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着眼问题 再议社区获得性肺炎循证诊治着眼问题 再议社区获得性肺炎循证诊治2010年09月09日 来源：中国医学论坛报 作者：张致媛整理关键词：社区;肺炎;循证 中国医学论坛报2010年7月22日A7版刊登了一篇题为循证诊治社区获得性肺炎患者一例的病例讨论文章。该文在刊出后受到读者广泛关注，亦有读者针对该病例提出若干与临床密切相关的问题，中国医学论坛报特邀该文作者北京协和医院吴东医师予以解答，以期为读者带来进一步启示。我们也诚挚期望广大读者继续关注本报，提出宝贵意见。病例回顾患者男性，57岁，因“发热6天”入院。患者发病后伴畏寒、咽痛和流涕，自服头孢氨苄无效，体温继续升高，咳嗽，有少量黄痰，左胸季肋部针刺样疼痛。入院后查脉搏血氧饱和度（SpO2）为89%，双肺可闻及湿音，结合影像学检查及血小板下降、凝血时间延长等结果，符合重症社区获得性肺炎表现，予亚胺培南/西司他丁及莫西沙星等广谱抗生素。入院当日患者出现急性左心衰竭，接受无创持续气道内正压（CPAP）通气及其他相关治疗，病情好转。但各项病原体检查均为阴性。入院第5天患者体温复升高，且出现脓性胸腔积液，予引流，胸水病原学检查阴性。第9天时将抗生素“降阶梯”为左氧氟沙星，病情平稳。提问：在金黄色葡萄球菌中，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）对亚胺培南和莫西沙星的敏感性均较差，且本例在治疗第5天时体温高达39.8,并出现脓胸，是否不能排除金黄色葡萄球菌性肺炎？回答：确实，金黄色葡萄球菌是社区获得性肺炎的常见病原体，但在轻症及重症社区获得性肺炎中，肺炎链球菌感染均较金黄色葡萄球菌感染常见。我们对本例反复行痰、血和胸水培养，均未获得明确病原体诊断，只能行经验性治疗。对本例患者未应用针对MRSA的万古霉素等抗生素，原因是患者无感染MRSA的危险因素（包括血液透析、长期住院、曾应用抗生素、结构性肺病等），因此即使本例的病原体为金黄色葡萄球菌，也以对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）感染可能性最大。提问：对SpO2降至85%的患者应用吗啡有一定的危险性，是否不够慎重？回答：本例患者在应用吗啡之前出现急性左心衰竭，而并非型呼吸衰竭。吗啡抑制呼吸的风险相对不太大，且患者当时极度烦躁、呼吸频率极快，因此，我们认为虽然应用吗啡有一定的风险，但并非绝对不可应用。实际的用药过程是首先予吗啡5 mg，观察病情后又追加5 mg。提问：在对本例的分析中，作者提到“金黄色葡萄球菌多见于流感患者”，是否意味非流感患者不太可能感染金黄色葡萄球菌？实际上，金黄色葡萄球菌也是社区获得性肺炎的常见病原体之一，既可由呼吸道吸入，也可经血流感染（原发灶多位于皮肤，亦见于其他部位）。回答：对本例，主要关注社区获得性肺炎的循证诊治，所以参考了国内外相关指南。无论是北美还是我国（2006年版）的指南均指出，流感是金黄色葡萄球菌肺炎的危险因素。本文中“金黄色葡萄球菌多见于流感患者”的提法可能欠精确，但并无“金黄色葡萄球菌不可能见于其他疾病”的意思。本文强调的是社区获得性肺炎的经验性治疗，但未指出本例的病原体不可能是金黄色葡萄球菌。提问：对本例患者的治疗可否选用糖皮质激素？脓胸是社区获得性肺炎并发症还是由患者自身其他因素导致？回答：关于社区获得性肺炎并发脓胸的处理，目前无论是国外还是国内的相关指南均未推荐应用糖皮质激素，而是强调及时、充分引流的重要性。本例患者的脓胸为社区获得性肺炎并发症。肺炎是否导致脓胸与多种因素相关，包括患者免疫状况、感染的病原体、肺炎严重程度等。本例患者来自美国，既往无免疫系统受损的基础疾病，但发病前由于长途旅行而过度劳累，且出现发热等症状后未及时就诊导致病情延误。出现脓胸这一并发症与上述因素有关。提问：本例患者住院期间出现左心衰竭,除作者考虑的高热、脓毒症及缺氧等因素外,高血压是否为主要原因？本例患者接受亚胺培南和莫西沙星治疗,出院时仍发热，且有脓胸,其转归如何？回答：本例患者既往无高血压病史，入院时血压升高可能为呼吸窘迫和发热所致。在感染症状被控制后，患者血压亦未再升高。急性左