美学树脂修复操作流程.docx

美学树脂修复标准流程1、 接待，招呼患者请她/他左上牙椅2、 跟患者交流，告知患者费用（具体跟患者说明为什么费用高低）3、 术前病例选接。按照适应症严格选择病例，适应症为： 牙体缺损如龋坏，非龋性疾患和外伤所致 色泽异常如轻度四环素牙、氟斑牙 形态异常如畸形牙、扭转牙 排列异常如前牙间隙、个别轻度排列不齐 不良充填体等。但咬合关系异常（反颌，深覆颌）、患牙（特别是缺损部位）承受巨大咬合力，患牙局部无法隔湿操作的情况作为相对禁忌症，不宜选择4、 比色。一定要在术前自然光下比色并相机记录，颜色特殊的牙齿还需要更加细致比色，如：牙釉质色、牙本质色、切断半透明色及局部个性化色等5、 拍照。这是美学修复非常重要的一步，它记录了术前的绝大部分信息，比如：颜色、形态、与邻牙及对颌的关系等等6、 做硅橡胶导板。这是纳米树脂直接粘接美学修复重要的一个环节。该方法采用分层充填，分层固化，模拟天然牙齿的解剖结构，从舌侧向唇侧一次为牙釉质、釉牙本质界、牙本质、牙髓、牙本质、釉牙本质界、牙釉质的顺序修复。导板作为恢复舌侧优质层的支撑具有重要意义。（医生要和护士沟通好，需要两人配合做）a. 导板，通常是有硅橡胶重体（初材料）制作，是在备牙之前口内取模，或者在诊断蜡型上取模，备牙过程中带入口内复位，通常测量导板和基牙之间缝隙精确控制备牙量的一种工具。b. 首先从两盒初印材料里面取出适量硅橡胶，将两份材料快速混合。混合时为了防止温度影响硅橡胶凝固时间，不能用温度较高的手心部分混合材料，只能用第一指节。混合到两种颜色均匀一致后用手心，加压排除气泡c. 将硅橡材料铺放在需要制备的牙齿周边。最少要覆盖预备体旁边两颗牙齿，铺放时要防止加压过度造成硅橡胶材料过薄，太薄的导板容易变形而丢失了尺子的意义。d. 等待3-5分钟后材料凝固后，取下硅胶导板，用手术刀修整妨碍就位部分（清时一定要小心，向身体外侧方向施力以免上到别人，伤到自己也不好）反复在口内试戴，确定可以完全贴合牙齿e. 以前牙区举例，一般需要制作三个硅胶导板。唇侧和舌侧各一个独立的导板，还有一个包含一颗牙齿唇面切端和舌侧的导板f. 预备之后的效果，均匀缩小版本的牙齿。颊舌侧和邻面都有均匀的预备量7、 上橡皮障。在粘接修复中，隔湿是关键的。隔湿的好与不好，可能影响到后期的成功率，橡皮障是一种有效的隔湿工具（医生要和护士沟通好，需要两人配合）（一）橡皮障隔湿法的优点：a. 在牙科治疗过程中良好的将患者的牙隔离唾液、血液或其他组织液，橡皮障改善了手术操作入路，提高了可视性，牙医及助手会更清楚观察他们的操作部位，这样提供了一个干燥、清洁的工作区域和清晰开阔的视野，同时它强力的隔湿效果，有利于达到最理想的黏结，获得清洁干燥的操作区和操作环境b. 避免因为棉球或棉卷侵入口腔对患者造成恶心呕吐等不适感c. 橡皮障能保护患者呼吸道、消化道，避免患者吞咽或呛入器械、牙碎片、充填材料，药物和冲洗液；防止小碎片或者小器械掉到食道或气管内d. 防止患者与医生的唾液接触，避免医源性交叉，减少根管系统的交叉感染，防止感染物的潜在传播e. 