第三章 新生儿与新生儿疾病.doc

第三章第三章 新生儿与新生儿疾病新生儿与新生儿疾病 考纲要点考纲要点 一 新生儿的特点与护理 1 掌握新生儿的分类方法及足月儿 早产儿和过期产儿的定义 2 熟悉早产儿的外观特点与生理特点 3 熟悉早产儿的护理原则 4 了解新生儿几种特殊生理状态 二 新生儿寒冷损伤综合征 1 了解新生儿寒冷损伤综合征的病因 2 掌握新生儿寒冷损伤综合征的临床表现 3 熟悉新生儿寒冷损伤综合征的治疗 三 新生儿败血症 1 了解新生儿败血症的病因 包括病原菌及感染途径 2 掌握新生儿败血症的临床表现 3 熟悉新生儿败血症的治疗原则 四 新生儿窒息 1 熟悉新生儿窒息的临床表现 2 熟悉新生儿窒息的治疗 复苏方案与复苏程序 五 新生儿缺氧缺血性脑病 1 了解新生儿缺氧缺血性脑病的病因 2 熟悉新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现 分度与实验室检查 3 掌握新生儿缺氧缺血性脑病的治疗 六 新生儿黄疸总论 1 熟悉新生儿胆红素代谢特点 1 掌握新生儿生理性与病理性黄疸的鉴别 2 熟悉新生儿病理性黄疸的几种常见病因 七 引起新生儿病理性黄疸的几种常见疾病简介 1 熟悉新生儿溶血病的临床表现 2 熟悉母乳性黄疸的临床表现 3 了解新生儿肝炎的临床特点 要点精解要点精解 一 新生儿的特点与护理一 新生儿的特点与护理 新生儿的分类方法及足月儿 早产儿和过期产儿的定义 由于新生儿学的发展 既往仅以胎龄来区分足月儿或早产儿已远不能满足临床需要 目前分别根据胎龄 出生体重 体重和胎龄的 关系及生后周龄等方面对新生儿进行分类 1 按胎龄分类 足月儿 指胎龄 37 周至 42 周 259 293 天 的新生儿 早产儿 指胎龄 37 周 259 天 的新生儿 其中第 37 周 253 259 天前一瞬间 的早产儿因成熟度已接近足月儿 故又称 过渡足月儿 过期产儿 指胎龄 42 周 294 天 的新生儿 2 按出生体重分类 低出生体重儿 指初生 1h 内体重 2500 克者 其中大多数为早产儿和小于胎龄儿 凡 1500 克者 称极低出生体重儿 1000 克者称超低出生体重儿或微小儿 tiny baby 正常出生体重儿 指出生体重为 2500 4000 克的新生儿 巨大儿 指出生体重 4000 克的新生儿 包括正常和有疾病者 3 按体重与胎龄的关系分类 小于胎龄儿 SGA 指出生体重在同胎龄平均体重第 10 百分位数以下的新生儿 有早产 足月 过期小于胎龄儿之分 我国将 胎龄已足月 而体重 2500 克的新生儿称足月小样儿 是小于胎龄儿中发生率较高的一种 适于胎龄儿 AGA 指出生体重在同胎龄平均体重第 10 90 百分位数之间的新生儿 大于胎龄儿 LGA 指出生体重在同胎龄平均体重第 90 百分位数以上的新生儿 4 按生后周龄分类 早期新生儿 指出生后一周以内的新生儿 刚处于子宫内外环境转变阶段 体内脏器发育尚不完善 患病率与死亡率较高 需加 强监护及护理 晚期新生儿 指生后 2 4 周的新生儿 一般情况较稳定 但仍应加强护理 5 高危儿 指已经发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿 早产儿的外观特点与生理特点 1 早产儿外观特点 见表 3 1 表 3 1 早产儿与足月儿外观特点比较 早 产 儿足 月 儿 皮肤 头发 耳廓 指甲 乳腺 跖纹 外生殖器 发亮 水肿 毳毛多 乱如绒线头 软 缺乏软骨 可折叠 耳舟不清楚 未达指尖 无结节或结节 4mm 足底纹理少 男婴睾丸未降 阴囊少皱裂 女婴 大阴唇不发育 不能遮盖小阴唇 肤色红润 皮下脂肪丰满 毳毛少 头发分条清楚 软骨发育良好 耳舟成形 直挺 达到或超过指尖 结节 4mm 平均 7mm 足纹遍及整个足底 男婴睾丸已降 阴囊皱裂形成 女婴 大阴唇发育 可覆盖小阴唇及阴蒂 2 呼吸功能 早产儿呼吸中枢发育不成熟 呼吸常不规则 吸奶后可有暂时性青紫 甚至发生呼吸暂停 呼吸停止在 20 秒以上 伴心率减慢 100 次 min 并出现青紫 肺泡表面活性物质少 易发生肺透明膜病及肺不张 3 消化功能 早产儿吸吮能力差 吞咽反射弱 贲门括约肌较松驰 幽门括约肌较紧张 胃容量小 易产生喂养困难 呛奶 溢奶 如护理不 当可导致吸入性肺炎 各种消化酶不足 胆酸分泌较少 不能将脂肪乳化 故脂肪消化吸收差 易发生消化不良 腹泻 在缺氧缺血 喂养不当情况下 可发生坏死性小肠结肠炎 肝功能发育较差 葡萄糖醛酸转移酶更不成熟 导致生理性黄疸程度较足月儿重 且持续时间长 肝合成凝血因子不足及铁 维 生素 A D 等贮存少 易出现颅内出血 肺出血 贫血 低钙血症等 4 肾功能 肾小球滤过率低 对尿素 氯 钾 磷的清除率低下 抗利尿激素不足 肾小管浓缩功能较差 因此早产儿易产生钠潴 留 水肿 同时肾小管对醛固酮反应低下 