小儿惊厥.ppt

1 小儿急性惊厥 AcuteconvulsioninChildren 2 内容 基本概念小儿惊厥的临床特征 重点 惊厥的病因学分类热性惊厥 重点 化脓性脑膜炎 重点 惊厥的病因诊断惊厥的急救 重点 3 Question1 什么是惊厥 4 惊厥 convulsion 大脑皮层运动区神经元异常放电引起的暂时性脑功能障碍运动异常 抽搐 全身或局部骨骼肌的不自主强烈收缩可伴有不同程度意识障碍可在许多疾病过程中出现 一种临床症状 基本概念 5 概述 小儿惊厥的临床特征 是儿科临床常见急症 年龄越小 发生率越高易有频繁或严重发作 甚至惊厥持续状态新生儿及小婴儿常有不典型惊厥发作病因复杂多样 6 概述 惊厥持续状态 statusconvulsion SC 定义 一次惊厥发作持续30分钟以上反复发作而间歇期意识无好转超过30分钟危害 明显增加惊厥性脑损伤的发生率 7 概述 小儿惊厥的临床特征 是儿科临床常见急症 年龄越小 发生率越高易有频繁或严重发作 甚至惊厥持续状态新生儿及小婴儿常有不典型惊厥发作病因复杂多样 8 Question2 导致惊厥的病因 9 病因及分类 10 颅内感染 脑膜炎 脑炎 寄生虫脑病 脑脓肿特点 1 多有感染中毒症状2 疾病初期或极期反复 顽固惊厥发作3 常伴有进行性意识障碍4 伴有不同程度颅内高压5 常有神经系统体征6 脑脊液检查有助诊断 惊厥 感染性病因 颅内 11 病因及分类 12 惊厥 感染性病因 颅外 热性惊厥 febrileseizures FS 定义 发生于婴幼儿 多在6月 3岁 颅外感染性疾病的发热初期出现的惊厥发作 发作后不留神经系统体征 除外颅内感染 各种颅脑病变以及代谢性疾病 13 惊厥 感染性病因 颅外 热性惊厥 小儿时期最常见惊厥原因患病率 3 4 占各类小儿惊厥30 约5 FS小儿可发生惊厥持续状态 14 热性惊厥病因 遗传因素 诱发因素 发热 遗传因素 FS敏感基因 30 60 有惊厥家族史 多基因遗传 伴不同外显率的常显遗传已报告的FS相关基因位点FEB1 FS伴TLE 8q13 21FEB2 单纯性FS 19p13 3FEB3 各种全部性FS 2q21 33FEB4 5q14 15诱发因素 发热 惊厥 感染性病因 颅外 15 惊厥 感染性病因 颅外 热性惊厥 特点 1 多见于婴幼儿期 少数可至5岁 年龄依赖性 2 可有FS家族史3 发生在热性疾病初期 体温骤然升高时 大多T 39 常发生于上呼吸道感染 70 4 除外颅内感染及各种颅脑病变以及代谢性疾病所致惊厥5 大多预后较好6 大多为单纯性 80 少数为复杂性 20 16 惊厥 感染性病因 颅外 热性惊厥的分类 17 惊厥 感染性病因 颅外 热性惊厥复发的危险因素首次发病年龄 15个月一级亲属中FS史或癫痫患者复杂性热性惊厥发生癫痫的危险因素复杂性热性惊厥一级亲属中癫痫病史首次发作前已有神经系统发育延迟或异常体征 18 病因及分类 19 惊厥 感染性病因 颅外 感染中毒性脑病特点 1 并发于颅外严重细菌感染 败血症 重症肺炎 菌痢 百日咳等 2 原发病极期出现反复 顽固惊厥发作 伴意识障碍 颅内压增高 神经系统体征3 脑脊液除压力升高外 常规 生化均正常 20 病因及分类 21 惊厥 非感染性病因 颅内 颅脑损伤与出血 产伤 外伤 血管畸形等 特点 1 伤后立即起病2 反复惊厥发作3 伴意识障碍和颅内压增高4 头颅CT MRI有助诊断 R 22 颅脑发育畸形 颅脑发育异常 脑积水 特点 1 惊厥常呈反复发作2 伴有智力和运动发育落后 惊厥 非感染性病因 颅内 23 惊厥 非感染性病因 颅内 颅内肿瘤特点 1 起病隐匿 病情进行性加重2 反复惊厥发作3 