横纹肌溶解-疾病查房.doc

查 房 教 案查房时间学时数主查人主查老师职称查房题目查房形式查房目标：1、熟知横纹肌溶解症及其相关护理措施重点分析内容：1、了解横纹肌溶解症病因2、掌握横纹肌溶解症的主要治疗方法及护理要点拟提的问题：1、 横纹肌溶解症的概念及常见病因。2、 请问横纹肌溶解症的治疗原则和主要的护理措施是什么？3、 在水化治疗中我们的护理重点是什么？4、 如果患者并发急性肾功能衰竭我们应该如何对其进行饮食宣教？小结：通过本次疾病查房，使本科护士对横纹肌溶解症有了系统的了解，掌握了横纹肌溶解症的治疗原则及临床护理要点，提高了科室的业务水平和护理质量。疾 病 查 房病人姓名住院号参加人员：简要病史：简要病史：患者，女性，34岁，因“四肢僵硬、疼痛伴麻木1天”拟“横纹肌溶解症”收入院，入院时神志清，四肢僵硬存在，伴疼痛，程度约3分，呈持续性，伴麻木，上肢指尖到肘关节，下肢趾尖到膝关节，无吞咽困难，尿色清，四肢肌力5及，肌张力无亢减，压疮评分21分，坠床/跌倒评分3分，ADL评定2级。测体温37.8，血压90/60mmHg，呼吸18次/分，脉搏90次/分，入院后予二级护理，普食，大量补液、碱化尿液、保护肾功能对症支持治疗。血常规：白计12.8*109/L，中心粒细胞分类0.82；心肌酶谱：肌酸激酶：8162IU/L，肌酸激酶MB同工酶：1161 IU/L。讨论内容：主要护理问题：1、疼痛：与横纹肌细胞坏死有关。2、生活自理能力缺陷：与肢体僵硬、麻木有关。3、体温过高：与疾病有关。4、焦虑：与起病突然，担心疾病预后有关。5、潜在并发症：急性肾功能衰竭：横纹肌细胞损伤分解，使血清肌红蛋白浓度升高，从而抑制内皮舒张因子的产生而使肾脏血管收缩，造成肾脏缺血状态，造成急性肾衰。主要护理措施：1、定时巡视，密切观察神志、生命体征、尿量、尿色变化，及时与医生联系，避免并发症的发生。2、认真评估疼痛分级，分散注意力，缓解疼痛症状。3、加强基础护理，卧床休息，避免劳累，保持室内空气流通，避免受寒、感染。4、嘱开窗通风，温水擦浴，必要时遵医嘱予以降温对症治疗，监测体温变化。5、注意安全防护，嘱家属陪护，合理使用床栏，避免受伤。6、加强营养，少食多餐，给予高热量、高维生素、优质低蛋白饮食。7、加强健康宣教，心理护理，介绍同种病例预后情况，帮助病人树立战胜疾病的信心。主讲人提问：横纹肌溶解症在临床上较少见，请简单介绍下横纹肌溶解症及常见病因？黄冬梅护师回答：横纹肌溶解症是由多种原因引起的广泛横纹肌细胞坏死，其结果是肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，并可导致急性肾功能衰竭、电解质紊乱等一系列并发症，病情凶险，预后差。临床上表现为肌强直或疼痛、尿色异常（肌红蛋白尿）。最常见的是腓肠肌和腰背部肌肉出现痉挛性疼痛、压痛、肌无力。诊断标准：血清肌酸肌酶(CK)2000UL。发生横纹肌溶解症有多种原因，如遗传因素、过度运动、损伤、感染、代谢免疫性疾病、药物以及中毒等。主讲人提问：针对该患者，我们的治疗及护理要点是什么？林丽护士回答：及早进行水化治疗，尽快祛除病因，积极对症治疗，同时重视防治ARF（急性肾功能衰竭）及严重电解质紊乱是治疗的要点。张君颖护师补充回答：1、在护理上我们首先鼓励患者及家属，消除其紧张情绪及恐惧心理，从而能积极配合治疗。2、严密动态观察患者意识、生命体征变化；详细记录出入量，统计24 h尿量，观察尿色并根据尿量调整输液量及输液速度。定时检测血BUN、血电解质、内生肌酐清除率，及早发现肾功能衰竭的先兆。若患者需血液透析治疗，我们应严格无菌操作，保持导管通畅，注意观察穿刺部位有无渗血、渗液，及时更换敷料，详细记录每小时置换液量、滤出量、密切观察病情变化。3、我们应知道患者予以高热量、高维生素、适量优质蛋白、低钾、低钠、低磷饮食，适量给予糖和脂肪，少食多餐。4、减少肌肉进一步损伤，指导患者卧床休息，保持病室适宜的温度及湿度，注意个人卫生，加强空气流通，预防病毒、细菌感染。因为病毒感染、细菌感染可造成或加重横纹肌溶解【1】。5、认真评估患者疼痛程度，分散注意力，按医嘱予以止痛对症治疗。主讲人提问：尽早进行水化治疗是治疗本病的关键，在此治疗过程中我们应注意什么？姜庆红主管护师回答：静脉输人大量的生理盐水等晶体液，可维持循环血量，增加肾脏灌注，冲洗肾小管内的肌红蛋白，尽快恢复血容量及尿量。在此过程中应选择较粗的静脉输液，有条件的可以使用输液泵控制输液速度。加强巡视，监护生命体征、尿液情况，包括尿量、颜色、尿比重、尿pH值等，当尿色变深时，提示横纹肌溶解症已经发生，随尿中排出大量肌红蛋白，严密观察患者是否发展成为少尿性肾衰，保证每小时尿量不少于200 ml,在心功能良好的状态下，24h应补充液体6-10L，输液速度可维持在200700mlh【2】；有心脏疾病和老年患者则需适当控制输液速度，以免诱发心衰。 主讲人提问：如果此横纹肌溶解症患者并发急性肾功能衰竭我们将如何对其进行饮食宣教？唐莺莺主管护师回答：饮食上既要限制摄入量，又要适当补充营养。应以低钾、低钠、低脂、高热量、高维生素、优质低蛋白饮食，适量摄入含有必需氨基酸的高生物价优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等动物蛋白;尽量少吃含植物蛋白多的食物，如花生、豆类及其制品，在主食上可以采用麦淀粉(澄面)代替大米、面粉，这样既获得了充足的热量又限制了植物蛋白的摄入。后期尿量增多时，要注意水及电