂溶性维生素 VA VD VE VK 其他补充 磷 制酸药 谷氨酰胺等 营养支持 TPN 临床应用 举例患者 女 54岁 急性坏死性胰腺炎第3天 估计体重 60kg 如何营养代谢支持 1 能量 30 60 1800kcal GS 1080kcal Intralipid 720kcal 热氮比120 1 氮 15g 蛋白质 6 25 15 93 75g2 10 GS 1000ml50 GS300ml供能 250 4 1000kcal20 力能500ml供能 100 9 900kcal8 5 氨基酸1100ml提供蛋白质 93 5g3 进一步调整 肠内营养支持治疗的三大常见问题 腹泻 高血糖 腹胀 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳 6 28 8 37 103kJ L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者 糖耐量不足 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 彭承宏等 中国实用外科杂志1995 15 6 362 364 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 严格控制血糖的意义降低病死率 多器官功能衰竭引起的死亡 降低并发症 感染 脓毒血症等等 缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 理想的目标血糖 6 1 8 3mmol L 强化胰岛素治疗中的注意事项 密切检测血糖 及时调整胰岛素用量 防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在 200g d营养液的输入应当注意持续 匀速输注 避免血糖波动 任何形式的营养支持 应配合强化胰岛素治疗 严格控制血糖水平