夹层术后护理.ppt

主动脉夹层病人术后护理 内容一 小讲课二 护理查房 小讲课一 解剖二 定义三 病因四 分型五 临床表现六 相关检查七 治疗八 护理 单击此处添加标题 定义 主动脉夹层动脉瘤又叫主动脉夹层血肿 简称主动脉夹层 是指主动脉内膜撕裂导致血液通过内膜的破口流入主动脉壁各层之间形成夹层血肿 迫使主动脉壁各层分开 它并非真的是肿瘤 只是向外突出像瘤子 主动脉夹层是一种危险的急性病 即使及时进行积极的治疗 仍然可能快速致死 如果主动脉夹层完全撕裂 将会迅速大规模失血导致循环衰竭而立刻死亡 主动脉夹层破裂的死亡率为80 有50 甚至还没来得及到达医院就已经死亡 病因 主动脉中层退行性改变 即胶原和弹力组织退化变质 常伴囊性改变 被认为是主动脉夹层的先决条件 高血压 高血压是导致夹层的重要因素 约半数近端和几乎全部的远端主动脉夹层者有高血压 急性发作时都有血压升高 有时伴有主动脉粥样斑块溃疡面 因为长期高血压可引起平滑肌细胞肥大 变性及中层坏死 外伤 胸部外伤导致主动脉夹层的发生根据病因可分为两类 一是钝性胸部创伤 常见于车祸 另一种是医源性 医源性原因包括心脏导管插入术或主动脉内球囊反搏泵引起的创伤 病因 马凡综合征特点 1 身材瘦高 四肢细长 尤其是前臂和大腿 2 蜘蛛指 趾样改变 3 头长面窄 齿列不齐 4 可有鸡胸 漏斗胸 驼背 5 双侧晶状体脱位或半脱位 全脱位者伴高度近视 分型 DeBakey分型 I型 II型 III型 IIIa IIIb 侵犯腹主动脉 Stanford分型 A型 I II型 B型 III型 分型 I型 胸主动脉夹层起源于升主动脉并向远端延伸 至少累及主动脉弓 II型 胸主动脉夹层起源并局限于升主动脉 III型 胸主动脉夹层起源于降主动脉 很少向近端延伸 但可能会累及血管远端 其中向下未累及腹主动脉的称为称为IIIA型 累及腹主动脉的称为IIIB型 临床表现 胸痛 大多首发症状为突发的持续性 进行性加重的剧烈胸痛 呈刺痛 撕裂样或刀割样疼痛 休克外貌 面色苍白 大汗 精神紧张或晕厥 四肢末端湿冷 多伴有难以控制的高血压 神经系统 夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉 椎动脉 可出现头昏 神志模糊 肢体麻木 偏瘫 截瘫及昏迷 压迫喉返神经 可出现声嘶 压迫颈交感神经节 可出现霍纳 Horner 综合征等 临床表现 泌尿系统 夹层累及肾动脉 可引起腰痛及血尿 肾脏急性缺血 可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等 泌尿系统 夹层累及肾动脉 可引起腰痛及血尿 肾脏急性缺血 可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等 消化系统 夹层累及腹主动脉及其分支 病人可出现剧烈腹痛 恶心 呕吐等类似急腹症的表现 夹层血肿压迫食管 则出现吞咽障碍 破入食管可引起大呕血 血肿压迫肠系膜上动脉 可致小肠缺血性坏死而发生便血 呼吸系统 夹层血肿破入胸腔 可引起胸腔积血 出现胸痛 呼吸困难或咯血等 有时可伴有出血性休克 CTA 是目前最常用的术前影像学评估方法 其敏感性达90 以上 其特异性接近100 CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔 重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像 其主要缺点是要注射造影剂 可能会出现相应的并发症 而主动脉搏动产生的伪影也会干扰图像和诊断 相关检查 相关检查 MRI 对主动脉夹层患者的诊断敏感性和特异性与CTA接近 核磁所使用的增强剂无肾毒性 其缺点是扫描时间较长 不适用于循环状态不稳定的急诊患者 而且也不适用于体内有磁性金属植入物的病人 常规的实验室检查对 的诊断帮助不大 胸部平片仅有辅助诊断价值 治疗 保守治疗 对于急性夹层的患者 无论我们进一步要采取何种治疗手段 首先应进行相应的保守治疗 控制血压 控制疼痛 通常需要应用强有力的药物 如降压的硝普钠 