伴颅内压增高和定位体征4 头颅影像学确诊 24 病因及分类 25 缺氧缺血性脑病 窒息 溺水 休克 阿斯综合征等 特点 1 缺氧缺血后立即起病2 反复惊厥发作3 伴意识障碍 颅内压增高4 头颅影像学助诊 惊厥 非感染性病因 颅外 26 代谢性疾病 水电解质紊乱 低钙血症 2 1 2 55mmol L 游离钙0 75mmol L 低血糖症 4 4 6 72mmol L 低镁血症 0 8 1 2mmol L 低钠或高钠血症 136 146mmol L 惊厥 非感染性病因 颅外 特点 1 相应临床表现及其基础病因2 血生化检查助诊3 病因治疗能迅速控制惊厥发作 27 代谢性疾病 遗传代谢性疾病 特点 1 进行性加重的惊厥或癫痫发作2 异常代谢相关的异常体征3 血 尿中代谢不完全产物含量增高例 苯丙酮尿症 PKU 苯丙氨酸酪氨酸 惊厥 非感染性病因 颅外 PAH 苯丙氨酸羟化酶 28 中毒性 杀鼠药 有机磷农药 中枢兴奋药 特点 1 服毒史2 顽固惊厥发作伴意识障碍3 肝 肾功能损伤 惊厥 非感染性病因 颅外 29 Question3 如何判断惊厥的病因 30 病因诊断 病史是否为惊厥发作 体格检查有无惊厥持续状态 实验室检查明确病因诊断 31 病史 年龄 病因诊断 32 病史 发病季节 病因诊断 33 病史是否伴有发热无热者大多非感染性 但 3月幼婴 新生儿以及休克者例外发热者大多为感染性 但惊厥持续状态可致体温升高病情严重度顽固 反复 惊厥持续状态伴持续意识障碍提示颅内病变 病因诊断 34 体格检查体温意识状态生命体征 瞳孔 呼吸节律 心率 脉搏 血压神经系统体征 病因诊断 35 实验室检查三大常规 WBC计数 大便 小便选择性生化检查 电解质 血糖 肝肾功脑脊液检查脑电图检查头颅影像学检查 病因诊断 36 实验室检查 脑脊液 N 正常 病因诊断 正常0 69 1 96清亮透明 0 100 2 0 42 8 4 5117 127 37 实验室检查 脑电图了解脑电活动背景及有无痫性放电波 病因诊断 38 实验室检查 头颅影像学 CT MRI 病因诊断 39 Question4 如何控制惊厥发作 40 尽快控制惊厥发作地西泮 安定 首选苯巴比妥钠 鲁米那 维持生命功能治疗原发病 治疗 惊厥的急救 41 尽快控制惊厥发作地西泮 安定 首选优点 见效迅速 1 3min内见效 对85 90 的发作有效缺点 维持疗效短暂 1 2 1h 可出现呼吸抑制剂量与用法 0 3 0 5mg kg 次 静注 直肠必要时重复2 4次 24小时 治疗 惊厥的急救 42 尽快控制惊厥发作苯巴比妥钠 鲁米那 优点 药效维持时间长 6 8h 缺点 起效慢 肌注20 30min 静注5 10min见效 剂量 5 10mg kg 次 肌注或静滴 2 3次 日 负荷量 安定 苯巴比妥钠 注意呼吸抑制 治疗 惊厥的急救 43 给氧 保持呼吸道通畅降低颅压 20 甘露醇 甘油果糖等生命体征监测监测与纠正水 电解质异常针对病因治疗 治疗 惊厥的急救 维持生命功能及治疗原发病因 44 化脓性细菌感染引起的广泛脑膜炎症以发热 惊厥 意识障碍 颅内压增高 脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征婴幼儿常见 90 为5岁以下儿童 1岁以下为患病高峰年龄有一定的病死率 后遗症 6月以下预后更严重早期诊断 早期治疗是改善预后的关键 化脓性脑膜炎 惊厥 感染性病因 颅内 45 化脓性脑膜炎 病因致病菌 常见 脑膜炎球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌其他 肠道革兰氏阴性杆菌 