如不注意补钠 亦易产生低钠血症 早产儿调节酸碱平衡的能力较差 碳酸氢盐的肾阈值低 肾脏处理酸负荷能力不足 易发生代谢性酸中毒 在用普通牛奶人工喂养 时 由于蛋白质量多 酪蛋白含量高 内源性氢离子产生增加超过肾小管排泄的能力时 即可发生晚期代谢性酸中毒 临床表现为面色 苍白 反应差 生长迟缓 体重不增 改用人乳或婴儿配方乳喂养 降低蛋白质量 改变酪蛋白和白蛋白的比例 可使症状改善 5 代谢功能 糖贮备不足 肝糖原转变成血糖的功能低 当缺氧 寒冷时易产生低血糖 早产儿胰岛 细胞亦不成熟 故输入葡萄糖亦应谨 慎 否则会产生高血糖 体内蛋白贮存不足 常易发生低蛋白血症 甲状旁腺功能不成熟 加上肾脏排磷少 容易形成高磷低钙血症与低钙惊厥 6 神经系统 其成熟度与胎龄密切相关 胎龄愈小 各种反射愈差 早产儿肌张力亦低 四肢呈伸直位 拥抱反射常不完善 由于 脑室管膜下存在着胚胎生发层组织 血管丰富 在无明显外伤或窒息情况下 亦常发生脑室管膜下出血和脑室内出血 7 免疫系统 胎儿被动免疫来自母亲 越近妊娠后期 提供免疫抗体越多 早产儿因提前分娩 来自母体的 IgG 含量低 其补体水 平亦低下 吞噬细胞作用差 对感染的抵抗力弱 8 体温调节 因中枢神经系统发育未成熟 体温调节功能差 新生儿时期主要产热的棕色脂肪贮存亦少 且体表面积相对较大 皮 下脂肪薄 容易散热 故早产儿易出现低体温 甚至体温不升 由于早产儿汗腺发育差 在环境温度高时 可突发高热 早产儿的护理原则 1 保暖 出生后立即采取保暖措施 方法因地制宜 如采用辐射式保暖床 暖箱 热水袋等 早产儿应根据体重 日龄选择适中温 度或中性温度 它是一种适宜的环境温度 能保持新生儿正常体温 而耗氧量最少 2 喂养 目前主张早期足量喂养 体重过低或一般情况弱者可推迟喂养 但应静脉补液 以防低血糖 吸吮力差者可用胃管或滴管 喂养 尽量以母乳或乳库奶喂养 必要时用早产儿配方奶 如用鲜牛奶则开始按 1 1 稀释 以后渐至 3 1 逐渐过渡为全奶 首次可试喂 10 葡萄糖液 2ml kg 以后奶量约 2 5ml 次 如能耐受 则每次增加 1 2ml 直至达到每日需要的热卡 早产儿对热卡需求量有较大的个体差异 不可硬性规定 多数热卡可按 120kcal kg d 计算供给 最大量需 160 180kcal kg d 3 呼吸管理 保持呼吸道通畅 早产儿仰卧时可在肩下置软垫避免颈部曲折 出现青紫时可间断给氧 以维持血氧分压在 50 80mmHg 呼吸暂停早产儿可采用拍打足底 托背呼吸 放置水囊垫等法 无效者可给氨茶碱静脉滴注 负荷量为 5mg kg 每日维持 量 2mg kg 亦可用枸橼酸咖啡因静注 负荷量为 20mg kg 每日维持量 2 5mg kg 严重呼吸暂停时需用面罩或机械正压通气 4 预防感染 严格执行新生儿室的消毒隔离制度 加强脐部 皮肤皱褶处及臀部的护理 有感染者及时治疗 有传染病者及时隔离 5 维生素及铁剂的供给 生后每日供给 Vit K1 1mg 肌注或静滴 共 3 天 生后 4 天可给服复合 Vit B 半片及 Vit C 50mg 每日 2 次 生后第 10 天可给浓缩鱼肝油滴剂 每日 1 滴逐步增加到每日 3 4 滴 生后一月给予铁剂 10 枸橼酸铁铵 2ml kg d 早产儿一 般缺少 Vit E 无论何种喂养方式均需另加 Vit E 25mg d 直至体重达到 1800g 为止 新生儿几种特殊生理状态 正常新生儿中存在一些特殊表现 属于正常范围 但有些只限于个别新生儿 且多在短期内存在 现简要介绍如下 1 新生儿红斑 常在生后 1 2 天内出现 原因不明 可能与皮肤薄嫩 表皮角质层发育不良 出生后与大自然接触皮肤受刺激有 关 皮疹为大小不等 边缘不清的多形性红斑 散布于头面部 躯干及四肢 婴儿无不适感 多在 1 2 天内迅速消退 2 青记 为青蓝色斑 是新生儿的一种先天性色素沉着 源于神经嵴的黑色素细胞在向表皮移行时 未能穿过表皮与真皮之交界 潴留在真皮中延迟消失所致 青记可几厘米大小或大片融合 分布于腰 背 臀及大腿部 多数在 2 3 岁消退 极个别 7 8 岁自然消 失 3 粟粒疹 在鼻尖 鼻翼 颊 颜面等处 常可见到皮脂腺堆积形成针头样黄白色的粟粒状疹 脱皮后自然消失 4 汗疱疹 炎热季节 常在前胸 前额等处见到针头大小的汗疱疹 又称白痱 因新生儿汗腺功能欠佳所致 5 马牙或板牙 新生儿上腭中线和齿龈部位有散在黄白色 米粒大小隆起颗粒 系上皮细胞堆积或粘液腺分泌积留所致 于生后 数周或数月自行消失 属正常现象 不宜挑刮 以免发生感染 6 额外齿 在正常新生儿中可出现 常见于乳牙的下门牙位置上萌出 1 个或 1 个以上的易位切牙 此牙松动易落 无釉质 7 生理性黄疸 详见新生儿黄疸部分 8 生理性体重下降 新生儿出生后 2 4 天体重可下降 6 9 最多不超过 10 约经 10 日即可恢复 其原因可能与最初几天 