宫腔镜并发症.ppt

宫腔镜诊治的并发症及处理原则 近期与远期并发症 子宫穿孔TURP综合征出血气体栓塞 感染过敏心脑综合症高频电损伤死亡 宫腔积血周期性腹痛子宫腺肌症 妊娠相关复发残留内膜癌 并发症 工作能源相关的并发症 1 电损伤 子宫穿孔邻近器官损伤2 出血 损伤子宫下段或宫颈部位的较大血管 工作能源 电微波激光热液 单极电 双极电 ConventionalMonopolarEnergy传统的单极电能 CutsandCoagulatesTissue对组织进行切割和凝血HighVoltages 9000V高电压 9000VDeepNecrosis BroadThermalMargins组织坏死较深 热能损伤范围广CurrentFlowsthroughPatient电流通过人体VeryHighCurrentDensityatActiveElectrode正极输出很高电流强度 单极电工作原理示意图 要求非导电的膨宫介质 5 葡萄糖液5 甘露醇液11 甘氨酸液 双极电工作原理示意图 要求用导电的膨宫介质 0 9 NS 警示 宫腔镜下电切术的操作必须非常小心谨慎 手术过程中 操作者手 足 眼必须密切配合 电切环切或电凝球不可带电停留 否则极易造成子宫穿孔 并发症 操作相关的并发症 1 子宫穿孔 操作着技术不熟练 电切环或球形电极带电停留时间过长 2 大量膨宫液进入腹腔3 邻近器官损伤4 宫颈撕裂 如何处理 子宫穿孔的原因 术前没有扩张宫颈 未能确认前屈或后倾的子宫即放置操作器械 宫颈管狭窄或有瘢痕 在扩张宫颈管时导致宫颈管破裂或子宫穿孔 暴力扩张宫颈管 子宫穿孔的原因 既往有子宫穿孔史或宫腔手术操作史 困难的宫腔粘连分离和子宫纵隔切开术 缺少B超或腹腔镜监护 组织切割过深 特别是宫角部 功率过大 或在局部停留时间过长 子宫穿孔的表现 器械插入宫腔超过预期的深度 注入大量的膨宫介质后宫腔压力仍不升高 B超监护时盆腔内出现液性暗区 腹腔镜监护时见子宫浆膜面有破口 宫腹腔镜所见 14 子宫穿孔的处理 首先确定电极是否进入腹腔 有无脏器损伤 如无脏器损伤的不全穿孔或微小穿孔 宫缩剂 抗生素 如有活动性出血或疑有邻近脏器损伤 腹腔镜检查或剖腹探查 子宫穿孔的预防 操作手法及熟练度 宫腔粘连切开 纵隔切除术 子宫肌瘤切除 子宫内膜切除 子宫穿孔的预防 术中监护B超监护 特殊病例应行腹腔镜监护 迟发性肠穿孔 是因宫腔镜单极电切时 电流旁路 致肠管损伤 坏死 穿孔所引起 多发生于术后1 2周内 用双极电切可避免 并发症 心脑综合征 人工流产综合征 扩宫至迷走神经兴奋 处理原则 操作相关的并发症 膨宫介质相关的并发症 水中毒TURPsyndrome急性左心衰过敏 扩宫介质 根据介质物理状态 气体液体根据导电性能 电解质溶液非电解质溶液根据渗透压 等渗溶液低渗溶液根据分子量 小分子量大分子量 扩宫介质 液体 葡萄糖 甘露醇 山梨醇 甘氨酸等 5 葡萄糖液 低张性溶液 安全 在压力达到10 7 16 0kPa 80 120mmHg 时宫腔扩张良好 视野清晰 若镜检时间过长 或因宫腔病理改变 压力过高等情况导致葡萄糖液的大量吸收 则可引起水中毒甚至急性心力衰竭等危及生命的并发症 水中毒 TURPsyndrome 的原因 葡萄糖或生理盐水作为膨宫介质 主要为液体过度负荷和低钠血症 手术时间过长灌流压力过大宫腔创面增大 TURP的病理生理改变 急性稀释性低钠血症急性高血容量血症急性左心功能衰竭 TURP表现 常在手术近完毕或术后数小时内发生 轻者足部水肿和多尿 重者呼吸困难 呼吸急促 紫绀等肺水肿症状 甚至出现烦躁不安 恶心呕吐 头痛 意识障碍等脑水肿表现 TURP表现 血容量增加 初期血压升高 中心静脉压升高及心动过缓后期血压下降 血钠降低 血钠下降至120mmol L时 