减少牙医感染风险，牙医是一个高风险行业，尽管有口罩及防护眼镜的隔离，但高速手机在口腔内产生病人唾液的烟雾状喷射仍是很大的因素f. 使软组织后缩并保护口腔组织不受治疗器械误伤，避免危害舌、唇及颊部黏膜g. 减少治疗过程中病人频繁漱口以及医生不必要的交谈的可能性从而缩短操作时间h. 避免了重复更换隔湿棉卷，节约了治疗时间，提高了效率i. 橡皮障可提供了干燥的视野并减少了口镜雾化，从而改善操作时间（二）橡皮障及其配套器材a. 橡皮障的厚度。规格为：薄型0.12-0.17mm 中型0.17-0.22mm 厚型0.22-0.27mm 超厚型0.27-0.33mm 特厚型0.33-0.38mmb.橡皮障的有色。橡皮障颜色丰富，在口腔过程中很醒目的将患牙隔离开，差不多都有红色、绿色、蓝色、黄色和黑色等多种颜色牙科治疗中橡皮障的选择：1 牙科治疗过程中最好选择厚型或超厚型，因为较厚的材料可以很好的包绕牙颈部，提供一个密闭区而不需要使用牙线结扎；较厚的橡皮障不易扯掉，由于具有一定的厚度，可以有效的保护其患牙周围的口腔软组织2 橡皮障架：橡皮障架用于限制和固定橡皮障，有多种形状和规格。由轻金属或塑料制成，塑料框架具有可透性的特点，因此在拍X线片时，不需要将它去除3 橡皮障夹：橡皮障夹可以将橡皮障固定于待治疗牙。有多种形态，橡皮障夹为金属制品，由一对夹片构成，其间通过一弹性连接，无翼或有翼，有翼者隆起部与夹片相连，其作用是将橡皮障上打好的小孔撑开并套入患牙4 橡皮障夹：有Retentive和Bland两种类型。前者设计与牙齿有四点接触，并可配置狭小，弯曲和倒置的夹片它可以隔离牙龈组织，最大限度地露牙齿，适用于牙齿部分萌出时期，Bland夹片较平，环绕整个固线隔离牙齿。对牙龈的刺激作用较小。适用于牙齿已完全萌出，且牙颈部缩窄牙齿，能够防止夹子从牙齿上滑落。5 橡皮障压型器：用于橡皮障穿孔。它是一个墨迹橡皮压型器械组成的，能够在于牙齿相应的橡皮障位置上压印一系列的孔，并在一副不规则牙列上改变孔的位置，主要原则是孔与孔之间的距离应该与两颗牙齿中心间的距离一致。6 橡皮障打孔器：打孔器为头部有特殊圆盘的手持钳子，圆盘上有不同尺寸的小圆孔，供打孔时选择，能冲压直径为0.5-2.5mm的圆孔。孔的大小很重要，必须保证操作方便并且封闭颈缘7 橡皮障钳：橡皮障钳为手持钳，用于安放，调整和去除橡皮障其它辅助材料：润滑剂、牙线和洁牙带。如果需隔离的牙齿不止一个，有时牙齿之间的接触点很粗糙，接触过紧或由于不适当的充填物，或钙化使相邻牙融合在一起。因此没在橡皮障使用前必须确定牙间是否有间隙以安放橡皮障，又是可能需要出去不当充填物或用砂纸从邻面打磨充填体（3） 安装橡皮障的方法 橡皮障在治疗前应安装好，但在某些情况下，如有全冠牙齿，若不通过邻牙和牙周组织定位根部结构，器械想进入牙髓系统是很困难的，且由于修复体的存在导致x线片上冠部髓腔系统模糊，牙钻不易准确开髓，此时，需在安装橡皮障之前先找好根管系统，以利于牙钻沿根的长轴前行，避免穿孔。一旦明确根管系统的部位，立即安装好橡皮障方法一：现用橡皮障架将橡皮障固定好，然后用橡皮障钳住橡皮障夹（必须是带罩的夹子），使其弓形部分穿过橡皮障的洞并绷紧，然后将这三位一体送入口中定位。