进食较少 非显性失水增加及水钠排出等有关 提早喂哺可防止或减少生理性体重下降 9 假月经 部分女婴在生后 5 7 天可见阴道流出少量血液 持续 1 3 天自止 此系母亲雌激素在孕期进入胎儿体内 生后突然中 断所致 一般不必处理 10 乳腺肿大 男 女足月新生儿均可发生 生后 3 5 天出现 如蚕豆到鸽蛋大小 是因母亲的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿 出生 后母体雌激素中断所致 多于 2 3 周后消退 不需处理 如强行挤压 可致继发感染 二 新生儿寒冷损伤综合征二 新生儿寒冷损伤综合征 新生儿寒冷损伤综合征的病因 新生儿寒冷损伤综合征又称新生儿硬肿症 指新生儿期内多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬及水肿 寒冷季节 出生 1 周内新生 儿 早产儿及低出生体重儿多见 常有保暖或喂养不当史 或严重感染 窒息史 常伴有低体温 重者可发生多器官功能受损 新生儿寒冷损伤综合征的临床表现 1 一般情况 反应低下 不吃 不哭 不动 体重不增 体温不升 五不一低下 2 低体温 常降至 35 肛温 以下 轻症可无低体温 重症 30 肛温 四肢或全身冰冷 常伴有心率减慢 3 硬肿 全身皮下脂肪积聚部位发硬 水肿 感染或窒息引起者皮肤硬而不肿犹如皮革状 严重时可致面部表情呆滞 关节活动 受限 呼吸困难 硬肿发生顺序 小腿 大腿外侧 整个下肢 臀部 面颊 上肢 全身 4 肤色 早期颜面 四肢皮肤潮红如熟虾 严重者面色苍白或发灰 5 多器官功能受损 心音低钝 脉细弱 尿少或无尿等休克 心力衰竭 DIC 肺出血 肾功能衰竭等合并症 6 病情分度 见表 3 2 表 3 2 新生儿硬肿症病情分度 程度 硬肿范围 腋 肛温差 器官功能改变 轻度 20 正值 无或轻度功能低下 中度 50 0 或正值 功能损害明显 重度 50 负值 功能衰竭 DIC 肺出血 头颈部 20 双上肢 18 前胸及腹部 14 背及腰骶部 14 臀部 8 双下肢 26 新生儿寒冷损伤综合征的治疗 1 复温 是治疗新生儿低体温的关键 轻中度 肛温 30 患儿可立即置入 30 的暖箱内 调节箱温于 30 34 力争使患儿 6 12 小时内体温恢复正常 重度患儿 30 则先以高于患儿体温 1 2 的暖箱温度开始复温 每小时提高箱温 1 不 34 使患儿体温在 12 24 小时恢复正常 并保持暖箱在适中温度 基层单位可采用热水袋 热炕 电热毯包裹 有条件者亦可采用恒温水浴 远红外线抢救台等方法复温 2 热量和液体补充 供给充足热量是复温及维持正常体温的关键 开始每天热量按 50cal kg d 迅速增至 100 120kcal kg d 经口 部分或完全静脉营养 液量按 1ml kcal 给予 重症患儿应严格限制输液量及速度 3 纠正器官功能紊乱 其原则为防治感染 纠正代谢紊乱 防治多脏器功能衰竭 改善微循环障碍 血小板减少伴高凝状态时 可 用肝素 首剂 1mg kg 6 小时后按 0 5 1 0mg kg 给予 病情好转后改为 8 小时 1 次 逐渐停药 第 2 剂肝素后可给予新鲜血或血浆 20 25ml 次 有出血倾向者 给予维生素 K 1 止血敏等 肺出血者应早期气管内插管正压通气治疗 三 新生儿败血症三 新生儿败血症 新生儿败血症的病因 包括病原菌及感染途径 新生儿败血症指细菌侵入新生儿血循环并在其中生长 繁殖 产生毒素而造成的全身性严重炎症反应 国内多年来病原菌一直以金 黄色葡萄球菌最为常见 其次为大肠杆菌等 G 杆菌 近年来随着 NICU 的发展 静脉留置针 气管插管 广谱抗生素的广泛应用以及极 低出生体重儿存活率明显提高 表皮葡萄球菌 绿脓杆菌 克雷伯氏杆菌等机会致病菌 产气荚膜梭菌等厌氧菌以及耐药菌株所致的感 染有增加趋势 空肠弯曲菌 幽门螺杆菌等已成为新的致病菌 发病时间与感染途径有关 早发型 生后 7 天内起病 感染发生在出 生前或出生时母亲垂直传播 病原菌以大肠杆菌等 G 杆菌为主 常呈暴发性多器官受累 死亡率高 晚发型 生后 7 天后起病 感染 发生在出生时或出生后水平传播 病原菌以金黄色葡萄球菌 机会致病菌为主 细菌入侵途径广泛 可从脐部 皮肤粘膜 呼吸道 消 化道侵入 也可通过医源性途径 如医务人员的手 吸痰器 各种导管 甚至暖箱感染新生儿 新生儿败血症的临床表现 早期症状 体征常不典型 一般表现为反应低下 不吃 不哭 不动 体重不增 发热或体温不升等非特异症状 五不一低下 出现以下特殊表现 较特异表现 时应高度怀疑败血症 黄疸 有时是败血症的唯一表现 表现为生理性黄疸迅速加重 或退而 复现 肝脾肿大 出现较晚 一般为轻至中度肿大 出血倾向 皮肤粘膜淤点 淤斑 针眼处渗血不止 消化道出血 肺出血等 休克 面色苍灰 皮肤呈大理石样花纹 血压下降 