烦躁和神志恍惚低于110mmol L时 抽搐和知觉丧失 休克 甚至心脏骤停而死亡 TURP临床表现 血管系统 心率下降 血压升高或降低 肺水肿 心衰 呼吸困难 呼吸急促 紫绀 咳粉红色泡沫痰 心率不齐 心动过速 SPO2下降 CVP增高 精神神经症状 由脑水肿引起 焦虑 躁动 视物模糊 嗜睡 抽搐 胃肠道症状 恶心 呕吐等 早期 血压上升 脉搏下降 颜面 颈部 腹壁 球结膜水肿 进一步发展 肺水肿 气道阻力增大 30cmH2O 血氧饱和度降低 双肺底广泛湿啰音 心慌 胸闷 憋气 烦躁 反复咳嗽 咳粉红色泡沫样痰 或咳白色泡沫痰 血压下降 心电图改变 脑水肿 恶心 呕吐 头痛 视力模糊 意识障碍 呼吸表浅 严重者可发生休克 昏迷 甚至死亡 TURP临床表现 TURP分度 轻度 血钠130 135mmol L 患者疲倦 反应迟钝 不思饮食 中度 血钠120 129mmol L 患者上述症状加重 并出现恶心 呕吐 血压下降 重度 血钠低于120mmol L 出现精神恍惚 表情淡漠 肌力下降 反射消失 最后昏迷休克 TURP的处理原则 皮质激素应用利尿 脱水维持血氧浓度 维持生命体征稳定纠正急性左心衰 肺水肿和脑水肿肺水肿时立即呼吸末正压通气 最好是带乙醇的氧 保证血氧饱和度 保证心脑供氧维持电解质平衡 具体方案 立即停止宫腔操作 静脉注射呋塞米40 100mg 地塞米松10 20mg 及时纠正电解质紊乱如低钠与低钾血症 同时纠正低氯 低钙及酸中毒等改变 严格控制液体入量 监测中心静脉压 动态进行血气分析 每1 2小时1次 指导抢救 大流量吸氧 发生肺水肿时立即呼气末正压给氧 PEEP 吸痰 保持呼吸道通畅 减轻肺水肿 利尿的同时注意补钾 监测有创血压 维持血压平稳 血糖升高者可静脉胰岛素纠正 监测体温防止严重低体温发生 TURP综合征的处理 低钠如何处理 血清钠离子浓度下降至120 130mmol L 静脉给予速尿10 20mg限制液体入量每2小时检测一次血清钠离子浓度 直到130mmol L以上3 氯化钠 用 不用 血清钠离子浓度低于120mmol L或出现明显脑病症状者 可给予高渗氯化钠治疗 一般常用3 或5 的氯化钠溶液 水中毒的处理 血钠过低时 130mmol L 时 缓慢静脉滴注3 5 的氯化钠溶液250 500mL 同时监测血钠浓度 及时调整用量 也可按下列公式补钠 所需钠量 血钠正常值 实际测得血钠值 52 体重 kg 一般补充至血钠维持在135mmol L即可 不可过快过量 补钠要点 忌快速 高浓度静脉补钠 以免造成暂时性脑内低渗透压状态 使脑组织间的液体转移到血管内 引起脑组织脱水 导致大脑损伤 开始先补给总量的1 3或1 2 再根据神志 血压 心率 心律 肺部体征及血清钠的变化决定余量的补充 低钠血症的急性期 以每小时提高1 2mEq L速度补充钠离子即可缓解症状 24小时内血浆渗透压的增高不能超过12mOsm L 动态监测血电解质和排尿量 通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症 补充生理盐水即可 TURP的处理 气管插管 呼吸机控制呼吸末正压呼吸 TURP的处理 TURP综合征的预防 缩短手术时间 手术适可而止 原则上不得超过90min 手术达30min静推速尿20mg 密切观察宫腔灌注液入 出量差 Corson等报道在宫颈3点和9点分别注射10ml垂体后叶素稀释液 垂体后叶素10U 生理盐水80ml 使子宫强烈收缩并持续至少20min 液体过度吸收的危险是采用安慰剂处理组的1 3 TURP综合征的预防 术前宫颈和子宫内膜预处理估计手术时间较长 应进行术前预处理 如应用GnRH a缩小瘤体 薄化内膜厚度等避免切除过多的子宫肌层组织严密监测灌流液差值 达2000ml尽快结束手术注意监测电解质浓度 