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第五章 直接喉镜下气管插管要点l 直接喉镜仍然是急诊插管的标准方法。l 临床医师要对难以预计的困难气道有心理准备。l 应特别注意病态肥胖患者的体位调整，以有利于直接喉镜的操作。l 环状软骨压迫与体外喉部按压（ELM）是两种独立操作，针对不同组织结构且目的不同。l 在会厌谷压迫舌骨会厌韧带失败，是新手行直接喉镜检查时不能达到足够视野的可能原因。l 举头、双手持镜、体外喉部按压（ELM）是初次尝试插管是用双手的3个步骤（“321”）。l 当心“假喉”，尤其是在儿童病患。l 气管插管导引管（探条）或光纤探针，在初次插管直接喉镜不能给与足够视野时可以使用。l 直接喉镜检查时，颈椎僵直患者常仅可见会厌尖的3级视野。l 导管误入食管必需立即被确认并及时纠正，以减少病人意外。引言本章将综述直接喉镜及气管插管术，包括遇到难题时的早发迹象。之所以称为“直接喉镜”是因为它理论上能直接观察到声门（图5-1）。经直接喉镜气管插管是建立人工气道的方法之一，目前仍是急诊气管插管的标准程序，需要作细致的研讨。其他气管插管技术，包括经鼻盲插，将在其他章节中阐述。气管内插管术的准备谚语“良好的开端是成功的一半”，非常适用于喉镜检查和插管。任何插管操作前，着手充分的准备是必要的：A器械应组装好、随时备用，以便即时用来进行标准插管操作以及非预期的困难人工气道建立。如果可能，这些器械应在病人到来之前准备好。若有一辆专门用来建立人工气道的器械车，放置在紧急医护区域，其内设备一应俱全，且能每日维护，则更理想。B病人与操作医师应处于最合适的位置。C病人应预吸氧处理至最佳状态。D建立大的静脉通路，并适当输液支持。E准备好人工气道管理需要的药物。注意根据患者急性或慢性疾病调整药物的剂型和剂量。F团队协作：人工气道管理不是一个人单独能完成的，至少需要一个受过特别指导的助手。如果所有情况都在预计之中，团队协商交流后，在操作开始前明确各自的职责。图5-1 直接喉镜就是操作者直接可以看到喉部入口气管插管器械装备齐全的人工气道器械车若不把它置于病床旁，其内装备不被熟悉，那么它将起不到应有的作用。以下的辅助记忆可马上帮你确定必要的器械部分：STOP “I” “C” BARSSuction（吸引器）：硬质扁桃体吸引很重要。打开吸引器并置于靠近患者头部的地方。如果遇到可能出现大出血或胃内容物返流的情况，备两台吸引器并不多。吸引管需连接在恰当的墙壁孔槽内。硬质吸引管应检查是否有一个堵住才能有效工作的拇指孔。Tubes（导管）：准备一条适当管径的气管导管（成年男性内径8.0，成年女性7.0），并同时准备一条相同尺寸或小一半的导管备用，通常成人患者很少需要更粗的导管。用10CC注射器连接套囊充气管，充气检查套囊的完整性，然后抽出气体。气管导管顶端可用2%利多卡因凝胶或其他水溶性润滑剂润滑。所有的急诊插管，气管导管内必须插入润滑过的探条。如果使用弯曲的镜片，探条弧度不能超过气管导管的自然曲度。如果选择另一种特别直的镜镜片，导管到套囊前的一段由探条撑直，套囊以下的末端呈向上2535的曲度，更利于操作1（图5-2）。对儿科患者而言，可咨询the Broselow tape以获得合适的导管型号。图52 导管套囊前的一段由探条撑直（上），气管导管的自然曲度（下）Oxygen and positive pressure（氧气与正压）：需带有储氧袋的人工呼吸器，并连接高流量的氧气。作为正压通气的唯一来源，应检查装置的密闭性，用手指堵住患者端并挤压自充气球囊，感觉有无正压产生来检查储气袋是否充气。Pharmacology（药理学）：所有可能用到的药物需罗列并签注。包括局部气道麻醉所需的药物，静脉用镇静剂，或快速诱导插管药物，如诱导剂和肌松剂。备用药物应该包括治疗插管后低血压的药物正压通气干扰静脉回流可导致低血压，尤其是严重衰竭的病人。Intravenous access（静脉通路）:好的静脉通路（18G以上）应在原位，不需辅助泵加压而能自然注入。在气管插管之前，给予1020ml/kg补液支持，很少使病人获益。Connect to monitors and Confirmation（连接监护与插管确认）：在插管期间，患者应受严密监护，包括心电图监护、无创血压（监测周期3min）和指脉仪。另外应有确认气管导管位置的客观方法，例如CO2检测或食道检测装置。Blades and Bougie（镜片与探条）：喉镜光源亮度需检测。几种型号的镜片需常备：3#弯是常规用的，对体型较大的男性可选用4#。操作熟练后，直镜片（如Miller， Phillips， or Wisconsin等品牌）也可以作为首选或次选。所有急诊气管插管时，气管导管导引管（探条）应放在容易拿到的地方。Alternative intubation device（后备插管器械）：除探条以外，其他插管时备选的器械应能随时获得。包括喉罩通气管（LMA）、光纤探针、光导气管管芯。这些器械均需要熟悉使用并准备妥当。若患者在插管时遇到困难而使用球囊-面罩通气时，主要操作者是没有空去调配这些器械的。