2000g 者收缩压 30mmHg 3000g 者收缩压 45mmHg 尿少或无尿 硬皮症 出现常提示预后不良 其他 呕吐 腹胀 中毒性肠麻痹 呼吸窘迫或暂停 青紫 可合并肺炎 脑膜炎 坏死性小肠结肠炎 化 脓性关节炎和骨髓炎等 新生儿败血症的治疗原则 1 抗菌疗法 用药原则 早用药 静脉给药 联合给药 疗程要足 一 般 1 2 周 重症 2 3 周 注意药物毒副作用 2 严重并发症治疗 休克时输注新鲜血浆或全血 10 ml kg 次 多巴胺或多巴酚丁胺 5 15 g kg min 静滴 清除感染灶 纠正酸中毒 纠正低氧血症 减轻脑水肿 3 支持疗法 注意保温 供给足够热卡和液体 维持血糖和血电解质在正常水平 4 免疫疗法 静注免疫球蛋白 300 500 mg kg d 连用 3 5 日 重症患儿可行换血疗法 换血量 100 150ml kg 中性粒细 胞明显减少者可输注粒细胞 1 109 kg 粒细胞 血小板减低者可输注血小板 1 2u 5kg 四 新生儿窒息四 新生儿窒息 新生儿窒息的临床表现 新生儿窒息指患儿出生时无呼吸或呼吸抑制者 若出生时无窒息 数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息 凡使血氧浓度降低的任何因 素都可引起窒息 各种影响母体与胎儿间血液循环 气体交换的因素都会造成胎儿窘迫 它可发生在妊娠期 但绝大多数在产程开始后 生后窒息常为宫内窒息的延续 1 宫内窒息 早期有胎动增加 胎心率增快 160 次 分 晚期胎动减慢甚至消失 胎心率变慢 羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色 2 窒息程度的评定 Apgar 评分 目前大多采用此法来评价刚出生婴儿的窒息程度 生后 1 分钟评分 8 10 分无窒息 4 7 分为 轻度 0 3 分为重度 5 分钟评分仍低于 6 分者神经系统受损可能性较大 见表 3 3 表 3 3 新生儿窒息 Apgar 评分 体 征 出生后一分钟内一评 0 分1 分2 分 心跳次数 分 P 0 100 100 呼吸 R 无呼吸浅表 哭声弱呼吸佳哭声响 肌张力 A 松驰四肢屈曲四肢活动好 吸清咽部粘液后弹足 底或导管插鼻反应 G 无反应有些动作反应好 皮肤颜色 A 紫或白躯干红 四肢紫全身红 总 分 3 多器官损害及并发症 心血管系统 心源性休克 心力衰竭和持续胎儿循环 呼吸系统 羊水或胎粪吸入综合征 肺透明膜病 泌尿系统 较多见 急性肾功能衰竭时有少尿 蛋白尿 血尿素氮增高 肾静脉栓塞时可见血尿 中枢神经系统 缺氧缺血性脑病 颅内出血 代谢方面 酸中毒 低血糖 低钠血症 低钙血症 消化系统 应激性溃疡 坏死性小肠结肠炎 高胆红素血症等 4 实验室检查 血气分析示 pH 降低 PCO2升高 PO2下降 血电解质及肾功能检查 动态进行头颅 B 超扫描 有助于缺氧缺血性 脑病及颅内出血的诊断 必要时作头颅 CT 或 MRS 检查 新生儿窒息的治疗 复苏方案与复苏程序 1 ABCDE 复苏方案 A airway 尽量吸净呼吸道粘液 B breathing 建立呼吸 增加通气 C circulation 维持正常循环 保证足够心搏出量 D drug 药物治疗 E environment evaluation 保持环境温度 进行动态评价 前三项最重要 其中 A 是根本 B 是关健 E 贯穿于整个复苏过程之中 2 复苏程序 最初复苏处理 置保暖处 揩干全身 摆好体位 吸净粘液 触觉刺激 有自主呼吸且心率 100 次 分时 则评价皮色 如皮色红润或仅手足发绀 继续观察 如皮色紫绀 则给 80 100 氧吸入后 观察 无自主呼吸和 或 心率 100bpm 时 应先面罩加压给氧 15 30 秒 如有麻醉药物抑制 给纳洛酮后观察呼吸心率 再有呼吸抑 制再次给药 如无麻醉药物抑制时 观察自主呼吸并评价心率 如心率 100bpm 且出现自主呼吸时继续观察 如心率在 60 100bpm 且有增快趋势时 继续面罩加压给氧 如心率在 60 100bpm 且无增快趋势 或心率 60bpm 时 行气管插管加压给氧 同时按压心脏 30 秒 如仍无好转则应用肾上腺素 必要时每 5 分钟重复一次 直至心率 100bpm 时 停止给药 有代谢性酸中毒时给碳酸氢钠 有出血 低血容量时给扩容剂 有持续休克时用多巴胺 3 复苏时常用药物及剂量 见表 3 4 表 3 4 新生儿复苏常用药物剂量表 药物浓度预备量剂量 每次量 途径和速度备注 肾上腺素1 100001ml0 1 0 3ml kgIV 或 IT 气管内 IT 时加生理盐 水 1 1 稀释 碳酸氢钠5 10ml3 5ml kgIV 5min 给完有效换气后用 扩容剂40ml10ml kgIV 5 10min 给完 种类见后述 纳洛酮0 4mg ml 1mg ml 1ml0 01 0 