控制宫腔灌流压力 术中取低压灌流 宫腔内压 平均动脉压水平 过敏 右旋糖酐溶液作为彭宫液体时可能使部分病人出现过敏反应 停止操作 必要时予地塞米松静注及抢救处理 膨宫介质引起的并发症 气体栓塞 CO2做膨宫介质 电切产生气体 膨宫介质引起的并发症 气体栓塞的原因 气体膨宫速度超过70mL min 输入量在短时间内超过1L时 液体膨宫时 未排尽气泡 使空气逸入子宫腔 气体栓塞的原因 膨宫液瞬间汽化 经开放的小血管进入血循环 局部血管撕裂或暴露了肌层内的小血管 气体栓塞的表现 烦躁 胸闷 胸痛 气急 紫绀和休克 全麻状态下 呼气末CO2压力突然下降是重要的早期征象 紧接着血氧饱和度下降 心前区典型的风车样杂音 血压下降 呼吸急促 心搏停止 气体栓塞的处理 停止操作 加压吸氧 左侧卧位并抬高右肩 静推地塞米松5 10mg 给予解痉扩血管药 强心利尿剂 气体栓塞的处理 长针穿刺右心室抽出气体 急救后有条件者可转入高压氧仓复苏治疗 气体栓塞的预防 静脉空气栓塞发病十分突然和严重 以致处理极端困难 经常导致死亡与重度伤残 因此重在预防 气体栓塞的预防 加强术中监护如血氧饱和度监护等 正压通气 避免头低臀高位 小心操作 尽量减少血管 肌层的损伤及暴露 出血 术中出血早期出血 24小时内出血 原因基本上与术中出血相似 晚期出血 24小时后出血 常为切除创面组织或电凝焦痂脱落或与局部感染有关 远期出血 术中出血 大量的出血 子宫纵隔切除术 宫腔粘连分离术 子宫肌瘤切除术和经宫颈子宫内膜切除术等 手术创面大 切割深度超过子宫内膜表面下5 6mm 宫角部2 3mm 伤及子宫肌层内的血管网 多量出血 损伤子宫下部或宫颈周围较大血管 出血的处理方法 小动脉喷射状出血 电极电凝血管止血大面积渗血 球状电极切除组织表面有较大血管时 先电凝血管 再切割组织适当应用宫缩剂 出血的处理方法 术终止血不理想时 可在宫腔内放置气囊或Foley导尿管 囊内注入液体30 50mL 压迫止血 术后6 8h取出 宫腔内填塞无菌纱布止血 8 24h后取出 难以控制的出血或用上述方法止血无效时 可选用子宫动脉栓塞术或子宫切除术 术后应注意观察阴道出血情况 适当应用缩宫及止血药物 远期出血 多因子宫内膜切除不彻底或复发或子宫肌瘤 子宫腺肌病引起 处理 保守治疗无效者可行二次电切或电凝术 必要时行子宫切除术 心脑综合症 人流综合征 突然出现心动过缓 心率失常 血压下降 面色苍白 大汗淋漓 头晕 胸闷等一系列症状 严重者甚至发生晕厥和抽搐 处理 肌注或静推阿托品 吸氧 感染 近期感染 术后2 3天始发热 腹痛远期感染 子宫内膜炎 附件炎 宫腔积血伴感染 盆腔脓肿 肝脓肿 真菌性腹膜炎以至于中毒性休克 应严格常规消毒器械 清洁阴道 如有必要应使用治疗性抗生素 腹痛 一般为子宫痉挛性收缩所致 可给予镇痛剂与前列腺素拮抗剂对症处理即可 子宫内膜去除 输卵管绝育术后综合征 PASS 临床表现 宫腔镜术后出现的进行性加重的周期性或无规律的腹痛 多见于术前曾做过双侧输卵管结扎术的患者 子宫内膜去除 输卵管绝育术后综合征 病理生理 TCRE时宫底或宫角部内膜未完全破坏 残留的子宫内膜出现周期性出血 而宫腔其他部分却因瘢痕粘连 输卵管因结扎不再通畅 宫底或输卵管残留积血 输卵管近端扩张 PASS的处理 可先在B超或腹腔镜监护下行宫腔镜检查 分离粘连 切除残余内膜 清除积血 如有困难或效果不理想 可行腹腔镜输卵管切除或子宫切除术 子宫腺肌症 TCRE时由于子宫肌层的创伤 可将子宫内膜压入肌层 形成医源性子宫腺肌病 行TCRE可治疗由此引起的子宫腺肌症 行TCRE要慎重 术前谈话必须留有余地 宫颈管或宫腔粘连 宫腔镜术后可能发生宫腔粘连 手术后采取一定的防粘连措施 如涂碘甘油 生物蛋白胶 术后定期扩张宫颈 及宫腔 TCRE时