老年患者术中脑氧饱和度监测.doc

老年患者术中脑氧饱和度监测 美国纽约蒙特法沃医疗中心心胸外科麻醉主任Jonathan D Leff教授分析了脑氧饱和度仪在老年患者中的潜在应用、应用原理、应用研究和改善术中低脑氧饱和度（rSO2）的临床策略。潜在应用老年人口数量正在急剧增长，据统计，美国未来10年65岁以上的老年患者数量将翻一番，到2030年，85岁以上的老年患者数量将增加2倍。老年患者急剧增加造成的压力直接影响健康医疗系统，因为需要增加手术室中对老年患者的医疗护理。1998年Klopfenstein发表在Anesth Analg上的研究显示，针对老年患者的麻醉和手术工作负荷量增加。英国国家患者转归和死亡机密调查（NCEPOD）结果显示，老年患者的30 d围术期总死亡率最高，虽然麻醉和手术技术不断进步，老年患者的手术死亡率情况仍不容乐观。老龄化是一个全球问题，老年患者的管理问题需要各国共同努力。虽然更多的财力被用于老年患者的治疗，但其发病率和死亡率无较大改善。旨在改善老年患者转归的术中监测研究很多，使用脑氧饱和度仪可实时提供老年患者的脑氧供需信息。应用原理将脑氧饱和度仪发射极和探测器贴片置于患者前额，利用近红外光穿透颅外结构到达大脑皮质，测量两个相距一定距离的光源（3 cm和4 cm）所发射光线的反射光，得到脑组织中血液吸收的光量，从而提供大脑额叶灰质内的rSO2信息。该技术与脉搏血氧测定法相似，均可提供rSO2相关信息，但是脉搏血氧测定法只有1个发射极和1个探测器测量动脉氧合作用，脑氧饱和度仪使用1（或2）个发射极和2个探测器测量静脉血管系统氧合作用（70%75%为静脉）。目前美国4种商用仪器均可通过不同技术测量得出可靠的rSO2，只是在红外光波长、发射极与探测器距离、rSO2算法和红外光发射极（LED 对 Laser）方面有所不同。这些仪器对高碳酸血症和低氧引起的脑血管阻力很敏感。该仪器的优点为无创监测，可连续实时评估rSO2，并具备改进治疗决策以改善患者转归和降低住院费用的潜力，使用者所需培训简单且无须动脉搏动信号。缺点包括只提供局部rSO2信息，整体的氧供与氧耗仍未知，静脉和动脉比例固定（70%75% 对 30%25%），使用费用昂贵（约200美元）和贴片需放于清晰区域（不能有毛发）。应用研究脑氧饱和度仪用于老年患者术中监测能否提供有意义的信息，改善患者管理和转归？在老年患者研究中，只有少数研究涉及使用脑氧饱和度仪监测rSO2改善患者转归。Cassti等（Anesth Analg, 2005, 101: 740-747）对照评估122例在全身麻醉下行大型腹部手术的老年患者使用脑氧饱和度仪能否减少术中低rSO2的研究结果显示，使用脑氧饱和度仪监测rSO2的患者与对照组患者的rSO2下降比例相似（20%23%），但对照组患者的rSO2下降时间较长。与对照组相比，使用脑氧饱和度仪监测rSO2患者的术后7 d简易精神状态检查量表（MMSE）评分较高，总住院时间较短。Papadopoulos等（Open Orthop J, 2012, 6: 400-405）评估行髋骨折修复术老年患者的局部rSO2与术后认知功能和住院时间相关性的研究结果显示，术前低rSO2与围术期认知功能障碍相关。Matthias等（Anesthesiology, 2011, 114: 58-69）评估行心脏手术患者术前rSO2与临床转归的研究表明，rSO250%的患者存活率显著高于rSO250%的患者。Denault等（SeminCardiothorac Vasc Anesth, 2007, 11: 274-281）提出基于脑氧供需因素（插管位置、灌注压、动脉血氧含量、二氧化碳分压、血红蛋白、心排血量和脑氧代谢速率）的低rSO2治疗方法。临床策略很重要的一点是，尚无测量rSO2的金标准，但可通过附属参数如颈静脉血氧饱和度（SjvO2）确认rSO2的准确度。血氧饱和度仪测量rSO2的能力已被证明与SjvO2、动脉血氧饱和度（SaO2）和脉搏血氧饱和度（SpO2）相当。健康老年人的rSO2正常值为638，麻醉管理的目的为维持rSO2在基线值75%。rSO2低于基线值50%提示脑组织缺氧，应采取临床策略治疗显著低rSO2（降至低于基线值75%），目标为恢复rSO2至高于基线值75%。对于术中低rSO2，应采用创伤最小的措施和疗程，使rSO2恢复正常，若为脑氧供问题，可检查通气、头部位置和插管系统，增加吸入氧浓度（FiO2），当呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时增加PETCO2和给予羟乙基淀粉以增加动脉血压（ABP），并在ABP90 mm Hg时给予血管收缩药；若为脑氧代谢增加问题，可给予丙泊酚。老年人群持续增加，麻醉医师将遇到更多的高龄患者，同时面