Rescue oxygenation technique（氧和复苏技术）：喉罩通气管（例如：LMA ClassicTM， ProSeal，Supreme， or Fastrach）、双腔通气管以及其他声门上装置可作为氧和复苏工具。上述装置的尺寸应与患者相匹配，并在不常见的插管失败或氧疗失败（第十二章）情况下起作用。Surgical technique外科技术（例如环甲膜切开术）：对多数插管操作而言，知道所需器械的位置及使用就足够了。但当遇到预计为困难的插管时，可行的做法是拔去插管并气管切开，正所谓有备无患。喉镜检查与插管的体位医师在气管插管前应处于最佳位置，患者也应如此。医师体位比较喉镜操作的熟手与生手的体位，可发现如下现象：熟手站得更远，其背部、臂部伸得更直2，握持喉镜更接近于镜片的基部3（图5-3）。在直接喉镜检查时，操作者的手臂仅在适当的时候在肘部屈曲内收，但不会曲成直角及外展。通过应用更大的线性轴向力由手臂传导至喉镜持柄，使力矩优势得以放大。当看到咽喉入口时，一些医师会将手臂内收靠着躯干以获得额外的支撑。这种手臂姿势使操作者的眼睛到患者声门的距离处于最佳，大约是1618英寸。在喉镜操作时注意医师的体位正确，有助于达到一个力学上的优势，获得更好的操作视野。图5-3 直接喉镜插管操作者位置患者体位患者的体位有三方面严格要求。不能遵守这些体位原则，将不能在喉镜检查时获得满意的视野。A 上下：指操作台的高度。经常被忽略，患者应处于适当的高度患者头部中点应处于医师腰带水平。B 南北：患者的头应尽量置于操作台的末端。C 嗅位：或称头颈位。经典教材建议直接喉镜检查时置头和颈于“嗅”的体位。若没有颈椎疾病的禁忌症时，嗅位指在颈胸联结部屈颈，在上几个颈椎骨部前伸颈部，在头颈联结部伸展头部。嗅位有助于联结各段气道的轴线，使医师眼睛到咽喉入口联线呈一直线视野（第3章，图3-8）。为达到嗅位，可在患者枕部垫毛毯（约8cm高）和/或在直接喉镜检查时用右手抬举患者枕部。病人被置于嗅位时咽纵轴线上的视野可在形态上达到要求。侧面观，当外耳道与胸骨颈静脉切迹位于同一水平线时，病人通常能很好地呈现嗅位以适应喉镜需要（图5-4）。“耳胸骨”体位对于病态肥胖病人的喉镜操作亦是关键4（详见下一节）。最近有文献报道颈胸部曲屈并非喉镜检查最佳体位的必要条件5-7。但有其他研究对此论点持不同意见，认为举头对改善喉镜视野有实用意义8，9。AB图5-4 与患者的中性体位大不相同（A），外耳道与胸骨颈静脉切迹的连线（“耳胸骨”线）提供了直接喉镜检查合适体位的大致征象（B）图5-5 病态肥胖患者喉镜检查前，通过折叠的毛毯摆放成的“斜面”来帮助获得需要的体位特殊情况下的体位环椎预警在需要环椎预警的病人中，嗅位并不可取。在这种情况下，直接喉镜将十分困难，预计盲插、3级视野的发生率约20%-25%10，并需要使用颈部人工线性稳定装置 （MILNS）。在使用颈托的情况下，3级视野的发生率可达50%或更高10，11。出于上述原因，尝试喉镜插管时，颈部人工线性稳定装置 （MILNS）应取代颈托，颈托还将导致一个新的困难就是妨碍张口。注意人工线性稳定装置的功能是提醒喉镜操作者的移动最小化，避免任何非必要的移动。病态肥胖病态肥胖的病人的人工气道管理是困难的，包括大面罩通气、喉镜插管以及环甲膜穿刺。在此类病人中，除非体位合适，喉镜检查时镜柄会触及胸壁。在这种情况下可使用特制的短柄的喉镜，但是当病人体位摆放适当的话，特制喉镜通常不必要。可以通过特定折叠的毛毯摆放成的斜面来帮助获得需要的体位（如图5-5）。5至7叠厚的毛毯置于枕部，3至5叠厚的毛毯置于肩部，1至3叠厚置于肩胛部。这样就使颜面高于胸壁，避免了镜柄碰触胸壁的弊病。当患者被置于斜面上时，无支撑的双上肢可自由垂落于两侧，可从前胸部带走额外的软组织。上述益处并不能单靠抬高床头或抬头获得。“调整斜面”对病态肥胖病人完成前面提到的“耳胸骨”体位是必要的4（图5-6）。AB图5-6 病态肥胖患者放置折叠的毛毯摆放成的“斜面”前（A）后（B）的体位，注意“耳胸骨”线 晚期妊娠病人需要一个右髋部楔形物衬垫。将妊娠子宫翻至左侧有助于避免压迫腹主动脉及下后方的大静脉，否则会导致卧立位低血压综合症。在产科病人中，困难的喉镜插管发生率也相当高12，还应考虑到中晚期妊娠的孕妇处于被动反流的高危状态。病态肥胖病人和晚期妊娠孕妇都只有有限的机能储备，当发生窒息时氧饱和度会很快下降，比如快速诱导气管插管（RSI）时。极度呼吸窘迫的病人急性呼吸困难的病人不能耐受仰卧位。若计划在清醒状态下插管，患者可在坐位或半坐位下用喉镜或其他插管技术完成气管插管。在这种情况下，临床医师需要位于患者头端椅背侧（图5-7）。如果计划快速诱导气管插管（RSI），患者应取坐位，直到诱导麻醉使之丧失意识。儿科患者婴儿，有着相对大的头和枕部连至胸部，如果仰躺在工作台上经常导致颈部过曲。这是应用折叠毛毯的另一种情况，垫于肩部使环椎曲度弯成至与成人相近的程度。幼儿和学龄前儿童只要平躺于操作台上即获得合适体位，6岁以上儿童，则通常需要在枕部垫毛巾或毛毯图5-7 坐位直接喉镜法： 注意操作者首先用右手手指引导喉镜镜片预吸氧处理在准备阶段，病人要尽可能地吸入接近100%纯氧。