最后，用一塑料器械将橡皮障挑至夹子的置下压住方法二：现将橡皮障夹安置在待分离牙上（通常是无置的夹子）这样可便于临川医生看清夹子的缘部与牙齿作用的部位，避免对牙齿组织产生冲击，另外也可便在安置橡皮障前使用手指触摸夹子的颊舌侧颈部以确定夹子是否贴合，这种方法可先安装夹子和橡皮障，再装橡皮架。也可先放橡皮障再放夹子，然后是橡皮障架方法三：也叫劈障枝，可用于隔离前牙，无需橡皮障夹。它不仅适用于牙冠不全的牙齿，还可以防止夹子的吸部队瓷冠或牙齿的损伤（4） 安装橡皮障步骤第一步：标记，打孔。采用模板可以更容易确定打孔位置第二步：确定打孔的大小，尽量选择合适偏小的孔第三步：打孔，请勿用力，避免损坏打孔钳，打完后将橡皮布从孔拉过小锤第四步：将橡皮障夹的弓部从小孔中暴露第五步：翻过橡皮布，用持夹钳住橡皮障夹第六步：将橡皮障夹夹住牙颈部第七步：用手将橡皮布翻到橡皮障夹的翼下第八步：放置面弓，直接放到橡皮布前面就好第九步：如果需要照X片可以将面弓和夹子都去掉，注意别让橡皮布从牙齿上脱落8、 洞形设计 类洞：洞形的大小、深浅及洞缘的设计都会对修复体和牙体的寿命有很大的影响 洞缘：前牙在复合树脂作窝洞充填时，洞缘鞋面能增加修复体的固位能力，减少继发龋发生。后牙复合树脂作窝洞充填时，除具备以上优点外，还能明显减少牙齿及充填体的应力牙齿修复前深度，宽度增加都可使牙折的发生率增加，宽度为主要原因。修复后，随着修复体宽度增加（即洞形宽度增加）载荷主要由修复体直接承担，咬合力通过修复体均匀传递到牙齿及牙周智齿组织；修复体加大后，如载荷大部分直接作用在修复体上，可减轻了局部牙体组织承受的载荷 类洞：在制备传统、改良、有、无固位沟狭孔洞型、蝶型5种。 复合洞型时，分别用复合树脂和银汞合金（慢慢淘汰）采用三维有限元法对承受垂直和侧向力后所产生应力计算分析。在传统和改良洞型中，除银汞合金产生压应力和受侧向力时的切应力比和受测向力时的切应力比改良洞型小外，其余的应力均是传统洞型比改良洞型大；在有固位沟狭孔，无固位沟狭孔和碟型三种洞型中，复合树脂修复体产生的各种应力明显小于银汞合金；两种狭孔和碟型洞型产生的应力均比传统和改良洞型小。所以银汞合金充填洞型设计为有固位沟狭孔洞型较好；复合树脂修复时设计为无固位沟狭孔型好。 在离体牙在抗折负荷试验中，所得结论为：对牙齿邻面龋坏，特别是邻面颈部龋坏，自然洞型完成充填，能显著增加其抗折强度；必须经颌面行根管治疗时，邻面分开洞型，能明显增加抗折负荷类洞：以前认为楔状缺损存在，只要没有临床症状就不必充填。但许多实验证明楔状缺损充填修复后，可缓解缺损区牙体硬组织的应集力，保护了牙体硬组织，提示临床上一旦发生楔状缺损就应做修复。Kuroet等分析了颈部缺损修复前后的牙体组织应力分布情况，他们选取了缺损顶端带有尖锐线角和缺损面圆滑呈蝶形，两种颊侧颈部缺损类型不同的下颌，第一前磨牙；分别在修复前后牙的颊尖、舌尖。颌面中央加载。发现修复前应力主要集中缺损的尖端，而与缺损的类型无关，但尖锐的楔形缺损集中的应力更大。9. 备牙（护髓，垫底） 在粘接修复中，修复体需要有效的粘接面积才能保证修复体不脱落，需要对粘接面进行少量的调磨和粗化。