03mg kg 最 大 0 1 mg kg IM IV 多巴胺5 15 g kg min静脉滴注密切观察心率及 血压 多巴酚丁胺2 5 10 g kg min 同上同上 扩容剂种类有 自身胎盘血 全血 血浆 5 人血白蛋白 生理盐水等 4 复苏后处理 监护体温 呼吸 心率 血压 尿量 肤色和窒息所导致神经系统症状及酸碱失衡 电解质紊乱等 新生儿转运 如出现严重并发症 需转运至 NICU 治疗 呼吸平稳 面色转红半小时后停止给氧 并吸净胃内容物 凡进行气管插管或脐血管插管疑有感染可能者 需给抗生素防治感染 重度窒息患儿推迟喂养 予静脉补液 50 60ml kg d 五 新生儿缺氧缺血性脑病五 新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病的病因 新生儿缺氧缺血性脑病的病因也就是新生儿窒息的病因 可分为母亲因素 分娩因素及胎儿因素等 见表 3 5 表 3 5 引起新生儿窒息的常见因素 母亲因素分娩因素胎儿因素 1 高龄初产 35 岁 2 糖尿病 3 心 肾疾病 4 贫血 Hb 80g L 5 妊娠中毒症 高血压 6 胎盘早剥 前置胎盘 胎盘功能不全 7 母吸毒 吸烟或被动 吸烟 1 脐带脱垂 2 脐带打结 绕颈 3 各种手术助产 如产钳 臀位 胎头吸引不顺利 4 剖宫产 滞产 急产 5 产程延长 第一产程 24h 第 2 产程 2h 6 分娩时不恰当使用镇静 剂 镇痛剂 1 早产儿 小于胎龄儿 巨大儿 多胎产 2 各种畸形 3 羊水或胎粪吸入 4 宫内感染所致神经 系统受损 新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现 分度与辅助检查 1 新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现与分度 新生儿缺氧缺血性脑病 HIE 是新生儿窒息后的严重并发症 病情重 病死率高 并可产生永久性神经功能障碍 如智力低下 癫痫 脑性瘫痪 共济失调等 足月儿多见 是儿童神经系统伤残的常见原因之一 生后 1 周内尤其在 12h 内出现过度兴奋 嗜睡 甚至昏迷等意识障碍 肌张力及原始反射和脑干功能 瞳孔改变 眼球震颤 呼吸 节律 的改变及惊厥 脑水肿颅内高压等表现 根据病情临床可分为轻 中 重三型 见表 3 6 表 3 6 新生儿缺氧缺血性脑病分度 项 目 轻度 中度 重度 意 识 过度兴奋 嗜睡 迟钝 昏迷 肌张力 正 常 减低 松软 原始反射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊 厥 无 通常伴有 多见或持续 中枢性呼吸衰竭 无 无或轻度 常有 瞳孔改变 无 缩小 不对称 扩大或光 反射消失 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满 紧张 病程及预后 症状持续 大多数 1 周后症 病死率高 多在 1 周内 24h 左右 状消失 不消失 死亡 存活者症状持续 预后好 者如存活 可能 数周 多有后遗症 有后遗症 2 新生儿缺氧缺血性脑病的辅助检查 颅脑超声检查 可发现脑室变窄或消失 提示有脑水肿 脑室周围尤其是侧脑室外角后方有高回声区 系脑室周围白质软化 水 肿引起 在局灶或广泛的脑实质缺血区域可见局部或散在高回声区 本检查简便价廉 能在床边操作 可用于系列随访 头颅 CT 检查 对脑水肿 脑梗死 颅内出血的类型及病灶部位等有确诊价值 MRI 或 MRS 检查 对超声及 CT 不能检测的某些部位的病变 如大脑皮层矢状旁区 丘脑 基底节梗死等 有助于诊断 脑电图 可出现异常棘波 有助于确定脑病变严重程度 判断预后和对惊厥的鉴别 血生化检测 血清肌酸磷酸激酶脑型同功酶 CPK BB 测定 正常值 10U L 脑组织受损时增高 对确定脑组织损伤的严重程度 及预后判断有帮助 新生儿缺氧缺血性脑病的治疗 1 支持疗法 供氧 纠正酸中毒 要求 24h 血气恢复正常 纠正低血糖 按 6 8mg kg min 输注葡萄糖 使血糖 3 3mmol L 60mg dl 注意防止高血糖 保证充分的脑血流灌注 监测心率 血压 周围循环及尿量 可用血浆等纠正低血压 必要时可用多巴胺 5 10 g kg min 静脉 滴注或多巴酚丁胺 2 5 10 g kg min 应从小剂量开始逐渐增加用量 补液 每日液量控制在 60 80ml kg 保持适宜的环境温度 维持正常体温 2 抗惊厥治疗 苯巴比妥钠 负荷量为 20mg kg 15 30min 静脉滴入 若不能控制惊厥 1h 后加用 10mg kg 维持量每日为 5mg kg 也可用苯妥 因钠 用法和用量相同 地西泮 安定 在上述药物效果不显著时可加用 剂量为 0 3 0 5mg kg 直接静脉推入 在两药合用时应注意呼吸抑制的可能 3 脑水肿治疗 