异地医保材料.doc

广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书申请日期： 年 月 日编号：姓名性别出生年月医保卡号个人电脑号所属单位申请人电话申请医院申请科室科室电话指定病种病 情摘 要及诊断主诊医生签名专科副主任以上医师签名参保人签名医务科或医保办（盖章）注：1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写（一式两份）。2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。3、“编号”请中心办理审批的工作人员填写医保系统中的申请编号。异地就医居住地证明表（适用于广州市基本医疗保险参保人）姓名性别年龄身份证号码联系电话人员类别退休人员（ ） 其它( ) 打“”申请原因异地居住地居住时间 年 月 年 月居住地派出所（居委会、村委会）意见_自 年 月至今在本辖区居住。 居住地派出所（居委会、村委会）公章年 月 日申请声明本证明表格所填内容均为正确无误，如有虚假本人愿承担法律责任。已办异地就医手续的参保人申办指定慢性病门诊医保待遇指引一、参保人享受指定慢性病门诊医保待遇的条件（一）已办理异地就医手续；（二）当月正常享受基本医疗保险或住院保险待遇；（三）参保人按规定程序办理指定慢性病门诊医保待遇审核确认手续。二、申办及就医手续（一）需进行指定慢性病门诊专科药物治疗的参保人，可到市医保中心领取（广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书.doc）广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书（以下简称证明书)。（二）在本参保统筹区或已选定的当地二级以上医疗机构就医，由相应专业的主诊医生填写证明书(一式两份）。（三）相应专业的副主任医师以上人员或科主任签名。（四）选定的医疗机构医务（或医保）部门审核、盖章。（五）凭以下资料到市医保中心办理确认手续。1. 医疗机构已盖章的证明书(一式两份）；2. 广州市基本医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表（原件或复印件）；3.有近期1个月治疗记录的门诊病历及相应指定慢性病准入标准中要求的检查报告单，或符合指定慢性病诊断准入标准的出院小结（证明）；4. 医保卡（原件或复印件）。（六）市医保中心审核上述资料后，通过医保信息系统，办理指定慢性病申请登记、审核确认。（七）市医保中心将已审核确认的证明书交1份给参保人保存备用。（八）此后，参保人在选定的当地医疗机构就医发生的指定慢性病门诊专科药费可按标准进行零星报销。*原享受糖尿病门特医保待遇的参保人，无需重新办理审核确认手续，即可从2007年7月1日开始，享受指定慢性病门诊医保待遇。三、待遇给付已办理异地就医及指定慢性病门诊医保待遇申请确认手续的参保人，到选定的异地医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基本医疗保险统筹基金按60的比例支付。每个病种基本医疗保险统筹基金每月最高支付限额为每人100元，当月有效，不滚存、不累计。患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中2种指定慢性病享受相应的门诊医保待遇。上述药费，先由参保人垫付，每3个月将以下资料交所属单位或退管办，由经办人携带以下资料，到市医保中心办理零星医疗费用报销手续：1. 财政部门印制的医疗费用专用收据（发票）；2. 医疗费用明细清单；3. 广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书复印件；4.医保卡正反面复印件；5. 广州市基本医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表复印件。四、注意事项（一）参保人因特殊情况需要变更享受待遇的指定慢性病病种，同时具备以下条件的，可到定点医疗机构办理变更申请：1.需申办变更慢性病种待遇的，原病种申请生效时间须超过12个月（不含第12个月）以上；2.