血压控制的目标是平均动脉压控制在60至75毫米汞柱 或是病人能耐受的最低血压 镇痛的吗啡等 而对于情况危急的患者 往往需要急诊气管插管 呼吸机辅助呼吸 进行急诊抢救手术 但也意味的极高的风险和死亡率 定时炸弹 治疗 手术治疗 主动脉夹层手术治疗的目的是切除破坏最严重的主动脉段 阻止血液进入假腔 包括主动脉的原始撕裂口以及后续的撕裂段 主动脉夹层的修复方法有 1 当主动脉瓣没有损害时可以将植入导管 通常由涤纶制成 替代受损的主动脉段 2 Bentall手术 更换受损的主动脉和主动脉瓣替换术 3 David手术 更换受损的主动脉和主动脉瓣再植术 4 在受损主动脉段插入一个覆膜支架 如 在胸主动脉腔内修复使用 它通常是和正在进行的药物治疗一起使用 5 和一个和血管环吻合的涤纶移植物更换损坏的主动脉段 全弓置换手术 是高难度的心脏外科手术 靠的是胆大心细和高科技材料 是人全身被 速冻 至20摄氏度下 医生以最快的速度打开病人胸腔 快速切掉破损的心脏上端人体最大的血管 植进一种高分子涤纶材料做的替代品 恢复患者心跳 在深低温停循环下联合全弓置换及支架象鼻技术 是在胸骨正中切口下将血管内象鼻支架通过主动脉弓顺行置入降主动脉中 一期修复广泛性夹层动脉瘤 是外科手术与血管内介入技术的良好结合 该手术被认为是传统象鼻手术的替代性治疗 护理 1 绝对卧床休息 保持环境的安静舒适 减少探视 床单被褥及衣物保持干净和柔软 急性期患者应减少翻身 并应用气垫床以保护身体受压部位 2 立即给予心电 血压 血氧饱和度监测及氧气吸入 严密观察患者生命体征及神志 多巡视患者 3 立即建立静脉通路 遵医嘱给予硝普钠 乌拉地尔等降压药 及 受体阻滞剂如美托洛尔 普萘洛尔 遵医嘱给予镇痛药如地佐辛 4 疼痛剧烈时暂禁食 缓解时可给予流质饮食 血压平稳后逐步向半流质过渡 同时避免辛辣 刺激 油腻 产气等食物 戒烟戒酒 5 避免情绪激动 做好心理护理 增强患者战胜疾病的信心 6 嘱患者保持二便通畅 切勿用力解大便 必要时使用开塞露或导尿 嘱其勿用力咳嗽 避免着凉感冒 护理 7 预防下肢静脉血栓形成及废用性萎缩 术后取平卧位 穿刺侧肢体平伸制动24小时 24小时后床上轻微活动 72小时后可酌情下床活动 卧床期间定时给患者按摩下肢肌肉 协助患者进行肢体活动及主动功能锻炼 密切观察下肢皮肤颜色及温度 足背动脉搏动 有无肢体麻木 疼痛等症状 如出现栓塞应给予溶栓治疗 8 防止出血 术后密切观察切口渗血情况 有无红肿和瘀斑 肱动脉穿刺口加压包扎止血 股动脉切口处1kg沙袋压迫4小时 术侧下肢平伸制动24小时 发现敷料浸湿或渗血应及时通知医生予以处理 护理查房 患者 岁 因 突发胸痛7小时 入院 患者于年月日上午6 00左右用力大便时突然出现胸痛 为撕裂样痛 随即出现背部痛 伴胸闷不适 休息后感胸痛好转 于左右至我院急诊科就诊 行胸腹部CTA提示主动脉夹层 DeBakey3型 经我科会诊后急诊拟 主动脉夹层 收入我科住院 起病来无畏寒 发热 无恶心呕吐 精神软未进食 未解大小便 护理查房 既往史 有胆结石病史4年 无腹痛 未行特殊处理 无高血压 糖尿病史 有吸烟史20年 吸毒史2年 入院体征 T 36 6 P 92次 分R 20次 分BP 187 112mmHg患者于7月18日在全麻下行象鼻支架植入术 左锁骨下 左颈总动脉转流术 术后患者稍烦躁 神志清楚 夜间睡眠不佳 心包 纵膈引流通畅 WBC22 57 10 9 L 中性粒细胞百分比87 6 胸片提示肺部感染 可咳出黄脓痰 痰涂片找到革兰阳性球菌 继续予抗感染治疗 予降压 强心 利尿 消炎 护肝 护胃等药物处理 护理诊断 疼痛 与手术伤口胰腺及其周围组织炎症有关恐惧 焦虑 与担心疾病预后有关便秘 与禁食 长期卧床休息有关睡眠形态紊乱 与疼痛 睡眠倒置 焦虑 恐惧有关知识缺乏 缺乏主动脉夹层疾病方面的知识有皮肤完整性受损的危险 与长期绝对卧床有关潜在并发症 有血管破裂出血 与原发病及血压控制不佳有关 血栓形成以及栓塞的危险 与血管内膜受损 血液湍流有关 疼痛 与手术伤口 胰腺及其周围组织炎症有关护理目标 减轻疼痛的程度护理措施 1 保持病室的干净整洁舒适 嘱患者绝对卧床休息 