VAP的诊治.ppt

呼吸机相关性肺炎的诊治 1 VAP的慨况VAP的临床特征和诊断VAP的微生物学VAP的治疗VAP的预防 2 VAP的发生率及死亡率 2006年国外报道 VAP的发生率为5 67 病死率为24 50 MarinH Kollef LeeE Morrow MichaelS Niederman etal Chest2006 129 1210 1218 2003年国外报道 VAP发生率达9 68 病死率高达33 71 BellaniS NesciM CelottoS etal Ventilatorassociatedpneumonia MinervaAnestesiol 2003 69 4 315 319 2003年国内有文献报道 VAP发生率为43 1 病死率为51 6 2007年国内有文献报道 VAP发生率为44 58 病死率24 32 3 VAP VentilatorAssociatedPneumonia 是机械通气过程中常见的严重并发症 也是ICU中最常见的脓毒血症并发症 死亡率较高 VAP患者机械通气时间延长 ICU时间以及住院时间延长 经济负担加重 我国医学界VAP的诊断和治疗水平与发达国家相比 仍存在着一定的差距 1 支气管肺泡灌洗和保护性毛刷检查没有普遍开展 2 用下呼吸道分泌物进行定量培养还未获得临床广泛应用 故要正确得到VAP的病原学结果还相当困难 4 VAP的慨况VAP的临床特征和诊断VAP的微生物学VAP的治疗VAP的预防 5 患者临床基本特点 CPIS平均为8 44 2 34 APACHEII评分平均为22 8 8 3 呼吸机使用时间为7 3天 MarinH Kollef LeeE Morrow MichaelS Niederman etal Chest2006 129 1210 1218 VAP患者临床基本特点 注 APACHE 急性生理和慢性健康评价指标 CPIS 临床肺部感染评分 VAP诊断依据美国胸内科医生学会标准 6 VAP患者临床基本特点 MarinH Kollef LeeE Morrow MichaelS Niederman etal Chest2006 129 1210 1218 7 美国疾病预防控制中心 CDC 将VAP定义为 开始机械通气48h后出现的肺实质感染 患者表现 胸片显示新发的或进展性浸润影 肺组织实变 空洞 胸腔积液 并至少具备以下特征 出现脓痰或痰性状改变 血液培养微生物阳性 气管吸出物培养分离致病菌 支气管刷检或活检 血白细胞计数改变 体温升高 VAP的定义与临床表现 JanPowers NursingManagement Vol 37 November2006 CentersforDiseaseControlandPrevention Availableat http www cdc gov AccessedOctober3 2006 8 2005年ATS IDSA关于VAP的诊断标准 气管插管后48 72h发生的肺炎 临床诊断 患者出现新发的或进展性肺部浸润 加以下2项临床表现 如脓痰 体温 38 或者 36 白细胞 10 000mm 3 4000mm 3 病原学诊断 支气管肺泡灌洗液细菌培养 10 000cfu ml或者气管内吸出物培养 100 000cfu mL CPIS 6分 AmJRepirCritCareMed2005 171 4 388 416 国外VAP的诊断标准 9 CLINICALPULMONARYINFECTIONSCORE CPIS CPIS 6 可诊断VAP 10 中华医学会呼吸病学分会制定的 医院获得性肺炎诊断和治疗指南 中 VAP诊断标准为 1 使用机械通气48h后或撤机拔管48h内X线胸片 可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影 肺部实变体征和 或 可闻及湿啰音 2 同时具备下列条件之一 1 外周血白细胞总数增高 WBC 10 0 109 L 2 体温 37 5 呼吸道有脓性分泌物 3 从支气管分泌物中分离出新的病原菌 刘灿芬 陈安定 医学临床研究 2007年8月 第24卷 第8期 陈梅 樊孝廉 ICU病房呼吸机相关性肺炎的病原菌及耐药状况研究 国际医药卫生导报2007年 第13卷 第17期 国内VAP的诊断标准 中华医学会呼吸病学分会制定 11 诊断 机械通气超过48小时新近发生并持续存在的放射学浸润影且有下列证据之一 胸水 血液中培养阳性 病原菌与痰 气道分泌物培养一致胸片有浓集影肺炎的组织病理学证据或以下两点以上证据发热白细胞增高脓痰 脓性气道分泌物 12 主要危险因素 年龄 65岁长期使用机械通气曾用过抗生素应用制酸剂慢性肺病 仰卧位鼻饲饮食胃肠道饱胀气管内导管维护不恰当呼吸机管路冷凝水 13 机械通气时间越长 VAP的发生率越高 气管插管的方式与VAP的发生率有一定的相关性 发生VAP的危险因素 14 VAP的慨况VAP的临床特征和诊断VAP的微生物学VAP的治疗VAP的预防 15 临床分离菌 2490株 