母婴ABO血型不合溶血病临床路径.doc

母婴ABO血型不合溶血病临床路径（征求意见稿）一、母婴ABO血型不合溶血病临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为母婴ABO血型不合溶血病（ICD10）（二）诊断依据：根据临床诊疗指南-小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社2005年6月第1版）1. 达到病理性黄疸临床标准，尤以黄疸出现早为表现；2. 患儿母亲血型多为O型；3. 实验室检查有血红蛋白下降、网织和/或有核红细胞升高、高胆红素血症等溶血依据；Coombs（抗人球蛋白）试验阳性可明确诊断。（三）治疗方案的选择：根据临床诊疗指南-小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社2005年6月第1版） 1. 降低胆红素治疗：针对高胆红素血症的程度决定光疗、换血等措施，以及实施的时间；2. 减轻溶血，减少胆红素生成：根据发病时间、溶血程度决定是否予丙种球蛋白输注；3. 监测血红蛋白变化，必要时纠正贫血；4. 预防高胆红素脑病：维持内环境稳定，必要时使用白蛋白以减少游离胆红素进入血脑屏障；5. 告知患儿家属病情及预后。（四）标准住院日为 7-14 天（五）进入路径标准：1. 第一诊断必须符合ICD10 母婴ABO血型不合溶血病疾病编码；2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后确诊时间 1-2 天，所必须的检查项目：1. 血、尿、便常规，其中血常规应包括血红蛋白、网织红细胞和/或有核红细胞；2. 经皮胆红素，血清总胆红素、直接胆红素；肝肾功能，电解质，必要时增加血清白蛋白及血气分析；3. 患儿及其母亲血型鉴定；4. Coombs（抗人球蛋白）试验。（七）光疗和换血疗法的注意事项：1. 光疗注意事项：（1） 光疗过程中注意适当增加补液量，以防光疗中体液丢失过多。（2） 注意监测体温，光疗特别是荧光灯管光疗时可因环境温度升高引起发热。（3） 光疗中注意保护患儿双眼。（4） 注意光疗中及光疗后胆红素水平变化。（5） 光疗中如需监测胆红素水平，血清胆红素更为准确。2. 换血疗法的注意事项：（1） 应严格掌握换血指征。换血前向家属详细交代病情及换血中可能发生的情况，必须签署换血同意书。（2） 换血用库血时间不宜超过3天，以防血钾过高引起心律失常。（3） 换血时输入血液应用加温输液泵输注，手动换血时先将血液水浴加温至3435。库血未经复温而立即输入，可致低体温、心血管功能异常。温度不宜超过37，以免溶血。（4） 换血抽注速度尽量保持平衡，输血量大于抽血量可致心力衰竭，抽血量大于输血量可致血容量不足甚至休克。（5） 换血过程必须谨慎操作，切勿有空气、血凝块进入患儿体内，否则可致空气栓塞、血栓。（6） 肝素用量不宜过大，过量可引起出血，换血后可查凝血功能。（八）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1. 血清胆红素稳定下降，结束光疗24-48小时后，胆红素仍低于需要临床干预的黄疸标准，且没有显著上升（需要临床干预的黄疸标准: 胆红素5mg/dL（24小时）或0.5mg/dL（每小时）；2. 血红蛋白稳定，动态随访无进行性下降；3. 患儿一般情况好，喂养耐受，体重增加理想；4. 没有需要住院处理的并发症。（九）有无变异及原因分析：1. 存在使高胆红素血症进一步加重的其他疾病，需要处理干预；2. 患儿入院时已发生胆红素脑病，需对胆红素脑病对症处理，完善胆红素脑病相关检查，向家属解释并告知病情，如存在不可逆神经损伤的可能性及早期积极干预仍不能改善预后等。二、母婴ABO血型不合溶血病 临床路径表单适用对象：第一诊断为母婴ABO血型不合溶血病（ICD10） 拟行 光疗、换血患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 714天时间住院第1天住院第2天住院第3天及以后主要诊疗工作 向患儿家属询问病史，完成体格检查 完善实验室检查，明确诊断 动态监测胆红素水平，评估光疗效果，对接近或刚达到换血标准患儿判断是否需要换血 观察有无胆红素脑病临床征象 上级医生查房，明确诊断 监测血常规，根据贫血程度及进展情况决定是否换血或输血 根据胆红素变化情况判断是否需要光疗，如需要，明确后续光疗方式及时间 新生儿常规医护，加奶量，补液 上级医生查房 患儿胆红素血症显著改善，可逐渐延长检测胆红素间隔时间 完善胆红素脑损伤相关检查，如脑干听觉诱发电位、头颅MRI等重要医嘱长期医嘱： 新生儿/早产儿护理常规 入新生儿普通病房或重症监护室 体重2千克者入暖箱 根据患儿一般情况决定能否开奶，如能进食按患儿孕周、日龄、体重等开奶 抗生素（必要时）临时医嘱： 经皮测胆红素 血常规，含网织红细胞和/或有核红细胞 尿便常规 血生化、Coombs试验、血型上述检查入院6小时内有结果 血、尿培养 光疗方式及时间 补液 监测胆红素间隔时间 应用球蛋白、白蛋白（必要时）长期医嘱： 根据患儿情况增加奶量临时医嘱： 根据患儿孕周、日龄、体重、当日奶量、光疗方式，决定补液量 光疗方式及时间 根据胆红素水平，制定监测胆红素间隔时间 根据溶血、贫血、黄疸进展程度等决定是否应用丙种球蛋白、白蛋白长期医嘱： 胆红素稳定下降，除外再需换血可能，转入普通病房 根据患儿情况增加奶量 患儿一般情况好，停用抗生素临时医嘱： 补液 光疗方式及时间 血红蛋白下降显著，达到输血标准者，选择合适血型输血或换血 听力 脑干听觉诱发电位 头颅MRI检查主要护理工作 入院宣教 光疗护理：保温、保护眼睛 注意黄疸变化情况 光疗护理：保温、保护眼睛 注意黄疸变化情况 注意患儿喂养情况 光疗护理：保温、保护眼睛 注意黄疸变化情况 注意患儿喂养情况病情变异记录无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第 天（换血日）换血前 换血后住院第14天（出院日）主要诊疗工作 明确换血指针，检查有无禁忌征 完善换血前实验室检查 家属谈话，签署换血同意书 换血前仍积极光疗 换血后暂继续光疗 密切重症患儿病情，监测胆红素水平决定是否需要第二次换血 观察有无胆红素脑病征象 如患儿有胆红素脑损伤表现或相关实验室检查异常，必要时完善康复科、神经科会诊后准备出院小结 向患儿家属交代出院注意事项：随访项目，间隔时间，观察项目等，需要就诊情况，以及新生儿常规喂养、接种、生长发育随访重点医嘱长期医嘱： 预防性应用抗生素 入NICU 心电监护临时医嘱： 换血前4小时起禁食 禁食后增加补液 置管医嘱 换血医嘱 完善用血前感染性疾病筛查 血气分析、胆红素、血常规、电解质、血糖 肝肾功能、凝血功能 苯巴比妥钠镇静 换血前应用白蛋白长期医嘱： 根据患儿情况适时开奶 换血后心电监护临时医嘱： 光疗方式(单或多面光疗)，及时间 根据胆红素水平，制定监测