甘露醇 首剂 0 5 0 75g kg 静注 以后可用 0 25 0 5g kg 次 每 4 6h 一次 呋噻米 速尿 剂量每次 1mg kg 必要时 4 6h 可重复应用 地塞米松 剂量每日 0 5 lmg kg 分次静滴 48h 后减量 一般仅用 3 5 天 目前对是否使用尚有争议 4 脑功能恢复治疗 胞二磷胆碱 剂量 100 125mg d 静滴 连用 7 10 天为 1 疗程 可用 2 3 疗程 脑活素 剂量 1 2ml d 静滴或肌注 7 10 天为 1 疗程 用 2 3 疗程 纳洛酮 剂量 0 01 0 03mg kg d 静脉给药 疗程 14 18 天 高压氧疗 每次 1 1 5h 10 天为 1 疗程 共 2 3 疗程 六 新生儿黄疸总论六 新生儿黄疸总论 新生儿胆红素代谢特点 1 胆红素生成相对较多 8 8mg kg d 红细胞数量过剩 红细胞寿命较短 新生儿 70 90 天 成人 120 天 旁路胆红素来源较多 2 转运胆红素能力不足 白蛋白较低 酸中毒等影响胆红素与白蛋白联结 3 肝功能发育不完善 肝细胞摄取胆红素能力差 Y Z 蛋白含量低 5 天后逐渐 肝细胞结合胆红素能力差 肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶含量低 活性差 肝脏排泄结合胆红素能力差 4 胆红素肠肝循环活跃 肠道正常菌群未建立 结合胆红素不能还原成尿胆素原 而 葡萄糖醛酸苷酶活性高 水解结合胆红素 生成葡萄糖醛酸与未结合胆红素 5 新生儿期多种因素可加重黄疸 缺氧 饥饿 低血糖 寒冷 脱水 便秘 酸中毒 药物因素 多种疾病等 新生儿生理性与病理性黄疸的鉴别 1 生理性黄疸特点 一般生后 2 3 天出现黄疸 4 5 天达高峰 足月儿血清胆红素 205 mol L 12mg dl 在 2 周内消退 早 产儿血清胆红素 257 mol L 15mg dl 消退时间可延迟到 3 4 周 在生理性黄疸期间一般情况良好 不伴有其他症状 2 病理性黄疸特点 黄疸出现过早 黄疸可出现在 24h 以内 血清胆红素程度过重 足月儿 205 mol L 12mg dl 早产儿 257 mol L 15mg dl 或每日升高 85 mol L 5mg dl 血 清结合胆红素 26 mol L 1 5mg dl 黄疸持续过长 足月儿 2 周 早产儿 4 周 黄疸退而复现或进行性加重 可伴有其他疾病表现 出现以上任何一条均为病理性黄疸 新生儿病理性黄疸的几种常见病因归纳 1 未结合胆红素升高 溶血性 新生儿溶血病 G 6 PD 缺乏症 血管外溶血 内出血 2 未结合胆红素升高 非溶血性 母乳性黄疸 药物性黄疸 3 结合胆红素升高 胆道闭锁 新生儿肝炎 4 混合性黄疸 新生儿败血症 七 引起新生儿病理性黄疸的几种常见疾病简介七 引起新生儿病理性黄疸的几种常见疾病简介 新生儿溶血病的临床表现 新生儿溶血病是因母婴血型不合 母亲的血型抗体 IgG 抗体 通过胎盘进入胎儿循环 发生同种免疫反应而引起的溶血 ABO 血型不合最常见 较轻 多数母为 O 型 子为 A 或 B 型 因自然界广泛存在 A 或 B 型抗原物质 故可第一胎发病 Rh 血型不合在 我国较少见 较重 主要见于母为 Rh 阴性 子为 Rh 阳性 Rh 血型有六种抗原 C c D d E e 其中以 D 抗原性最强 其次为 E 临床上仅把与抗 D 血清呈阳性反应者称 Rh 阳性 反之为阴性 因此少数母亲 Rh 阳性者亦可发生 Rh 血型不合溶血病 以抗 E 为多见 本 病除因孕母曾接受过 Rh 血型不合的输血外 一般在第二胎发病 病情随胎次而加重 1 病史 母既往有异常妊娠史 如原因不明的死胎 死产 水肿胎儿等 曾有重症高胆红素血症或诊断为新生儿溶血病的患儿及母 子血型不合等病史 2 临床症状轻重与溶血程度有关 一般 Rh 血型不合较 ABO 血型不合为重 黄疸 胎儿胆红素主要通过母体代谢 故出生时常无明显黄疸 Rh 溶血病约 77 以上在 24h 内出现黄疸 而 ABO 溶血病者多在第 2 3 天出现黄疸 黄疸均迅速加重 于 3 4 天达高峰值 一般间接胆红素增高 少数严重者亦可结合胆红素增高 表现为 胆汁淤积综 合征 系与肝脾髓外造血 胆管增殖 胆栓淤积 肝细胞坏死等因素有关 贫血 轻度患儿血红蛋白可 140g L 中度 140g L 重度常 80g L 甚至低于 30 40g L 易发生贫血性心衰 部分溶血患儿 在生后 2 6 周发生明显贫血 Hb 80g L 称为晚发性贫血 系血型抗体持久存在 超过 1 2 月 继续溶血所致 肝脾肿大 程度不一 轻者无明显肿大 重度胎儿水肿患儿肝脾肿大很明显 甚至因脾大而发生脾破裂 肝脾肿大与髓外造血有 关 胎儿水肿 多见于病情严重者 出生时全身浮肿 常有胸腹腔积液 肝脾肿大及贫血性心衰 如抢救不及时大多死亡 严重者为 死胎 