最好保持人工呼吸器充盈至表面紧绷（以15L/min流量的氧气充盈，带贮氧功能）。如果发现病人的自主通气不足，需要及时地加上辅助通气。很明显，窒息的病人需要正压通气。预吸氧处理是极重要的一步。无意中忽略这一步将在插管时置病人于深度缺氧的危险中。图5-8 Macintosh 3 和4号大小（成人）弯镜片直接喉镜检查法喉镜及镜片用于直接喉镜检查的喉镜包括一个镜片和镜柄：镜柄提供力量支撑，有时还提供光源。一般镜片接合于镜柄顶端。镜片转至与镜柄成90位置时开启光源，光柱与镜片缘平行。有些镜片有远端灯泡设计，而有些则通过光纤束将置于镜柄的光源传至镜片远端。带可充电池系统的光纤喉镜可能是最可靠的，具有潜在的最具光明前景。镜片可以是重复使用的或一次性的。作为气管插管最重要的装备，喉镜应具备可靠的质量。很多临床医生都熟悉，Macintosh喉镜镜片是弯曲的（图5-8），该设计出于局部契合舌头的形状。使用时经常将镜片远端置于会厌谷，连接舌根与会厌根部的地方。当镜片压入此处并上提，压迫舌骨会厌韧带有助于间接使会厌前靠，露出下面开放的声门。3号尺寸的Macintosh镜镜片对大多数成人患者都适用，但对于一些个体更大的患者，特别是长颈的患者，则需要4号Macintosh喉镜镜片。记住弯曲的镜片也可以直接挑起或掀起会厌软骨。直镜片比如Miller， Phillips， Wisconsin等牌子（图5-9），其设计是用于将舌头推至左侧，直接挑起会厌软骨，暴露声带。经常被用于儿科患者，也可以用于成人患者中的“喉前倾”、小下颌、大舌头及门齿前突等情况13。很多喜欢用直镜片的操作者喜欢用从右侧横靠舌头的舌下式进镜。该进镜方式已证实在有些情况下有效，而弯镜片却做不到14。图5-8 从左到右为Wisconsin、Phillips和Miller直镜片最后，还存在一些特殊的镜片是用来在插管困难的情况下起作用的。McCoy镜片，或者叫折梢镜片或CLM镜片，具有基本的Macintosh喉镜外形，但是额外有一个可折起的远端镜梢。当位于镜柄的折梢杠杆被压下，镜梢就翘起，有助于提起会厌（如图5-10）。这种功能有助于将3级视野提升至2级或更佳，特别是由于颈部人工线性稳定装置 （MILNS）所致时15-18。直接喉镜技术：一般原则在施行直接喉镜时，以下几点是值得注意的：A. 为了能成功完成直接喉镜，临床医师必须非常熟悉口咽及喉部的解剖结构（见第3章）。具备充分的解剖学知识将有助于临床医师在置入喉镜镜片时获得最佳视野。B. 如前强调过的，病人和临床医师的体位应调整适当，在一个离地的平车上，患者的头平置于床上并使头、颈处于嗅位（如果没有禁忌的话）。在第一次喉镜试插前最佳体位应摆放完毕，并保持，直到遇到困难。AB 图5-10 A、B The McCoy （CLM） 镜片， （A）处于中立位；（B）部分使用位A B图5-11 McCoy （CLM） 镜片镜梢部分使用前（A）、后（B）的X透视影，箭头指向会厌图5-12 指交叉张口技术，这有助于口咽通气管、其他通气装置和喉镜镜片等的置入C. 一种十字交叉指技术可有助于张嘴，以利于喉镜镜片插入口腔：拇指抵住下颚或下颌牙使之张口，同时食指与拇指交叉抵住上颚或上颌牙（如图5-12）。D. 持握喉镜柄应靠近镜片。获得更好的力矩优势，可以更少的产生反撬作用趋势。E. 随着喉镜镜片的插入，临床医师的右手可以置于患者的枕部：用右手顺势抬举患者的头部，可以额外降低患者颈部的屈曲度，并使头前伸，常有助于打开声门。A B C图513直接喉镜：镜片开始置入：（A）在，（B）在病人上，（C）在荧光透视下直接喉镜技术：弯镜片或Macintosh镜片左手持喉镜柄。若有发现义齿，应取下。用右手按前面描述过的十字交叉指技术打开口腔。镜片从舌右侧插入口腔（如图5-13），直达舌根部。在此过程中应缓慢、专注，随时明确镜梢所在的解剖结构，并有足够的预吸氧处理，不能仓促行事。此称之为“知之所及”技术，将能避免镜片插入过深，这是初学者常犯的错误。随着舌根的暴露，可顺着镜柄长轴方向施加适当的牵拽力（图5-1），以压迫舌体（如图5-14）。看见会厌：这是一个重要的标志，将指导下一步镜片的放置。当会厌被确认后，镜梢向上进入会厌谷部（此空间连接舌根部与会厌根部，如图5-15）。当镜片充分进入会厌谷，就以镜梢为中心，将镜片左移。这样就使舌头移向左侧。当喉镜梢嵌进入会厌谷后，沿喉镜柄长轴方向使用额外的牵拽力（如图5-16）。镜柄与地面夹角一般不超过30。：（1）至下颌下空间；（2）喉镜梢可以压迫舌骨会厌韧带，有助于提起会厌，打开其下的声门（如图5-17）。要注意的是：如果选择的镜片太短的话，就不能成功压迫连结舌根与会厌的舌骨会厌韧带，就不能使会厌上提而不能开放声门（如图5-18）。如果这种情况发生的话，就应改用更长的镜片。不能成功压迫舌骨会厌韧带可能是初学者不能在直接喉镜检查时获得足够视野的原因。相反地，太长的镜片有时会陷入组织，人为地造成3级视野。喉镜检查时为了获得可视野，决不能回撬操作。这样有折断上颌牙的危险，同时也减少了插管由口腔通过的有效空间。