主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌 DavidRPark RespiratoryCare 2005 50 6 742 765 16 DavidRPark RespiratoryCare 2005 50 6 742 765 临床分离菌中 铜绿假单胞菌 金葡菌以及肠道杆菌占主导地位 17 随着VAP发生时间病原菌有所变化 早发病例中敏感菌多 迟发病例中 常见为耐药菌或者机会菌感染 DavidRPark RespiratoryCare 2005 50 6 742 765 VAP的微生物学 随着VAP发生时间病原菌的变化 18 随着VAP发生时间病原菌有所变化 早发病例中敏感菌多 迟发病例中 常见为耐药菌或者机会菌感染 DavidRPark RespiratoryCare 2005 50 6 742 765 VAP的微生物学 随着VAP发生时间病原菌的变化 19 DavidRPark RespiratoryCare 2005 50 6 742 765 VAP的微生物学 不同临床情况下VAP常见的致病菌 20 陈梅 樊孝廉 周金凤等 ICU病房呼吸机相关肺炎的病原菌及耐药状况研究 国际医药卫生导报 2007 13 17 81 86文永红 杨涛 呼吸机相关性肺炎的临床研究 实用医学杂志 2007 23 15 2333 2335 中国广东两所医院VAP患者临床分离菌分布图 病原菌感染分布相似 以革兰阴性菌居多 21 国内VAP患者耐药菌感染 阳性率 其中MRSA为46 2 MRCNS为53 9 ICU病房VAP患者分离菌中产酶菌株 ESBLs MRSA MRCNS 阳性率高 陈梅 樊孝廉 周金凤等 ICU病房呼吸机相关肺炎的病原菌及耐药状况研究 国际医药卫生导报 2007 13 17 81 86 22 革兰阴性菌对亚胺培南 西司他丁的敏感率最高 VAP患者临床分离菌药敏性 革兰阴性菌对药物的敏感性研究 敏感率 文永红 杨涛 呼吸机相关性肺炎的临床研究 实用医学杂志 2007 23 15 2333 2335 23 中山三院2007年大肠埃希菌药敏情况 24 2007年肺炎克雷伯菌药敏情况 25 2007年铜绿假单胞菌药敏情况 26 2007年不动杆菌药敏情况 27 尽管VAP患者病原菌因患者 地区 医院 以往抗生素使用情况而差异较大 但主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌 除此以外 需注意到其他非典型细菌 甚至非细菌性感染 病原菌表现出明显的耐药现象 特别是多药耐药菌感染 随着VAP发生时间病原菌有所变化 早发病例中敏感菌多 迟发病例中常见为耐药菌或者机会菌感染 小结 1 28 不同临床情况下VAP常见的致病菌分布有一定的差异 但大多没有特别明显的改变 ICU主要感染菌对抗生素耐药率显示 革兰阴性菌对亚胺培南的敏感率仍然较高 小结 2 29 VAP的慨况VAP的临床特征和诊断VAP的微生物学VAP的治疗VAP的预防 30 选择抗生素时应考虑以下因素 多药耐药菌感染的危险因素 对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染危险因素的患者 初始治疗应包括对MRSA和铜绿假单胞菌敏感的抗生素 初始治疗应选用广谱抗生素或者联合治疗 常用的三种抗生素包括两种抗假单胞菌抗生素以及一种抗MRSA的抗生素 了解最近两周内患者曾使用过的抗生素种类 以避免重复使用 恰当的抗生素剂量 用药时间间隔以及疗程 DiagnosisandTreatmentofVentilator AssociatedPneumoniaIlanaPorzecanski andDavidL Bowton Chest2006 130 597 604 VAP的治疗 抗生素治疗原则 31 怀疑VAP 采集标本进行培养 呼吸道分泌物定量培养 多药耐药菌风险 抗生素治疗 头孢曲松或喹诺酮类 广谱抗生素治疗抗铜绿假单胞菌头孢 内酰胺 内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 氨基苷类 喹诺酮类 万古霉素 利奈唑胺 基于微生物学检查结果选择抗生素微生物检查无结果 继续使用初始治疗方案 3 4天后临床改善 重新进行培养考虑支气管镜取样培养 查找其他感染部位或非感染性病因 分离出非发酵革兰阴性菌 8天后停止抗生素治疗 14天后停止抗生素治疗 是 否 无 是 是 否 DiagnosisandTreatmentofVentilator AssociatedPneumoniaIlanaPorzecanski andDavidL Bowton Chest2006 130 597 604 VAP的治疗 抗生素治疗法则 32 影响抗生素在肺组织中发挥作用的因素药物对肺组织的穿透能力VAP微环境对抗生素杀菌作用的影响肺组织局部和VAP微环境对抗菌作用的影响 如缺氧和酸性环境下 肺炎造成 氨基苷类药物杀菌作用减弱 