在办理变更手续当月，要求被变更的原已确认的指定慢性病未享受统筹记帐待遇。（二）参保人患病住院期间，不同时享受指定慢性病门诊医保待遇。异地就医须知（适用于城镇居民医疗保险参保人员） 一、哪些人可以申办异地就医？ 老年居民、未成年人、非从业居民在境内同一异地居住半年以上的参保人员（其中在校学生包括以下两种情况：异地分校读书具有广州市正式学籍的在校学生参保人员；因病休学期间等情况回到户籍所在地或异地实习期间的在校学生参保人员）。 二、如何申办异地就医手续？ （一）参保人凭医保卡到市医保二级经办机构申领广州市社会医疗保险异地就医记录册（首次申办异地就医记录册为免费，因遗失、损坏需补办及更换异地就医记录册按物价部门批复的收费标准购买）。 （二）参保人按规定在同一居住地选择13家基本医疗保险定点医疗机构（当地未实行基本医疗保险的，需选择镇级以上公立医疗机构），并经选定的医疗机构（需注明医疗机构等级）和当地社会（医疗）保险经办机构在异地就医记录册审核盖章后，携带下述资料到市医保二级经办机构办理确认手续。 办理异地就医手续需携带的资料序号人员类别携带资料办理地点携带专项资料（与类别对应）基础资料及相关手续1老年居民下列资料之一的：1.异地就医居住地证明表2.当地派出所（街道、居委会、村委会）开具暂住半年以上的证明3.暂住证复印件近期小一寸免冠彩色照片广州市社会医疗保险异地就医记录册广州市医保二级经办机构2未成年人3非从业居民4在校学生学校办理异地就医证明表 注：学校为在校学生申办需提供异地就医电子版批量导入的报盘文件，报盘文件可在广州市医疗保险网下载或到市医保二级经办机构服务窗口索取。 三、初次申办异地就医时选定的定点医疗机构未满3家的如何增补？ 初次申办异地就医时选定的定点医疗机构未满3家，需增补1家或2家定点医疗机构的，按初次申办异地就医手续的规定和要求办理（详见问题二），并附上原办理申办手续的异地就医记录册原件。 四、已选定的异地就医定点医疗机构在哪些情况下可以变更？如何办理变更手续？(原则上须半年以上才可以办理变更手续) （一）因病情治疗需要 申办并批准异地就医手续满半年后，可按初次申办异地就医手续的规定和要求（详见问题二）办理；办理不满半年的，因病情需要变更医院，须附上更换医疗机构出具的相关病案资料及原办理申办手续的异地就医记录册原件办理变更手续。 （二）迁移新居住地 申办并批准异地就医手续满半年后，可按初次申办异地就医手续的规定和要求（详见问题二），并附上新居住地异地就医居住地证明表或当地派出所（街道、居委会、村委会）开具暂住半年以上的证明或暂住证的复印件，及原办理申办手续的异地就医记录册原件到市医保二级经办机构办理变更手续。 （三）医疗机构名称变更或等级变更 持原选定医疗机构出具的有效变更证明原件及复印件、原办理申办手续的异地就医记录册原件到市医保二级经办机构办理变更手续。 （四）个人资料或参保单位名称变更 按初次申办异地就医手续的规定和要求（详见问题二），持参保所属社保经办机构出具的变更证明及原办理申办手续的异地就医记录册原件到市医保二级经办机构办理变更手续。 五、注销异地就医有哪些条件和程序？ 已申办异地就医的参保人员返回广州市医保统筹区内长期居住、学习、就医可办理注销异地就医。注销后半年内不能再次申办异地就医手续。 学校经办人或参保人凭本人申请（在校学生需学校加具意见），持原办理申办手续的异地就医记录册原件到市医保二级经办机构办理注销异地就医手续；办理后，参保人所发生的应由统筹基金支付的基本医疗费用可在定点医疗机构直接进行记帐。 六、办理长期异地就医后如何享受医保待遇？ 参保人办理异地就医确认手续后，在选定的异地医疗机构发生的如下医疗费用由个人垫付后向市医保二级经办机构申请零星报销： 1、住院及急诊留观医疗费用； 2、经市医保二级经办机构审批并在审批有效期内开展的相应门诊特定项目（恶性肿瘤放疗、化疗，肾移植术后抗排异治疗，尿毒症血透、腹透）及指定门诊慢性病治疗发生的医疗费用。 七、已申办异地就医手续的参保人员回广州市医保统筹区内定点医疗机构就医能否享受医疗保险待遇？ 可以，需由个人现金垫付后，自出院（或结付医疗费）之日起1个月内，按广州市基本医疗保险零星医疗费审核报销管理的有关规定，向市医保二级经办机构申请报销属于统筹基金支付的相关医疗费用。 八、暂停参保或终止参保后，原异地就医申请如何处理？ 对已