直接喉镜技术：直镜片直镜片常用来将舌头推移至一侧，并直接上提会厌以暴露喉部（如图5-19）。使用“舌舌旁”或“横靠舌”路径，镜片从右侧插入口腔（如图5-20），并沿舌体右缘前伸。随着舌头被推向左侧，沿镜柄长轴方向牵拉下颌。声门暴露的方法有二种流派：一种是将镜片前伸至尽可能远（比如进入食道），然后后退，直到声门暴露；另一种就是“知之所及”方法，和使用弯镜片的置入方法一样。用后一种方法，一旦会厌被确认，镜梢可铲入会厌下方，直接上提会厌（如图5-21）。图5-14 直接喉镜：镜片前进并压迫舌体，寻找标志。（A）在模型上，（B） 在病人上，（C）在荧光透视图5-15 直接喉镜：识别会厌，镜梢进入会厌谷。（A）在模型上，（B） 在病人上，（C）在荧光透视下图516 弯镜片镜梢嵌进入会厌谷后（A），沿喉镜柄长轴方向牵拉（B），如箭头所示。注意结果是间接抬高了会厌。图5-17直接喉镜：镜片牵拉舌体的同时，镜梢压迫舌骨会厌韧带，提起会厌，打开其下的声门。（A）在模型上，（B） 在病人上，（C）在荧光透视下B图5-18 （A）镜梢没有完全进入会厌谷（箭头），不能压迫舌骨会厌韧带，结果是不能间接抬高会厌。（B）镜梢正确进入会厌谷并压迫舌骨会厌韧带，结果是很好地抬高了会厌。图5-19 直镜片喉镜直接抬起会厌，直接暴露声门。图5-20 作为经舌旁路径直接喉镜的一个步骤，直镜片从口腔右侧插入图5-21 直接喉镜：用Phillips直镜片经舌旁路径抬高会厌从右侧口腔看入，用直镜片获得的喉镜远端声门视野是狭小受限的。在这种情况下插入气管导管将进一步降低声门视野的可视度。这种情况可通过侧向牵拉口角唇瓣来克服，以增加气管插管从右侧通过的空间。或者，预先通过一条探条可克服镜片基部造成的空间受限。为了带探条的气管插管能通过，管子远端向上弯曲的，与近端管口的夹角不能超过35，角度越锐小，导管越难通过。气管导管的插入备妥的气管导管应带有充分润滑的探条，由助手递至操作者右手，以避免干扰声门视野。如果使用弯镜片，气管导管应由口腔右侧进入，其前端开口应朝向右侧（3点钟方向），以避免遮挡声门视野。导管末端到达声门时，做逆时针旋转（至12点钟方向），将导管自然地向前送入。当用直镜片时，导管由最右侧进入，导管末端背朝喉声门中线。在有自主呼吸的患者，导管应在吸气相插入，以避免损伤声带。应牢记一个最重要的导管入位的标志是看着导管穿过声门（如图5-22）。导管的通过应足够缓慢，以便能够亲眼确认导管从声带间通过。导管应插入距门齿大约21cm深度。一旦导管就位，一只手持气管导管，移去喉镜，用58ml空气给套囊充气。脱开注射器，拔除探条（如果此时仍未拔除的话）。下一步是确认气管导管的正确位置，并联接机控正压通气。图5-22 从口腔的右侧，清楚地看到气管导管从声带间穿过。记住有时候在混乱环境下的气管插管，导管套囊没有充盈。这会导致对导管在气管内的主观征象及客观体征的确认失败，包括：呼出气CO2浓度波形检测，观察胸壁抬举运动，正压通气呼吸音听诊。相反地，导管套囊过度充气也是不好的，可以在导管位置确认后用“最小漏气法”来避免。该法就是在正压通气时逐步抽出套囊内气体，每次1ml，直到可听到漏气声：在这个点，再给套囊充气1ml。这个策略可以避免过高的套囊压，导致气管粘膜壁缺血。虽然作者建议每次，导管都使用探条，但无论是用弯镜片还是直镜片，探条都不应过分弯曲（如同曲棍球棍）。这种过度的弯曲，是以前用于喉部视野较差的情况下插管的。作者比较了几种其他的技术和辅助手段（例如抬举头部、体外喉部按压、探条以及光纤探针），均能更有效地处理喉部视野较差的情况1。此外，使用曲棍球棍状弯曲在导管通过气管时会导致困难，气管插管前端会与环状软骨或气管软骨环发生刮擦。确认气管导管位置插管之后，确认气管导管位于气管内显然至关重要。仍时有发生气管导管插入食道而未被识别，有时还会导致致命的后果。一般地说，有客观的方法19和更多主观手段可以确认气管导管的位置。每次气管插管，应至少满足2个有关气管导管位置的客观标准。确认气管导管位于气管内的客观方法：观察气导管穿过声门如果亲眼看见气管导管穿过声门（如图5-22），那么它就一定在正确的位置。但对于这么简单的方法，仍有一些额外意见罗列如下：l 一个重要的确认依据是：气管导管缓慢、有目的地置入，可及时确认亲见气管导管在声带间穿过。l 这是为什么气管导管由口腔右侧进入的原因为了在气管导管插入时能直视声门。l 如果声门开放视野不佳而导管受阻，向下（或向后）压气管导管并同时向前提喉镜（福特策略）有时能改善喉部视野。l 要提防“假喉”，特别是在年幼的儿童。当强烈的牵拽力施加于一个长镜片末梢时，食道开口可变得狭长。当被拉扯的粘膜出现缺血，张开外露的侧壁变得苍白，在一些无经验的操作者眼里就可能和声带真假难辨。熟悉喉部解剖结构的必要性这一点必须强调，如珍珠白色的外观和锐利的声带轮廓，并可预见喉入口后成对出现的软骨结构。呼出气CO2浓度检测正确在有心脏搏出的患者图5-23 Easy Cap II 呼气末CO2比色检测仪，儿童版可用于体重小于15Kg的患者 注射器作为食道检测装置呼出气CO2浓度检测用来确认气管导管位置，已很快成为急诊气道管理的一项护理标准。