金黄色葡萄球菌等入侵途径菌血症 上呼吸道 皮肤 胃肠道粘膜 脐部 邻近组织器官感染与颅腔存在直接通道 惊厥 感染性病因 颅内 46 大体 以软脑膜 蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应镜下 广泛性血管充血大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿 化脓性脑膜炎 病理 惊厥 感染性病因 颅内 47 典型临床表现 感染中毒及急性脑功能障碍症状 发热 食欲减退 意识障碍 惊厥 休克颅内压增高 头痛 呕吐 脑疝脑膜刺激征 颈阻 克氏征 布氏征 化脓性脑膜炎 惊厥 感染性病因 颅内 48 化脓性脑膜炎 临床表现 惊厥 感染性病因 颅内 49 确诊实验室检查 脑脊液 N 正常 正常0 69 1 96清亮透明 0 100 2 0 42 8 4 5117 127 惊厥 感染性病因 颅内 50 诊断疑诊 发热 惊厥 颅内压增高 意识障碍 脑膜刺激征 注意 幼婴 新生儿 不规则治疗后的不典型表现确诊 脑脊液检查提示化脑 压力增高 外观微浑 混浊 米汤样WBC升高 以多核细胞为主蛋白升高 糖 氯化物降低确诊化脑 革兰氏染色涂片 培养 其他实验室辅助检查 血常规 血培养 瘀点瘀斑涂片 化脓性脑膜炎 惊厥 感染性病因 颅内 51 并发症硬膜下积液 最常见 脑室管膜炎 最严重 脑积水抗利尿激素异常分泌综合征 化脓性脑膜炎 惊厥 感染性病因 颅内 52 最常见并发症 硬膜下积液发生率 30 60 尤其是1岁以下婴儿发生机制 不完全明确临床征象 有效抗生素治疗病情无缓解病情好转后又加重脑脊液改善而临床症状加重 化脓性脑膜炎 惊厥 感染性病因 颅内 53 惊厥 感染性病因 颅内 化脓性脑膜炎 最常见并发症 硬膜下积液 实验室检查头颅B超或CT确诊 硬膜下穿刺 积液量 2ml 蛋白 0 4g L 头颅透照实验 正常 硬膜下积液 54 最严重并发症 脑室管膜炎主发生在治疗被延误的婴儿治疗困难 病死率和致残率高临床征象 1 有效抗生素治疗下发热 惊厥 意识障碍不改善 颈项强直进行性加重甚至出现角弓反张2 脑脊液始终不改善3 头颅CT见脑室扩大确诊 侧脑室穿刺脑脊液改善而临床症状加重 化脓性脑膜炎 惊厥 感染性病因 颅内 55 惊厥 感染性病因 颅内 化脓性脑膜炎 并发症 脑积水发生机制 临床征象 1 颅内压增高表现 烦躁 嗜睡 呕吐 惊厥 头围增大 颅缝分离 前囟膨隆 头皮静脉扩张2 晚期 大脑皮质退行性萎缩 智力及其他神经功能倒退 56 并发症 抗利尿激素分泌异常综合征发生机制 临床征象 加剧脑水肿 惊厥及意识障碍加重 惊厥 感染性病因 颅内 化脓性脑膜炎 57 后遗症 多种神经功能障碍神经性耳聋视力障碍瘫痪癫痫智力低下等 化脓性脑膜炎 惊厥 感染性病因 颅内 58 控制感染原则 尽早 敏感 高通透 静脉 足量 足疗程抗生素的选择及疗程 见表对症 控制惊厥 降低颅内压支持 维持水 电解质 血渗透压 酸碱平衡并发症的治疗 化脓性脑膜炎 治疗 惊厥 感染性病因 颅内 59 化脓性脑膜炎抗生素的选择及疗程 惊厥 感染性病因 颅内 60 控制感染原则 尽早 敏感 高通透 静脉 足量 足疗程对症 控制惊厥 降低颅内压支持 维持水 电解质 血渗透压 酸碱平衡并发症的治疗 化脓性脑膜炎 治疗 惊厥 感染性病因 颅内 61 总结 掌握小儿惊厥的临床特征 惊厥持续状态定义熟悉热性惊厥的分类与诊断要点熟悉小儿惊厥的病因诊断思路掌握惊厥的急救治疗掌握化脓性脑膜炎的临床特征 抗生素治疗原则及最常见并发症 62 病例1 患儿 男 2岁6个月 既往无惊厥史 流涕 轻咳1天 发热2小时 惊