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咳嗽 咳嗽 概述 一 定义咳嗽是指肺失宣降 肺气上逆作声 咯吐痰液而言 为肺系疾病的主要证候之一 二 文献摘要 1 病位及病因病机 素问 咳论 篇指出咳嗽系由 皮毛先受邪气 邪气以从其合也 五脏六腑 皆令人咳 非独肺也 五脏六腑之咳 皆聚于胃 关于肺 2 分类 明 张介宾执简驭繁 将咳嗽分为外感 内伤两大类 景岳全书 咳嗽 篇指出 咳嗽一证 窃见诸家立论太繁 皆不得其要 多致后人临证莫知所从 所以治难得效 以余观之 则咳嗽之要 止惟二证 何为二证 一日外感 一曰内伤而尽之矣 但于二者之中当辨阴阳 当分虚实耳 3 治疗 景岳全书 咳嗽 指出 外感之邪多有余 若实中有虚 则宜兼补以散之 内伤之病多不足 若虚中夹实 亦当兼清以润之 提出外感咳嗽宜 辛温 发散为主 内伤咳嗽宜 甘平养阴 为主的治疗原则 丰富了辨证论治的内容 三 讨论范围 急慢性支气管炎 部分支气管扩张症 以咳嗽为主要表现的一类疾病 慢性咽炎等 病因病机 一 病因咳嗽的病因有外感 内伤两大类 外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系 内伤咳嗽为脏腑功能失调 内邪干肺 1 外感六淫2 内邪干肺 二 病机 以示意图表示 寒外感热肺卫不强肺肺气上逆冲激声门暴咳燥 口鼻皮毛 祛邪外达迁兼延气迁挟反上不延复犯干布不津愈情志肝火火 热 阴虚内伤酒食脾湿痰饮 寒 阳虚久肺脾两虚气虚咳久病 体虚肺肾两虚 三 病因病机小结 一 病位及涉及脏腑咳嗽的病变主脏在肺 与肝 脾有关 久则及肾 二 病机关键邪气干肺 肺失宣降 肺气上逆 发为咳嗽 三 病性及病理演变1 外感咳嗽属于邪实 为六淫外邪犯肺 肺气壅遏不畅所致 2 内伤咳嗽多属邪实与正虚并见 多由脏腑功能失调 内邪上干于肺所致 3 外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病 互为因果 四 转归预后 诊查要点 一 诊断依据临床表现 咳嗽 咯痰 应询查病史的新久 起病的缓急 是否兼有表证 判断外感和内伤 外感咳嗽 起病急 病程短 常伴肺卫表证 内伤咳嗽 常反复发作 病程长 多伴其它兼证 二 病证鉴别 1 咳嗽特点的鉴别包括时间 节律 性质 声音以及加重的有关因素 2 咯痰特点的鉴别包括痰的色 质 量 味等 3 鉴别诊断 1 咳嗽与咳喘咳嗽 仅以咳嗽为主要临床表现 不伴喘证咳喘 咳而伴喘 常因咳嗽反复发作 由咳致喘 临床以咳喘并作为特点 2 哮病喘证肺胀肺痨肺癌 咳嗽证 三 相关检查 外感咳嗽 常见于上呼吸道感染 急性支气管炎 肺炎等 慢性咳嗽 常见于慢性支气管炎 肺结核 肺心病 肺癌等 可结合病史 病情 体检作相关检查 如血常规 血沉 痰培养 胸部x线透视或摄胸片 以资协助诊断 辨证论治 一 辨证要点1 辨外感内伤外感咳嗽内伤咳嗽 多为新病 起病急 病程短 常伴恶寒 发热 头痛等肺卫表证 多为久病 常反复发作 病程长 