这项技术提供了一个简单而廉价的方法来确认正确的气管内导管，并区别于误入食道内的导管。一个一次性的CO2检测装置简单地装在气管导管联结部（在有心脏搏出的患者）。呼出气的CO2值就以颜色改变的形式显示，例如从紫到黄（如图5-23）。显然持续监测CO2正在非手术室环境下使用越来越多了，用红外光谱测定的方法测得吸入气及呼出气的CO2浓度。这样可以实现机械通气与麻醉镇静时的监护。一般情况下，呼气末气体的CO2值大致接近于动脉血CO2分压。结合了CO2检测的脉搏血氧检测法提供了无创的，接近等值的，实时的动脉血气分析。但是，如同脉搏血氧检测法一样，CO2检测有很大局限性。特别在急诊插管时发现，重度休克（或心跳骤停）会导致肺灌注不足，CO2由组织向肺传递减少。这样明显限制了CO2检测用于停搏病人的气管导管位置的确认。然而，CO2检测在复苏病人中并非完全无用：它可作为心跳骤停病人成功复苏后循环回复的早期指标。呼出气CO2检测效率假阳性（如插入食道，仍出现颜色改变）可出现于以下3种情况：1.在先前的面罩机械通气时CO2排入了食道。2.病人曾摄入了碳酸饮料。3.病人曾摄入碳酸氢钠类抑酸药，在胃酸的作用下可释放出CO220。但是上述情况，CO2都可以被快速排掉：因此推荐在几次呼吸后（6次呼吸法则）接上CO2检测装置，可有助于提高敏感性与特异性。食道检测装置食道检测装置的使用原理是使用腔内负压通气时食道塌陷，而气管不会21。食道检测装置有两种形式：l 用一个带导管头的60cc的Toomy注射器。这种注射器一般用于抽吸或冲洗双腔套囊导管或鼻胃管的，它的头端可以联接气管导管末端（如图5-24）。注射器活塞先抽吸，然后释放。如果活塞停住，说明没有负压，意味着有空气进入气管腔，导管位置正确。如果活塞被吸回至接近原来位置，那么导管进入了食道。在后一种情况，食道塌陷并包绕导管前端，形成一个真空。为能联接气管导管而特制15mm接口的注射器是有商业价值的，当然成本更大。l 另一种食道检测装置是用一个橡皮球，近端接一个吸管（有时称之为土耳其管），挤压萎陷后放开能迅速恢复原状。橡皮球被挤扁并紧箍于气管导管之上。如果放开后它很快复原状（被来源于气管的气体），那么导管位于气管内。如果橡皮球保持萎陷，或充盈很慢，说明导管在食道内。食道检测装置的效率食道检测装置是很敏感和准确的，至少在健康的受试者中是这样。当心跳骤停的病人用CO2检测方法不见效时，应想到食道检测是一个客观确认导管位置的好办法。假阴性结果（指导管在气管内，而注射器不能被轻松抽吸，或橡皮球不能复张）可出现于导管口被粘液或分泌物堵塞时；支气管严重痉挛时；病态肥胖的患者；以及其他几种情况，如：肺水肿导致解剖死腔显著减少22。在胃中度充盈时食道检测仍具有很高的精确性，在胃过度充盈时食道检测有可能失败。与CO2检测前“6次呼吸法”不同，食道检测应用于刚插毕的气管导管，并早于任何机械通气之前。图5-24 Toomey注射器作为食道检测装置图5-25 通过气管导管插入纤维支气管镜，可见气管软骨环和隆突看见软骨环通过气管导管用纤支镜或半活动光纤探针看到气管软骨环或隆突，可考虑作为确认导管位置的第四种客观方法（如图5-25）。气管插管的主观（临床）征象确认气管导管就位与否仍传统地依赖于气管插管成功后的临床征象。这些临床征象都应该观察，如前所述的那些客观监测方法都应该做到，但不能取代临床征象的观察。l 胸部听诊：虽然一般地讲，胸部需要观察胸廓抬举和听诊，但不能仅靠它用来确定导管位置23。举例来说，一个病人在气道局部麻醉而神志清醒情况下进行气管插管，患者可以有自主呼吸产生的呼吸音及胸廓抬举，甚至插管入食道也如此。听诊是很有用处的，虽然其使用有一定限制性，但可用于排除导管插入右主支气管或漏诊的气胸。l 血氧饱和度上升：在一个好的预吸氧病人中，因呼吸暂停引起氧去饱和作用能维持8分钟，另外，一些老的脉氧仪所反应和显示的血氧饱和度要滞后些。l 简易呼吸球囊顺应性检测：插管后，如果简易呼吸球囊顺应性差，需怀疑导管插入食道可能，然而正确的气管内导管也可因气管痉挛产生上述表现。l 呼气时导管内的蒸汽或雾气：这不是一个可靠的导管在气管内征象，因为如果插入食管内，也会出现雾气24，25。l 病人不能再说话：如果病人在插管之前呻吟不安，插管之后仍呻吟不安，提示插管可能错位！因为气管内插管，套囊膨胀后不能再发音。l 胃部听诊：如果在上腹部听到与正压通气相一致的声音，需怀疑导管插入食道可能。在重新插管时将放置在食道的导管原处不动的想法是不切实际的，因为这使得口腔过于拥挤，更重要的是，这种尝试影响了最佳的面罩给氧或通气。l 心率和血压正常化：缺氧病人可以表现为高血压或低血压及心动过速，在严重缺氧时，成人较迟出现心动过缓，而儿童较早出现这种征象，这些生命征持续恶化提示导管插入食道。l 胸片：床头摄片不能区别导管处于气管还是食管内，但其可用于测定气管内导管的深度及排除气胸或其他胸部病变。再次强调，虽然临床征象容易观察到，但位置正确的气管内导管需具备至少2种客观征象，例如：看到导管处于声门之中和呼气末二氧化碳监测（对于有循环灌注的病人），或食道镜检测（对于心跳停止的病人）。