核黄疸 当未结合胆红素超过下述临界值时 即可通过血脑屏障与神经组织结合产生胆红素脑病 核黄疸 足月儿 342 mol L 20mg dl 早产儿 257 mol L 15mg dl 极低体重儿 10mg dl 一般发生在生后 2 7 天 首先出现嗜睡 喂养困难 吸吮无力 拥抱反射减弱 消失 肌张力减低 半天至 1 天后很快发展为双眼凝视 肌张力增高 角弓反张 前囟隆起 呕吐 惊厥 常有发热 如不及时治疗 1 2 1 3 患儿死亡 幸存者吸吮力及对外界反应逐渐恢复 随后呼吸好转 肌张力恢复正常 但常逐渐出现 手足徐动症 高频听力障碍 智能落后 眼球运动障碍 牙釉质发育不良等后遗症 母乳性黄疸的临床表现 母乳性黄疸的特征为新生儿母乳喂养后不久即出现黄疸 但无溶血及肝功能障碍 生长发育良好 主要因母乳内的 葡萄糖醛酸苷 酶活性过高 分解结合胆红素为未结合胆红素 后者为脂溶性 易被小肠重吸收入血循环 致使胆红素肠肝循环增加 出现黄疸 1 新生儿母乳性黄疸分型 可分为早发型与迟发型 见表 3 7 表 3 7 新生儿母乳性黄疸分型 早发型 迟发型 喂哺乳类 母乳 母乳 黄疸出现时间 生后 2 4 天 生后 7 10 天 黄疸高峰时间 生后 5 7 天 生后 2 3 周 黄疸消退时间 随喂养增加而消退 生后 4 12 周 2 早发母乳黄疸易被忽视 因黄疸出现时间及高峰时间均与生理性黄疸相似 但其生后 3 4 天胆红素的峰值可超过生理性黄疸的 平均值 随增加喂养后逐渐消退 3 晚发型母乳黄疸的特点 通常母乳性黄疸一般均指此型 生后 7 10 天出现黄疸 2 3 周达高峰 胆红素浓度可达 342 mol L 20mg dl 未结合胆红素为主 高峰时间可持续 4 10 天 然后缓慢下降 至 3 12 周达正常水平 如停止母乳喂养 48h 胆红素可下降 50 6 9 天恢复正常 如在停母乳数日后再恢复母乳 胆红素可轻度上升约 2 3 mg dl 除黄疸外一般情况良好 无其 他表现 通常无需处理 但应排除其他病理性黄疸 新生儿肝炎的临床表现 1 病因 新生儿先天性感染 即TORCH感染 包括 弓形虫 toxoplasmosis 风疹病毒 rubella virus 巨细胞病毒 cytomegalovirus CMV 单纯疱疹病毒 herpes simplex virus HSV 及其他病原体 other 引起的宫内感染 近年来 梅毒 细小病毒 B19 乙型肝炎病毒 解脲脲支原体 人类免疫缺陷病毒等感染逐渐增多 也成为宫内感染的常见病原体 2 起病缓慢 病程 4 个月或数年 3 早期以未结合胆红素为主 后期以结合胆红素为主 4 肝脾肿大 肝功能受损表现 5 大便颜色变浅 小便颜色变深 强化试题强化试题 A A1 1型题型题 1 低出生体重儿是指 A 初生 1h 内体重不足 1000g 的新生儿 B 初生 1h 内体重不足 1500g 的新生儿 C 初生 1h 内体重不足 2000g 的新生儿 D 初生 1h 内体重不足 2500g 的新生儿 E 初生 1h 内体重不足 3000g 的新生儿 2 正常出生体重儿为 A 初生 1 小时内体重在 2000 2500g 之间的婴儿 B 初生 1 小时内体重在 2500 3000g 之间的婴儿 C 初生 1 小时内体重在 2500 3500g 之间的婴儿 D 初生 1 小时内体重在 2500 4000g 之间的婴儿 E 初生 1 小时内体重在 3000 4000g 之间的婴儿 3 关于高危新生儿的定义 应除外 A 高危妊娠孕妇分娩的新生儿 B 异常分娩的剖宫产儿 C 有疾病的新生儿 D 过去有死胎 死产史的孕妇分娩的新生儿 E 出生时 Apgar 评分大于 7 分的新生儿 4 关于正常新生儿的特点 下列哪项是错误的 A 生后第 1 天可出现轻微黄疸 B 新生儿脊髓下端约在第 3 4 腰椎下缘 C 正常新生儿腹壁反射和提睾反射可引不出 D 生后第 1 2 天的液体需要量约为 60 80ml kg d E 新生儿 IgA 和 IgM 缺乏 易患肺部和肠道细菌感染 5 早产儿出生后体温偏低或不升的原因中 哪项除外 A 体温调节功能差 B 棕色脂肪少 C 体表面积大 D 出汗功能好 E 皮下脂肪少 6 新生儿寒冷损伤综合征与下列何种因素无关 A 低出生体重 B 窒息 C 产伤 D 早产 E 感染 7 新生儿寒冷损伤综合征的硬肿最初出现在 A 面部 B 躯干 C 大腿 D 小腿外侧 E 会阴部 8 下列哪项不是新生儿寒冷损伤综合征的特点 A 均发生于寒冷季节 B 皮肤呈暗红或青紫 C 按之似硬橡皮样 D 体温低下 E 硬肿最初出现在小腿外侧 9 新生儿寒冷损伤综合征轻度低体温是指 A 体温低于 26 腋肛温差为零或正值 B 体温低于 28 腋肛温差为零或正值 C 体温低于 30 腋肛温差为零 D 体温高于 30 腋肛温差为零或正值 E 体温高于 32 