也可用2%洗必泰擦拭洞窝（作用：使细菌不易吸附到获得膜上，达到预防和减少牙周病和龋病的目的）10. 预酸蚀窝洞：牙釉质，牙本质1 酸蚀后效果，牙釉质：成分95%-97%为无机物，3%为有机物和水组织釉柱。磷酸酸蚀可以使牙釉质表面脱矿，去除柱间质，形成微孔，同时溶解，去除玷污层，使牙体表面粗糙性表面能增加，为粘接剂树脂单体渗入创造条件，大量的水冲洗可以去除表面玷污层，多余的磷酸以及脱矿的羟基和钙离子。粘接剂中的树脂单体渗入微孔固化后形成树脂突，构成微机械嵌合2 牙本质;70%为无机物，20%为有机物；10%为水组织结构：牙本质小管，细胞间质。牙本质表面经磷酸酸蚀冲洗后，玷污层被去除，牙本质小管暴露，管间牙本质脱矿，胶原纤维，浸泡在水中保持原有输送网状3 酸蚀冲洗的时间及注意要点牙釉质2030秒，牙本质1015秒，酸蚀时间不要过长，酸蚀会增加术后敏感。如果酸蚀后牙面被唾液污染，应先用强力喷水彻底冲洗，干燥后用酸蚀剂重新处理牙面5秒，然后冲洗干净u 注意事项1 酸蚀后的冲洗要充分，最少20秒1分钟，如果酸蚀不完全的话，补后会敏感（冲洗时间大于酸蚀时间，最好两倍以上）2 冲洗不要用自来水，自来水相当于二次污染（蒸馏水）3 用不含油雾的压缩空气的吸唾管吸干4 酸蚀后的牙本质不应该完全吹干，目的是避免胶原塌陷或刺激胞浆突，以免因过于干燥影响粘接效果而通常容易导致术后敏感，残留的水应该用吸水纸吸除，或用气流轻轻吹除，保持牙面湿润状态，让处理后的牙面呈现湿润而无水状态。牙本质看起来应该是反光的，而不是白垩状就像海水退去的沙滩这就是所谓的湿粘接技术。 11.酸蚀的种类和成分a. 全酸蚀：全酸蚀剂35%-37%磷酸b. 自酸酸蚀剂：其功能成分主要有两种，一种是将不饱和或可聚合的有机酸或酸性集团作为功能成分 甲基丙烯酸树脂单体，另一种非酸性亲水性树脂单体中加入有机酸或无机酸，如马来酸、衣康酸。与37%的磷酸相比酸性更弱、更柔和。12. 合并使用处理剂和粘接剂，预处理剂和粘接剂为一瓶装。粘接剂用前均匀；避免单体和填料分离。粘接剂应均匀涂布，不宜过厚，避免洞角处存留过多粘接剂，可用无水气枪轻轻吹均匀，充分光照固化。 粘接剂的涂布：用小毛刷或小海绵块蘸取粘接剂，均匀涂布于酸蚀过的牙面。用洁净柔风吹匀，光照20s。涂布前最好先用成形片将患牙与邻牙隔离，以免发生粘连，但同时注意避免粘接树脂在成形片处堆积。13. 树脂直接修复 放置树脂分层堆塑分层固化：首先在硅橡胶导板的支撑下，使用相应的树脂堆塑舌侧釉质层，舌侧釉牙本质界，牙本质层，唇侧牙釉质层及切端。逐层堆塑逐层充分固化。前牙直接粘接修复的美学要求。 首先要将龋坏组织和变色深染的牙体组织去干净，尽量保留健康的牙体组织； 其次在上橡皮障隔湿前，牙面保持湿润的情况下进行，快速比色或用单反相机记录来决定是用单一色，双色还是多色来恢复牙齿颜色 第三。根据不同的年龄阶段和牙体特征选择相应的树脂材料。年轻人的牙齿缺损修复多选用明度高、彩度低的材料，而老年人则多选用彩度高、明度低的材料来更好的模拟不同人群的牙齿特征 第四。