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文档简介

餐饮服务许可证延续申请表单位名称 ： 法定代表人(负责人或业主)： 许可证编号 ： 粤餐证字联 系 人 ： 联系电话（座机）： 联系电话（手机）： 填报日期： 年 月 日江门市蓬江区食品药品监督管理局制填 写 说 明一、请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。二、本申请书由申请人填写。可用钢笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。三、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。四、“原核准内容”栏严格按照原餐饮服务许可的可内容填写。五、在对应分类及备注栏勾选相应的项目，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、单位基本信息按实际情况填写，经营场所、布局流程、卫生设施等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。八、本申请书一式一份。第 5 页 共 5 页原核准内容单位名称法定代表人（负责人或业主）地 址有效期限 年 月 日 至 年 月 日原发证机关类 别 特大型餐馆； 大型餐馆； 中型餐馆； 小型餐馆； 快餐店； 小吃店； 饮品店； 饮品店（凉茶店）； 烧卤熟食店； 食堂； 中央厨房 集体用餐配送单位； 其他： 备 注 单纯火锅； 单纯烧烤； 全部使用半成品加工； 中餐类制售； 西餐类制售； 日餐类制售； 韩餐类制售； 冷热饮品制售； 学校食堂； 幼儿园食堂； 企事业机关单位食堂； 托管机构食堂； 工地食堂； 含凉菜； 含裱花蛋糕； 含生食海产品； 其他： 单位基本信息食品安全管理员姓名联系电话经济性质固定资产（万元）电 话传 真电子邮箱其他联系方式职工人数应体检人数就餐座位数/最大供餐人数加工经营场所面积 经营场所、布局流程、卫生设施等内容有无变化 无 有（另附变化情况说明材料）保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签章）： 年 月 日附申报资料 编号 资料名称 1、餐饮服务许可证；（复印件） 2、营业执照副本；（复印件） 3、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明；（复印件） 4、餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； 5、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；（复印件） 6、餐饮服务从业人员一览表与健
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