困难直接喉镜检查这一章节的接下来部分讨论的是困难直接喉镜检查。解释困难的喉镜检查不单单指困难的气管插管，更是指看不到打开的声门。从会厌下盲目通过导丝可使首次尝试气管插管变得容易。相反，困难插管可以发生在声带充分暴露的情况下，如声门下狭窄的病人。困难喉镜检查定义直接喉镜检查常常可看清楚整个或至少部分的声门。简而言之，困难喉镜检查是指Cormack分级3或4级显露26，在这种情况下，是看不到声门的（图3-11）。对困难直接喉镜检查的处理提高首次直接喉镜检查和插管的成功率是最重要的。正如第12章讨论的那样，在急诊气管插管时，病人的并发症和死亡率会随着多次（插管）的尝试而升高27。因此，临床上应该利用有助于直接喉镜检查成功的所有因素，在第一次尝试时做到最佳的直接喉镜检查，获得期望的好视野。这些因素已在表5-1做了回顾和总结，一些已经讨论过。病人的体位l 担架在正确的高度，病人在担架的头侧。l 如果没有禁忌病人的头在嗅位。医师的位置l 医师要相对地直背，稍微弯曲、内收持喉镜的镜柄。l 向着镜片持喉镜朝。肌肉松弛药如果进行快速诱导气管插管，肌肉松弛药应该有一个起效时间。没有经验的医师有时未能等4560秒，以使插管剂量的骨骼肌松弛药完全起效。会厌的控制会厌必须被确认和控制住，用弯喉镜镜片完全推进到会厌谷，或直接挑起。适当的提起喉镜沿着喉镜柄长轴的方向牵拉。左手总是握住喉镜柄的根部，如果有必要，右手也可放在镜柄的远端（图5-26）。这双手的方法虽然少用，但有助于控制适当的提拉力量和使提拉方向（沿喉镜柄长轴的方向），由此可减少撬喉镜的可能。一旦看见开放的声门，左手可内收，靠着身体，这样可保持足够长的提拉力量以便用右手置入气管内导管。也可以让一名助手将一只手放在头的下面帮助保持气管内插管时的视野。表 5-1 “最佳视野”喉镜检查的关键点l 最佳的病人体位：病人在床的头侧；（担架）床的高度适合；除非有禁忌，耳胸骨线要最佳化。l 如果有必要，应有良好的肌肉松弛l 最佳的喉镜检查者姿势：喉镜朝向牙齿；背伸直，前臂适当弯曲、内收靠在躯干上稳定住。l 适合的镜片镜梢位置：间接挑起会厌时，喉镜镜片梢应在会厌谷正好压迫到舌骨会厌韧带。l 适当的提起喉镜：沿着镜柄长轴的方向。如果必要，用另一只手辅助。l 头部抬高：喉镜检查时用右手提升头部（如果没有禁忌）。l ELM/BURP：使声门进入视野。l 考虑环状软骨压迫是否影响视野。l 使用直接喉镜检查的辅助器械：如探条（气管导管的导入器）或纤维导光索。头部抬高当没有环椎预警时，头部抬高可使喉镜检查时声门暴露更好8，9。喉镜检查时，医师的右手放在颈枕部，向上抬高头，保持面部与足部平行（图5-27）。这样增加了低位颈部的弯曲，同时也增加了头部和上颈髓的伸展，使所谓的“嗅花”姿势更到位。的确，这可被认为是为了获得最佳的视野，把“可随意摆弄的”头和颈定位到一个正确的位子。一旦获得这个最佳的视野，助手可将医师放在枕部的手换出来，使医师能用右手插入气管导管。头部提升，用另一只手帮助提拉喉镜柄可帮助身材瘦小的医师处理身材高大的病人的气管插管。体外喉部按压（ELM）或“BURP”直接喉镜检查时，向后、向头部方向按压甲状软骨有助于暴露声门。这手法被称谓BURP（向背、向上、向喉镜检查者的右侧按压）28或ELM。ELM不仅仅代表按压甲状软骨的手法，更是针对如何使声门进入视野（图5-28）。每当喉镜检查视野不佳时，首先应该考虑到用这个高效的方法。首先应该由检查者尝试ELM，他可立刻观察到它的效果。如果ELM有效，则由助手帮助产生这样的效果，然后检查者插入气管导管。检查者可口头或手把手指导助手在甲状软骨的手指，直到达到最佳的视野。ELM作用一些人对环状软骨压迫或Sellicks 手法（防止胃内容物返流的手法）和ELM（提高喉镜检查时声门视野的手法）仍有混淆。环状软骨压迫和ELM是两种不相关的方法，应用于不同的方面，目的也不同。喉镜检查时，过度的环状软骨压迫，或ELM联合环状软骨压迫实际上使视野更差32-34。当直接喉镜检查（如，在快速诱导插管）遇到3到4级的视野时，可以短暂使用环状软骨压迫或放开来判断其是否能改善提高视野。图5-26 直接喉镜检查时用另一只手沿喉镜柄的长轴辅助提拉。图5-27 直接喉镜检查时抬高头部。几项研究显示了ELM/BURP29-32的效果，包括ELM可使最初喉镜检查的视野为2或3级的改善为1级。值得注意的是在两项研究里，应用ELM后所有3级（仅见会厌）的都变为1或2级29，31。这手法对弯曲喉镜和直喉镜都有效果31。这些文章强烈提示，当喉镜检查获得的视野欠佳时均应使用该手法。图5-28 直接喉镜检查时，体外喉部按压（ELM），或向后，向上，向右按压（“BURP）帮助暴露声带的手法。注意，上面阐述的方法可概括为（E）、（F）和（G）三种方法、两只手的第一次尝试（“3-2-1”），反映了直接喉镜检查是一个双手操作的观念。直接喉镜检查辅助器械的应用在直接喉镜下第一次插管尝试时，如用了最好的手法操作仍然视野不清楚，可应用气管导管导入器（探条）或光导纤维导丝。更换喉镜镜片类型、长度或位置当直接喉镜下第二次尝试时，如果可能有帮助，应考虑更换喉镜镜片。