可伴它脏见证 2 辨证候虚实 外感咳嗽内伤咳嗽 一般均属邪实以风寒 风热 风燥为主多为虚实夹杂 本虚标实痰湿 痰热 肝火多为邪实正虚肺阴亏耗则属正虚 或虚中夹实 二 治疗原则 外感咳嗽 多为实证 应祛邪利肺 按病邪性质分风寒 风热 风燥论治 内伤咳嗽 多属邪实正虚 标实为主者 治以祛邪止咳 本虚为主者 治以扶正补虚 并按本虚标实的主次酌情兼顾 三 证治分类 外感咳嗽咳嗽内伤咳嗽 风寒袭肺证风热犯肺证风燥伤肺证 温燥证 附凉燥证痰湿蕴肺证痰热郁肺证肝火犯肺证肺阴亏耗证 外感咳嗽 一 风寒袭肺证1 证候 2 证机概要 3 治法 4 代表方 主 咳嗽声重 气急 咽痒 咯痰稀薄色白 兼 常伴鼻塞 流清涕 头痛 肢体酸楚 或见恶寒发热 无汗等表证 舌脉 舌苔薄白 脉浮或浮紧 风寒袭肺 肺气失宣疏风散寒 宣肺止咳三拗汤合止嗽散加减 二 风热犯肺证 1 证候 2 证机概要 3 治法 4 代表方 主 咳嗽频剧 气粗或咳声嘶哑 喉燥咽痛 咯痰不爽 痰黏稠或黄 咳时汗出 兼 常伴鼻流黄涕 口渴 头痛 身楚 或见恶风 身热等表证 舌脉 舌苔薄黄 脉浮数或浮滑 风热犯肺 肺失清肃 疏风清热 宣肺止咳 桑菊饮加减 三 风燥伤肺证 1 证候 2 证机概要 3 治法 4 代表方 主 干咳 连声作呛 无痰或痰少而黏 不易咯出 或痰中带有血丝 兼 喉痒 咽喉干痛 唇鼻干燥 口干 初起或伴鼻塞 头痛 微寒 身热等表证 舌脉 舌质红干而少津 苔薄白或薄黄 脉浮数或小数 风燥伤肺 肺失清润疏风清肺 润燥止咳桑杏汤加减 附 凉燥证 1 证候 2 证机概要 3 治法 4 代表方 主 干咳少痰或无痰 兼 咽干鼻燥 兼有恶寒发热 头痛无汗 舌脉 舌苔薄白而干 燥证与风寒并见疏风散寒 润燥止咳杏苏散加减 内伤咳嗽 一 痰湿蕴肺1 证候 2 证机概要 3 治法 4 代表方 主 咳嗽反复发作 咳声重浊 痰多 因痰而嗽 痰出咳平 痰腻或稠厚成块 色白或带灰色 每于早晨或食后则咳甚痰多 进甘甜油腻食物加重 兼 胸闷 脘痞 呕恶 食少 体倦 大便时溏 舌脉 舌苔白腻 脉象濡滑 脾湿生痰 上渍于肺 壅遏肺气燥湿化痰 理气止咳二陈平胃散合三子养亲汤加减 二 痰热郁肺证 1 证候 2 证机概要 3 治法 4 代表方 主 咳嗽 气息粗促 或喉中有痰声 痰多质黏厚或稠黄 咯吐不爽 或有热腥味 或咯血痰 兼 胸胁胀满 咳时引痛 面赤 或有身热 口干而黏 欲饮水 舌脉 舌质红 舌苔薄黄腻 脉滑数 痰热壅肺 肺失肃降清热肃肺 豁痰止咳清金化痰汤加减 三 肝火犯肺证 1 证候 2 证机概要 3 治法 4 代表方 主 上气咳逆阵作 常感痰滞咽喉而咯之难出 量少质黏 或如絮条 兼 咳时面赤 胸胁胀痛 咳时引痛 症状可随情绪波动而增减 舌脉 舌红或舌边红 舌苔薄黄少津 脉弦数 肝郁化火 上逆侮肺清肺泻肝 顺气降火黛蛤散合加减泻白散加减 四 肺阴亏耗证 1 证候 2 证机概要 3 治法 4 代表方 主 干咳 咳声短促 痰少黏白 或痰中带血丝 或声音逐渐嘶哑 兼 口干咽燥 或午后潮热 颧红 盗汗 日渐消瘦 神疲 舌脉 