对于树脂和牙体组织交界处的处理，应制备洞斜面，使树脂材料和牙体组织有移行过渡，光固化时强度不要太大，可逐步增强，防止树脂突然聚合收缩出现白线，这样不容易看出充填体的边缘l 树脂充填手法 推：形成牙脊高点 点：形成牙窝点隙 提：形成发育沟 履：形成前牙发育叶 轧：防止树脂到位 后牙形态堆塑：顺尖而下自成沟，由脊而起尖自立，两脊相交点做窝，推脊成屡成纹隙14. 抛光抛光的目的 去除修复体表面的低固化层，为获得理想的外形和光滑表面 为实现自然牙与材料的自然度达到的美学效果 减少菌斑积聚和接口处的外着色，延长修复体的使用寿命抛光的概念修形和抛光就是用渐细的摩擦材料清除修复体表面痕迹和缺陷，使其被更小的痕迹取代过程过程。24h后再抛光，效果更佳抛光器械：a. 抛光蝶：可以用于车针无法到达的区域，比如邻接和转角。可以再现切端的外形和邻面的状态。分为四种粒度;粗糙、中等、细和超细。b. 羊毛刷：用于最初的抛光阶段就可以获得高度光泽的表面，由于羊毛刷具有一定的硬度，使用时需要转速在表面与窝沟速度不同。1000转低速且轻柔接触无需加水，10000转速时需要在足够喷水下使用。c. 毡轮：配合1微米的氧化铝抛光膏，可以获得非常光滑的表面，使用时需注意会产热且注意转速。d. 砂粒子：用于打磨和抛光釉质与树脂修复体，转速控制在3000-10000转，使用时要间歇轻柔、避免产热，无需喷水。e. 羽毛刷：罐注了氧化铝颗粒的合成橡胶，米色修复擦痕，光滑白色抛光亮度。 被抛光材料的性质：树脂所含无机填料颗粒越小抛光性能越好。 硬度和形态 硬度：树脂的硬度越高抛光越难；硬度越低则越容易抛光 形态：面越平整越好抛光，但牙不是一个平整的面，有发育沟，边缘嵴等 用的压力及转速和方向：轻压，大的压力结合旋转或像修复体方向推理会大致材料的粘接脱离，产生白线，转速从慢到快，始终按同一个方向抛，循序渐进，磨头按照从硬到软，粒度从粗到细，从大到小 阻氧剂使用： 根据材料特性，注意在聚合过程中的最后一个阶段避免与空气中的氧接触，使用旋转工具前在修复表面覆盖一层甘油凝胶，以消除有氧形成的表面抑制层，最终固化便复合树脂完全聚合且增加表面物质的耐磨性15. 去橡皮障16. 拍术后照17. 复查及拍照记录18. 术后回访不满意情况的原因分析 充填物脱落或折断 表面着色或变色 牙龈的炎症A. 充填物脱落或折断的因素较多患者使用不当，是修复体局部脱落，这是主要因素，患者无意识啃咬硬物及歪理桩基使咬力过大所致术者操作不当及未进行有效的咬合调整，术者在修复过程中对牙体制备不够，是粘接面积不足；酸蚀时间过长是釉质层损伤过多，而影响微突；酸蚀时间过段倒凹浅表；酸蚀后的冲洗不彻底直接影响粘固力；术者在隔湿，吹干过程中不够严谨，光固化灯长时间未检测输出强度不够，光照时间不足，使材料没有完全固化或者材料过厚固化不全等；未进行正中，前伸及侧方咬合的有效调整，导致有高点或咬合干扰材料本身性能不足；由于切端较薄，材料在厚度不足的情况下不能承受正常的咬合力。术后要嘱咐患者勿用患牙咬硬物避免折断崩裂，同时患者要按医嘱执行，修复体用的时间才会更长久B.表面着色或变色 着色 有外界的污、色素的渗入或粘着而引起：变色