直接喉镜的辅助器械：气管导管导入器（探条）如果辅以头部抬高或ELM喉镜检查仍不能很好地看见开放的声门，那么气管导管导入器（橡胶弹性探条、Eschmann 探条或普通的探条）就是一个有用的辅助器械。在以下情况下可能有用：l 3级视野（只见会厌）：探条可轻柔地盲插入气管，随后通过探条导入导管。l 差2级视野：只见后环杓韧带或杓状软骨间切迹时，气管导管通过仍有一定困难。在软骨上方先通过探条将使导管进入变的容易。l 作为平常插管的辅助器：如在使用直镜片时，嘴角空间狭小，探条可辅助定位导管通过。虽然在3级视野时，许多医师善于用带“钩型”管芯的气管导管在会厌下盲插入气管，但探条仍有以下优点：l 相对于声门的大小，探条的直径比气管导管小，增加了盲插入气管的机会。l 随后盲插的过程，医师的手指可以感知从探条传来的感觉，这能帮助在导管进入前找到气管的入口（下面详述）。l 最重要的是，在3级视野的病人，与直接带管芯的气管导管盲插相比，使用探条的成功率明显增高35。探条的种类不同的厂商制造不同的一次性或可再使用的探条，探条长约6070cm，可套入内径5.5或6.0mm或更粗的气管导管，末端有向上弯曲的折顶（图5-29）。大部分探条上每隔10cm的有标记。许多使用者声称在探条远端1/3弯一个圆可暂时增加弯曲率，使用前让末端与30cm处接触一下36。图5-29 不同牌子的一次或多次用的探条，远端有35折顶。图5-30 把探条成角的顶端放到会厌下面，插入气管图5-31 探条的末端被盲插到会厌下面，保持探条的顶端在中线上并向前严格的说，橡胶弹性探条不是下列的一种：复用型的是弯曲的聚脂条（不含乳胶）；它没有弹性，也不是扩张探条37！更好的术语是气管导管导入器，本书将同时使用这个术语将和它的习惯名称。探条的使用如果遇到3级视野，ELM和抬高头部仍持续，则需要在20cm刻度处拿起探条，轻柔地从嘴角置入，并沿着中线向前从会厌的下面插入，注意顶端与会厌下壁保持接触（图5-30和5-31）。当它通过声门时，常感到“砰”的一下，接着可以继续插得更深。两次磕碰的感觉可确定已经置入气管内，而不是食道。l 首先，一旦探条通过声带进入气管，常可察觉到一个轻微的咔嗒感觉（大于90%）38，末端划过气管软骨环时也有同样的感觉。经验显示，不同病人这种感觉的差异相当大，一些病人可只有轻微地砂纸的感觉，另一些可有明显的咔嗒声。如果进入食道则没有这些感觉。l 第二个探条进入气管的征象是，当一直推进时，在小的气道将有被“握住”的阻力感。这种阻力感在约30cm处会产生（在成人5cm）（图5-32），同时这也是探条插入气管的一个依据38。如果探条可以插入到40cm或则更深，则很可能在食道里。如果找到这种探条被握住的感觉，操作应该轻柔，从而避免低位支气管损伤，而且如医师已经根据气管的咔嗒音较肯定探条已插入气管，应该尽量避免这个操作。图5-32 当探条插入时，感受气管环和在30cm标记（箭头）处的紧握感这些都预示成功插入气管。l 第三和第四个成功插入气管的指标是：没有完全麻痹的病人有咳嗽或呛咳；当探条碰到隆突，转头进入右主支气管时，医师的手指感到探条有轻微顺时针旋转。一旦探条被证实已经成功置入气管，则气管导管就可通过它来推进。当气管导管通过探条推进时，最好继续喉镜检查的操作（图5-33），以帮助控制舌头，挑起会厌，保持各轴成一线。一旦导管进入气管，就可移去喉镜镜片，同时牢固地抓住气管导管，移去探条。注意，在3级视野成功应用时，就会缺一个气管内插管的（金指标）：看着气管导管通过声门。因此，呼末二氧化碳和/或食道探测仪确认气管内插管就更重要了。有关探条问题的解决虽然，探条一般很容易使用，但也会遇到一些问题：A 无法进入气管。当挑起会厌不能暴露一点声门（所谓的3A级，图3-12），这种情况最适合使用探条。然而，探条有时不能容易的滑过声带。此时，应保持喉镜检查下，将探条向左或向右旋转，同时保持轻微向前的力量。这样做可使探条的末端从左右真假声襞上滑下，或离开喉前联接。探条滑下阻挡结构，通过声带成功插入气管时，常常有轻轻的“砰”一下的感觉。B 会厌向后指。当会厌几乎不能被喉镜镜片挑起，指向下（3B级，图3-12）或贴在咽后壁时，使用探条常常不能成功。这个情况下，会厌可被直接用更长的弯镜片或直镜片挑起，然后就可使用探条了。也可用更新、更硬、专用的探条直接挑起会厌，能瞥一下软骨后壁，确定探条已在它的上面通过。图5-33沿探条插入气管导管时，保持喉镜检查状态（有助于控制舌体和会厌）C 气管导管不能沿放在气管里的探条插入。有时导管不能容易地沿着探条通过声门。这通常是因为气管导管的斜面的边缘卡在右侧声带上。有三个方法有助于避免这种情况发生：l 在导管通过探条时，继续进行喉镜检查的操作。l 当导管通过时，气管内导管逆时针旋转90度39。有经验的喉镜检查专家在行探条辅助的气管内插管时，常规这样做，旋转可使斜面的边缘离开右侧声带。l 使用更小的气管导管（比通常的小半号或一号）。探条的使用效果常规和困难的气道管理探条是很有用的辅助器械。作者的经验认为，患者为3级喉镜视野时，应使用探条辅助第一次气管插管尝试。