舌质红少苔 脉细数 肺阴亏虚 虚热内灼 肺失润降滋阴润肺 化痰止咳沙参麦冬汤加减 预防调护 一 预防二 调护 结语 临床特征 咳嗽是肺系疾病的主要证候之一 以咳嗽 咯痰为主要临床特征 病因 病因有外感 内伤之分 外感咳嗽为六淫外邪犯肺 有风寒 风热 风燥等不同 内伤咳嗽为脏腑功能失调 有肝火 痰湿 痰热 肺虚等区别 病机 邪气干肺 肺失宣降 肺气上逆 发为咳嗽 病位及涉及脏腑 病位在肺 与肝 脾 肾等脏器有关 辨证及治则 治法 辨证当辨外感内伤 外感新病多属邪实 治当祛邪利肺 内伤多属邪实正虚 治当祛邪止咳 扶正补虚 分别主次处理 咳嗽的治疗 除直接治肺外 还应注意治脾 治肝 治肾等整体治疗 外感咳嗽辨证论治简表 内伤咳嗽辨证论治简表 咳嗽复习题举例 填空题 1 咳嗽 尤其是内伤咳嗽的病理因素主要是与 2 咳嗽的病位在 但与等亦有关联 简答题 1 简述他脏及肺致咳的病机 2 如何辨咳嗽的外感与内伤 病案分析题 要求 诊断 辨证分析 治法 方药 1 童xx 一月前 因与同事争吵 以至咳逆阵作 咳时面赤 咽干 常感痰滞咽喉 咯之难出 量少质粘 咳时引胸胁胀痛 口干苦 苔薄黄少津 脉弦数 刘xx 患 慢支 已 余年 日前因淋雨致咳嗽加重 气粗 痰多色黄 质稠厚而粘 咯吐不爽 时有热腥味 咳时引胸胁胀痛 面赤口干 舌红 苔薄黄而腻 脉滑数 谢谢大家 病名释义 新华字典中 咯 用力使东西从食管或气管里出来 如咯血 咯痰 把鱼刺咯出来 咳 与 嗽 均为咳嗽的意思 即呼吸器官受刺激而引起一种反射作用 把吸入的气急急呼出 声带振动发声 在我国古代医书中 曾将咳与嗽分别言之 有声无痰为咳 有痰无声为嗽 临床上一般多为痰声并见 难以截然分开 故以咳嗽并称 病机 肺失宣降 肺气上逆 临床表现 咳嗽作声 咯吐痰液 为肺系疾病的主要证候之一 咳嗽既是独立性的病证 又是肺系多种疾病的一个症状 1 外感六淫多因起居不慎 寒温失宜 或过度疲劳 肺的卫外功能减退或失调 以致在天气冷热失常 气候突变的情况下 外邪人客于肺导致咳嗽2 内邪干肺常因肺系疾病迁延不愈 肺的主气功能失常 肺脏自病 阴伤气耗肃降无权肺气上逆作咳 示意图1 夹寒风为六淫之首夹热从口鼻或皮毛而入夹燥侵袭于肺肺气被郁 肺失宣降肺气上逆作咳 或因吸人烟尘 异味气体 示意图2 因嗜烟好酒 烟酒辛温燥烈 熏灼肺胃肺脉连胃 饮食不调或因过食肥甘辛辣炙博 酿湿生痰痰邪上干 或因平素脾运不健 饮食精微不归正化 肺气上逆作咳 它脏及肺郁怒伤肝 肝失条达 肝脉布胁而上注于肺 情志不遂气机不畅 日久气郁化火气火循经犯肺 肺气上逆作咳 因肺主气 司呼吸 上连气道 喉咙 开窍于鼻 外合皮毛 内为五脏华盖 其气贯百脉而通它脏 不耐寒热 称为 娇脏 易受内外之邪侵袭而致宣肃失司 肺脏为了祛除病邪外达 以致肺气上逆 冲激声门而发为咳嗽 因于风寒者 肺气失宣 津液凝滞 因于风热者 肺气不清 热蒸液聚为痰 因于风燥者 燥邪灼津生痰 肺气失于润降 则发为咳嗽 若不能及时使邪外达 还进一步演变转化 表现风寒化热 风热化燥 肺热蒸液成痰等 久则肺脏虚弱 