采取舒适的体位 避免剧烈翻身 避免情绪激动 限制探视 减少干扰 2 止痛 遵医嘱使用止痛药物 如吗啡 地佐辛 曲马多等 有效缓解疼痛 注意药物的不良反应 3 控制血压 遵医嘱使用硝普钠持续泵入 严密监测血压的变化 收缩压控制在100 110mmHg 硝普钠现配现用 且注意避光 宜不超过4小时内用完 并注意观察硝普钠有无恶心 呕吐 头痛 精神错乱 震颤 嗜睡 昏迷等不良反应 告知患者口服硝苯地平片和盐酸特拉唑嗪胶囊的用法 时间和剂量 告知患者其作用和不良反应 4 多与患者进行沟通交流 将患者对疼痛的注意力转移到患者感兴趣的话题上 5 遵医嘱禁食 以减少胰液分泌减轻对胰腺及周围组织刺激 护理评价 患者疼痛程度较前有所减轻 恐惧 焦虑 与担心疾病预后有关护理目标 患者焦虑 恐惧心理减轻护理措施 1 心理护理 指导病人配合治疗和护理活动 并介绍同类手术成功案例 帮助病人树立战胜疾病的信心 2 保持环境安静舒适整洁 控制好病房音量 嘱他人勿大声喧哗吵闹 防止患者受不良刺激 3 向病人耐心解释 应该保持情绪的稳定 调控不良情绪 保持心情舒畅 不良情绪会增加机体耗氧量 影响血压 心率变化 不利疾病的控制 4 留家属每日24小时陪护 5 多与患者进行沟通交流 多关心病人 耐心倾听病人的主诉 建立良好的护患关系 护理评价 患者恐惧 焦虑心理有所减轻 便秘 与禁食 长期卧床休息有关护理目标 患者便秘症状减轻或消失护理措施 1 遵医嘱使用开塞露 果导促进排便 效果不佳 给予甘油灌肠剂灌肠 并观察用药后的效果 2 教会患者进行适当的腹部按摩 辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态 3 养成每日定时排便的习惯 建立良好的排便习惯 避免用力排便 4 病人排便期间 提供安全而隐蔽的环境 并避免干扰 5 观察大便的颜色 性状和量 护理评价 患者术后第六天解出大便 便秘症状减轻 睡眠形态紊乱 与疼痛 睡眠倒置 焦虑 恐惧有关护理目标 患者睡眠安稳 作息时间正常化护理措施 1 同疼痛护理措施2 坚持规律作息时间 根据病情 鼓励其白天适当活动 可使身体易产生疲劳感 利于入睡 3 睡前不谈论兴奋或沮丧的话题 化解精神紧张等不良情绪 4 睡前擦澡或用温水泡脚 穿宽松舒适的棉质睡衣 教患者微闭双目 自然呼吸 放松全身 5 根据医嘱下发右佐匹克隆片治疗失眠 教会患者正确的服用方法及剂量 服用时间 并观察用药后的反应 6 减少噪声 降低病房亮度 提供良好的睡眠环境 7 同焦虑 恐惧护理措施护理评价 患者睡眠较前安稳 睡眠倒置状况也有所改善 知识缺乏 缺乏主动脉夹层疾病方面的知识护理目标 使患者及其家属了解主动脉夹层的相关知识护理措施 1 加强与病人的沟通 口头讲述疾病方面的专业知识 使患者及其家属对主动脉夹层有个大致的了解 2 发放教育手册 3 让患者家属积极参加科里的公休会 既可以增加疾病方面的知识 也可以与同病区的其他病友交流经验 4 也可让患者或其家属通过报刊 电视 活动室的疾病手册等方式来增加对疾病及术后注意事项的了解 护理评价 患者及其家属对主动脉夹层有了大致的了解 有皮肤完整性受损的危险 与长期绝对卧床有关护理目标 患者住院期间无压疮发生护理措施 1 予睡气垫床 并定时更换体位 减轻身体局部受压 2 保持患者皮肤清洁无汗液 衣物和床单位清洁干燥 无皱褶 3 大小便后及时清洁局部皮肤 保持皮肤的清洁干燥 4 每班严密观察并严格交接患者皮肤状况 5 告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施 6 指导患者进行功能锻炼 护理评价 患者住院期间未发生压疮 潜在并发症 有血管破裂出血 与原发病及血压控制不佳有关 血栓形成以及栓塞的危险 与血管内膜受损 血液湍流有关 护理目标 患者住院期间无血管破裂出血 无血栓形成护理措施 1 给予心电监护 密切观察生命体征尤其是血压和心率的变化 并做好护理记录 2 重视病人主诉 密切观察患者神志 情绪 瞳孔 四肢活动情况 3 应严密观察切口渗血情况 发现敷料浸湿及时通知医生予以相应处理 4 卧床期间定时给患者按摩下肢肌肉 协助患者进行肢体