一项已经发表的系列研究，是关于100例喉镜检查为3级视野的患者，认为探条的应用使两次插管的成功率达96%，而采用带管芯的气管导管盲插入气管的成功率为66%35。另一项研究是预定义为不可预测的困难气道择期外科手术病人，在这样的病人中，探条的应用使两次内插管成功率达90%40。也有报道，在院前急救下成功应用探条辅助插管，虽然其成功率不高41。对于快速诱导气管插管伴环状软骨压迫，探条也使在有限的视野空间插管变得容易42。此外，还有大量探条成功应用于困难气道的病例报道和一系列的文献38，39，43，44。应注意的是，清醒或轻度镇静的病人不能很好的耐受探条：它最适合应用于快速诱导气管插管或高度镇静镇痛的患者。颈椎预警探条也有助于有颈部人工线性稳定装置的病人行直接喉镜下插管。只需在喉镜下看见后环杓软骨，就在其上方置入探条，然后转置入导管可尽量少移动颈髓。至少一项研究已经报道在颈椎预警的情况下，探条辅助的插管成功率较单纯喉镜插管的高45。探条是一个有效、廉价、而且便于使用的直接喉镜辅助器械。作者认为在所有急诊气管插管前，应该有一根探条在胸前，以在有困难时，帮助快速、容易的行气管内插管。直接喉镜的辅助器械：光导纤维探条半硬的光导纤维探条是一条纤维索，并通过近端的目镜间接显像的器械。气管导管套在光导纤维探条上，探条远端与气管导管的末端持平。喉镜遇到3级视野的病人，在喉镜检查下，把套着气管导管的光导纤维探条放在会厌的下方，当通过目镜端看到声门时，在间接视野下将气管导管插入声门。对有经验的操作者，纤维导光探条特别适用于普通探条很少成功的3B级或4级视野的患者。随着这些器械价格的持续下降，光导纤维探条将成为困难插管时更常用的器械，甚至成为直接喉镜插管的常规。更多使用的信息和效果见第6章。喉镜镜片的更换应注意，上述的方法只在第一次或第二次喉镜插管尝试时使用。在两次尝试间，应该用简易呼吸器对患者供氧，确保不发生缺氧的情况。在第二次或继续的尝试时，可考虑更换喉镜镜片，虽然仅在有特别目的时要这样做。换成更长镜片对脖子长的个体或者试着想直接挑起又长又下垂的会厌时，换成更长的镜片可能是恰当的。另外，如果弯镜片太短以至不能伸到会厌谷，不能与舌骨会厌韧带接触（图5-18A和B），而不能挑起会厌。或者当用直接喉镜检查时，估计适当的挑起也是根本不能移动会厌的病例。遇到些情况，应考虑换用更长的镜片。更换镜片的类型应该考虑换成操作者能熟练使用镜片，特别当这镜片更有帮助时。当遇到向后或长的会厌时，换成直镜片常常很有用。就象前面讲述的，镜梢可翘起的镜片（McCoy/CLM）对3级视野的有帮助，特别是由于颈椎预警的病人。更换同一喉镜尖端的位置虽然大家都知道，用直镜片直接挑起会厌，用弯镜片间接提起会厌（尖端放在会厌谷），但操作者应该自由发挥，长的弯镜片也可以直接挑起会厌。插管后的护理和并发症护理气管插管后，将气囊充气，移去管芯。应该用前述的客观方法确认插在气管内。如果有环状软骨压迫应松开。评估胸廓运动，呼吸音，血氧饱和度等临床指标。应再次评估生命体征，特别是血压。注意固定好导管，先用操作者的手，然后用胶布、绳带或是商品化的固定装置。如果用斜纹绳带固定，一定要确定没有在脖子上系的太紧了，特别是头部有外伤的病人。要考虑使用牙垫，以避免病人咬住导管而使导管阻塞。应做一次胸部X线检查，不是为确定插管成功，而是确定导管与隆突的位置关系及对某些病人的评估。开始可能需要肌松，或者插管后继续维持，如果需要，用肌松药中的某一种药物联合使用适当的镇静-催眠药和麻醉镇痛药。最后，气管导管气囊的压力应调节到“最小不漏气”的压力。气管内插管的并发症虽然在插入气管导管并确认导管位置正确后，每个人都松了一口气，但是仍然会碰到很多问题：l 食道内插管 为避免病人死亡，食道内插管必须立刻被确认、纠正。这方面已经在前面的章节讲述过。l 意外拔管 许多致死或致残的事件是由于意外拔管。对急诊病人，这方面的气道管理应特别主意，因为插管后需要进行运送（如去影像学诊断、手术室、或重症监护室或各科室的转运），是意外拔管的高危时间段。首选导管的固定绳带或专门固定导管的产品，因为血、汗水和返流物可使胶布的粘性减弱。l 支气管内插管 胸部的观察和听诊可分辨出支气管内插管，同样胸部X线检查也可以。在固定导管前，观察气管导管上的刻度可确定导管不会插入太深。l 气道压力过高 插管后气道压力过高可能是插管的原因或病人的原因。导管的原因包括黏稠的分泌物，肺水肿，血或呕吐物的阻塞。如果怀疑导管阻塞，可用吸引管插入，评估其阻塞程度，或者宁可更换导管。病人的原因很多，包括食道或支气管内插管，气管痉挛，气胸或血胸。l 低血压 插管后低血压可由药物，高度的交感神经紧张缓解，或正压通气等导致，特别在肺体积减少的病人。应特别注意内源性PEEP的原因。如果没有足够的呼气时间，特别是有病理性气体陷闭的病人（如支气管痉挛，COPD），将导致“呼吸堆积”（胸内压增加；静脉回流减少），可迅速导致心血管崩溃。直接喉镜检查的效果常规和困难气道管理有数据显示，在择期外科手术病人中，除2%8%的病人，都能用直接喉镜检查的方法成功暴露喉部12。这些不能暴露声门的病人中，大部分是3级视野（只见会厌），正如上所述，可用探条成功处理。技术学习直接喉镜检查法有很