腋肛温差为负值 10 新生儿冷损伤综合征重度低体温是指 A 体温高于 32 腋肛温差为正值 B 体温高于 30 腋肛温差为负值 C 体温低于 34 腋肛温差为负值 D 体温低于 32 腋肛温差为负值 E 体温低于 30 腋肛温差为负值 11 新生儿寒冷损伤综合征重度低体温患儿复温时间为 A 越快越好 B 6 小时内 C 6 12 小时 D 12 24 小时 E 36 小时内 12 新生儿败血症的病源菌在国内的优势菌群是 A 葡萄球菌 大肠杆菌 B B 族 溶血性链球菌 大肠杆菌 C 绿脓杆菌 链球菌 D 肺炎克雷伯杆菌 大肠杆菌 E 表皮葡萄球菌 假单胞杆菌 13 晚发型新生儿败血症主要感染途径是 A 产道 B 呼吸道 C 泌尿道 D 消化道 E 脐部 14 新生儿败血症早期最主要的临床特点是 A 高热 B 白细胞总数增高 C 皮肤有感染灶 D 四肢硬肿 E 缺乏特异症状 15 新生儿败血症最常见的并发症是 A 肺炎 B 骨髓炎 C 化脓性脑膜炎 D 肝脓肿 E 坏死性小肠结肠炎 16 新生儿轻度窒息的 Apgar 评分标准为 A 0 3 分 B 0 5 分 C 4 7 分 D 5 8 分 E 8 10 分 17 处理新生儿生理性黄疸最常用的方法是 A 使用白蛋白 B 使用血浆 C 光照治疗 D 使用能量合剂 E 不必处理 18 关于病理性黄疸的特点 应除外 A 可出现在生后 24 小时以内 B 足月儿血清总胆红素超过 205 mol L C 足月儿黄疸在第 2 周末仍未消退 D 黄疸退而复现 E 均表现为血清间接胆红素增高 19 新生儿黄疸伴发惊厥时 止惊剂最好选用 A 水合氯醛 B 苯巴比妥钠 C 氯丙嗪 D 异丙嗪 E 地西泮 20 ABO 血型不合引起的新生儿溶血症可发生在第 1 胎 是因自然界中存在的 A 或 B 抗原刺激 O 型血妇女产生何种抗体 A IgA 型抗 A 或抗 B 抗体 B IgG 型抗 A 或抗 B 抗体 C IgM 型抗 A 或抗 B 抗体 D IgE 型抗 A 或抗 B 抗体 E IgD 型抗 A 或抗 B 抗体 21 新生儿 ABO 溶血病常常发生于以下何种情况 A 母血型为 A 型 婴儿为 B 型 B 母血型为 AB 型 婴儿为 O 型 C 母血型为 A 型 婴儿为 O 型 D 母血型为 B 型 婴儿为 A 型 E 母血型为 O 型 婴儿为 A 型或 B 型 A A2 2型题型题 22 一名刚出生的男婴 孕 36 周 出生体重为 2 7kg 身长为 48cm 皮肤红嫩 胎毛多 头发细软 足底的前 1 3 部位有两条足底纹 该男婴最可能为 A 足月小样儿 B 足月儿 C 早产儿 D 低出生体重儿 E 极低出生体重儿 23 一顺产新生儿 胎龄 35 周 出生体重 1 8kg 位于同胎龄儿平均体重的第 5 百分位数 下列诊断中哪项最为全面而准确 A 足月儿 小于胎龄儿 B 足月儿 低出生体重儿 C 早产儿 极低出生体重儿 D 早产儿 适于胎龄儿 E 早产儿 小于胎龄儿 24 一名男婴 孕 35 周 生后 3 天吃奶少 哭声低 全身冰凉 体温 28 四肢及躯干皮肤似硬橡皮样 下列处理哪项不正确 A 立即置入 35 温箱内 使体温在 6 小时内恢复正常 B 体温恢复正常后 温箱保持在适中温度 中性温度 C 热量从 50kcal kg d 开始供给 迅速增加至 100 120kcal kg d D 选用广谱抗生素防治感染 E 可少量输血或血浆 25 一早产儿 生后 12 小时体温不升 诊断为新生儿寒冷损伤综合征 发病与下列哪项因素无关 A 棕色脂肪少 B 体表面积相对较大 C 寒冷损伤 D 机体免疫力低下 E 皮下脂肪以饱和脂肪酸为主 26 一顺产新生儿 胎龄 38 周 出生体重 3 2kg 日龄 7 天 母乳喂养 一般情况尚好 但生后第 3 天面部出现黄染 近 2 日加重 检 查示 血红蛋白 152g L 血清总胆红素 171 mol L 直接胆红素 3 4 mol L 下列诊断中哪项最为准确 A 新生儿生理性黄疸 B 新生儿肝炎 C 新生儿败血症 D 新生儿溶血病 E 新生儿母乳性黄疸 27 某女 孕 38 周出生 出生体重 2 3kg 生后 8 天因拒食 反应差而就诊 体查 体温不升 皮肤 巩膜中度黄染 双大 小腿外侧 皮肤硬肿 肝肋下 3cm 脾肋下 1cm 实验室检查 WBC 25 109 L N 0 75 ALT 20U TB 210 mol L 最可能的诊断是 A 早产儿 新生儿败血症 新生儿寒冷损伤综合征 B 早产儿 新生儿败血症 新生儿肝炎 新生儿寒冷损伤综合征 C 极低出生体重儿 新生儿肝炎 新生儿寒冷损伤综合征 D 足月小样儿 新生儿肝炎 新生儿寒冷损伤综合征 E 足月小样儿 新生儿败血症 新生儿寒冷损伤综合征 28 一新生儿 生后 24 小时内即出现黄疸 且进行性加重 前来就诊 应首先考虑 A 新生儿生理性黄疸 B 新生