而 内酰胺类杀菌作用则增强 细菌生物膜的形成 胞外多糖起屏障作用 限制抗生素分子向细菌细胞运输 微环境的不同可影响抗生素的活性 对抗机体免疫防御机制等 VAP的抗生素治疗 影响杀菌作用的因素 AntimicrobialTreatmentofVentilator AssociatedPneumoniaDavidRParkMD RespiratoryCare 2005 50 7 932 955 33 AntimicrobialTreatmentofVentilator AssociatedPneumoniaDavidRParkMD RespiratoryCare 2005 50 7 932 955 VAP的抗生素治疗 杀菌作用 34 AntimicrobialTreatmentofVentilator AssociatedPneumoniaDavidRParkMD RespiratoryCare 2005 50 7 932 955 35 MRSAMRSA是导致初始治疗不充分以及临床预后较差的重要原因 万古霉素和利奈唑胺有效 其耐药菌目前少见 高度耐药革兰阴性杆菌常见的有铜绿假单胞杆菌 不动杆菌 亚胺培南或舒巴坦的复合剂是最有效的单药治疗 对亚胺培南呈中度耐药的细菌感染 利福平联用亚胺培南或妥布霉素有效 军团菌经验性氟喹诺酮 大环内酯类药物有效 对于具有高危险因素人群 可选用阿齐霉素 疗程需加长 建议用药3周 AntimicrobialTreatmentofVentilator AssociatedPneumoniaDavidRParkMD RespiratoryCare 2005 50 7 932 955 VAP的抗生素治疗 特殊细菌感染的治疗 36 EmiliDiaz EmmaMunoz KemalAgbahtandJordiRello CurrentOpinioninCriticalCare2007 13 45 50 多药耐药菌感染的VAP治疗 治疗决策树 37 百分率 不恰当治疗组各死亡率均明显增高恰当的单药治疗与联合治疗比较 各死亡率无显著差异不恰当治疗与VAP的高复发率无关联 JoseGarnacho Montero MarcioSa Borges etal CritCareMed2007 35 8 1888 1895 铜绿假单胞菌感染的VAP治疗 死亡率与复发率 38 不恰当治疗组生存率明显降低恰当的单药治疗与联合治疗比较 生存率无显著差异 JoseGarnacho Montero MarcioSa Borges etal CritCareMed2007 35 8 1888 1895 恰当的联合治疗 恰当的单药治疗 不恰当治疗 住院时间 天 累计生存率 铜绿假单胞菌感染的VAP治疗 生存率 39 对于铜绿假单胞菌感染的VAP 联合抗生素治疗可以大大降低不恰当治疗比率 而不恰当治疗则为死亡的高危险因素 无论抗生素单药治疗还是联合应用 恰当初始治疗的临床效果相似 对铜绿假单胞菌感染的VAP进行长期抗生素联合治疗的疗效并未被证实 主张一旦药敏试验结果出来 则进行恰当的抗生素单药治疗 铜绿假单胞菌感染的VAP治疗 结论 JoseGarnacho Montero MarcioSa Borges etal CritCareMed2007 35 8 1888 1895 40 VAP的慨况VAP的临床特征和诊断VAP的微生物学VAP的治疗VAP的预防 41 细菌吸入 发病机制 病原菌误吸 VAP 经胸播种菌血症胃肠道移位 医疗操作不恰当 感染控制措施不合理 洗手 保护袖套 手套 环境因素 房屋失修 面积不足 消化道定植 医用液体污染呼吸治疗设备 宿主全身状态下呼吸道防御机制 死亡 42 VAP非药物预防 避免气管插管 应用无创通气技术选择经口气管插管缩短机械通气使用时间适当的工作人员配备声门下吸引 减少不必要的呼吸机管路更换次数及时清除管路中的冷凝水半卧位避免喂食量过多洗手 43 VAP药物预防 避免不必要的应激性溃疡药物使用减少呼吸道 消化道的细菌定植缩短抗生素预防使用时间抗生素品种轮替缩短经验性使用抗生素的时间疫苗接种 44 预防VAP的具体措施 45 预防呼吸道 消化道细菌定植 在接触呼吸管路或气管内吸引前后必须洗手 或使用快速手消毒剂在呼吸管路或密闭式吸痰管内没有可见的脏物时 不必更换管路气道分泌物多的患者不能使用热湿交换器 HME 每24小时或当HME中见到污染物时 需更换HME及时清除呼吸管路中的冷凝水 避免污染呼吸管路 46 手卫生 洗手非常重要洗手的依从性差无洗手池使用肥皂花费时间过长干手问题下列情况应洗手接触患者的体液前后 如痰液 引流液 血液等手上有可见污物时接触易感患者前后接触明确多重耐药菌感染的患者前后 47 防止VAP的措施 床头摇高30 有禁忌症者除外 所有插管病人 所有鼻饲病人减少革兰阴性杆菌的返流和误吸 30 0 48 防止VAP的措施 防止痰液粘附在吸引管路中 每次吸引后都冲洗管路 吸引时可注入无菌盐水 49 防止VAP的措施 避免胃内容物过多 减少镇静剂和抗胆碱能药物