阴伤气耗 由实转虚 由它脏及肺者 多为因实致虚 肺脏自病者 多为因虚致实 病理因素主要为 痰 与 火 但痰有寒热之别 火有虚实之分 痰可郁而化火 火能炼液 灼津为痰 如肝火犯肺者 每见气火炼液为痰 灼伤肺津 痰湿犯肺者 多因湿困中焦 水谷不能化为精微上输以养肺 反而聚生痰浊 上干于肺 久延则肺脾气虚 气不化津 痰浊更易滋生 甚则病及于肾 以致肺虚不能主气 肾虚不能纳气 由咳致喘 如痰湿蕴肺 遇外感引触 痰从热化 则易耗伤肺阴 如肺阴不足每致阴虚火炎 灼津为痰 肺气亏虚 气不化津 津聚成痰 甚则痰从寒化为饮 外感咳嗽如迁延失治 邪伤肺气 更易反复感邪 而致咳嗽屡作 肺脏益伤 逐渐转为内伤咳嗽 内伤咳嗽 肺脏有病 卫外不强 易受外邪引发或加重 在气候转冷时尤为明显 1 外感咳嗽其病尚浅而易治 但燥与湿二者较为缠绵 因湿邪困脾 久则脾虚而致积湿生痰 转为内伤之痰湿咳嗽 燥伤肺津 久则肺阴亏耗 成为内伤阴虚肺燥之咳嗽 故方书有 燥咳每成痨 之说 2 内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程 其病较深 治疗难取速效 痰湿咳嗽之部分老年患者 由于反复病久 肺脾两伤 可出现痰从寒化为饮 病延及肾的转归 表现为 寒饮伏肺 或 肺气虚寒 证候 成为痰饮咳喘 肺阴亏虚咳嗽 虽然初起轻微 但如延误失治 则往往逐渐加重 成为劳损 部分患者病情逐渐加重 甚至累及于心 最终导致肺 脾 肾诸脏皆虚 痰浊 水饮 气滞 血瘀互结而演变成为肺胀 咳嗽时作 白天多于夜间 咳而急剧 声重 或咽痒则咳作者 多为外感风寒 风热或风燥引起 若咳声嘶哑 病势急而病程短者 为外感风寒 风热或风燥 病势缓而病程长者为阴虚或气虚 咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致 早晨咳嗽 阵发加剧 咳嗽连声重浊 痰出咳减者 多为痰湿或痰热咳嗽 午后 黄昏咳嗽加重 或夜间有单声咳嗽 咳声轻微短促者 多属肺燥阴虚 夜卧咳嗽较剧 持续不已 少气或伴气喘者 为久咳致喘的虚寒证 咳而声低气怯者属虚 洪亮有力者属实 饮食肥甘 生冷而咳嗽加重者多属痰湿 情志郁怒咳嗽加重者因于气火 劳累 受凉后咳嗽加重者多为痰湿 虚寒 咳而少痰的多属燥热 气火 阴虚 痰多的常属湿痰 痰热 虚寒 痰白而稀薄的属风 属寒 痰黄而稠者属热 痰白清稀 透明呈泡沫样的属虚 属寒 咯吐血痰 多为肺热或阴虚 脓血相兼的 为痰热瘀结成痈之候 咳嗽 咯吐粉红色泡沫痰 咳而气喘 呼吸困难者 多属心肺阳虚 气不主血 咳痰有热腥味或腥臭气的为痰热 味甜者属痰湿 味咸者属肾虚 哮病 喘证虽然也会兼见咳嗽 但各以哮 喘为其主要临床表现 肺癌常以咳嗽 咯血为主要症状 多发生于40岁以上吸烟男性 咳嗽多为刺激性呛咳 病情发展迅速 呈恶液质 肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊 肺痨中咳嗽为主症之一 其特点为干咳 或痰中带血 或咯血痰 常伴有低热 盗汗