双胎输血综合征 (2).doc

双胎输血综合征 双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome,TTTS)又称胎儿间输血综合征(feta-l fetal transfusion syn-drome,FFTS)、胎盘输血综合征(placental transfusion syn-drome),是双胎妊娠中的一种严重并发症,由Herlitz 1941年首先发现并提出。TTTS指单合子单绒毛膜双胎在宫腔内一胎儿的血液,通过胎盘血管吻合支输送给另一胎儿,由于双胎间明显的血流动力学异常而引起的一系列病理生理改变及临床症候。据文献报道单合子单绒毛膜双胎的发生率为4%35%,双胎中TTTS的发生率为5%26%,并非罕见。TTTS有较高的围生儿死亡率,但由于发生孕周及病情程度不同,而预后各有差异。1 TTTS的病因TTTS的发病机制已被证实与两个胎儿的胎盘间血管吻合方式有关。单绒毛膜双胎的胎盘之间血管吻合发生率为85%100%,血管的吻合可位于浅层及深层,吻合方式有3种:较常见的动脉-动脉(A-A)吻合,多为浅层大的血管。少数为静脉-静脉(V-V)吻合,极少数以上两种吻合都存在。有病理意义的是动脉-静脉(A-V)吻合,这些吻合多位于深层血管,使双胎中一个胎儿的动脉血流入另一个胎儿的静脉,当对流的血流分布不均等时,单位时间内甲胎儿流向乙胎儿的血流量多于乙胎儿流回甲胎儿的血流量,甲胎儿成为供血儿,乙胎儿成为受血儿。血量的不平衡导致一系列的病理变化,而发生TTTS。2 TTTS的临床表现与诊断1 临床表现 供血儿由于不断地向受血儿输送血液,逐渐地处于低血容量、贫血、心脏小、体重轻,类似宫内发育迟缓胎儿,由于贫血红细胞减少,红细胞压积低。有时有轻度水肿。同时供血儿也增加产生红细胞的能力,以适应慢性贫血。但因低血容量,造成肾脏灌注压降低及肾小球发育不良所致尿生成减少,引起羊水过少,严重者发生胎儿死亡。而受血儿则出现循环负荷过大、多血症、心脏肥大、血液浓缩及高输出量性心衰,全身动脉平滑肌增厚,动脉高压,胎儿皮下水肿,甚至出现胸腹水、心包积液等。心、肝、肾、胰腺及肾上腺增生,由于肾小球数量及体积增加,肾灌注压增加,排泄功能加强,尿量过多而引起羊水过多。Na-geotte等发现,在TTTS的受血儿体内的心房肽激素(atr-iopeptin)较供血儿增多,心房肽激素是一种由心房特殊细胞分泌的肽激素,可促进肾脏排出水和电解质,这也是导致受血儿羊水过多的另一原因。如果发生严重大量的血液分流,甚至可造成受血儿成为无心畸形胎儿,是少见的一种畸形,发生率占单合子单绒毛膜双胎的1%,常合并单脐动脉,由于无心脏,利用另一个正常胎儿的心脏血供不断长大,因此为受血儿,常伴羊水过多及水肿;而正常胎儿成为供血儿,常伴有贫血、羊水过少及个体发育小。发生TTTS的孕妇,通常以急性羊水过多,孕期体重增长快,严重水肿,心脏负担加重,不能平卧而就诊,经超声检查而诊断。3 产前诊断方法B型超声检查 单合子单绒毛膜双胎的确定:B超见双胎共用一个胎盘,胎儿间有头发样薄的纵隔,此迹象可确定为单绒毛膜双胎。双胎儿同性别,如果性别相异可除外TTTS。胎儿体重的差异与胎儿的表现:可根据胎儿双顶径(BPD)、腹围(AC)、股骨长度(FL)来估计胎儿体重(EFW)。如双胎儿间BPD差5mm,AC差20mm,EFW差25%,约71%产后证实为TTTS。B超见受血儿明显水肿或有充血性心衰,心脏明显增大,心率快,羊水多。供血儿较小,严重发育迟缓,羊水过少,有时出现羊膜囊包裹胎儿固定悬挂于子宫前壁或侧壁,其位置不随母体体位变化而改变,称为贴附胎儿。出现贴附胎儿,提示TTTS预后不良。羊水的差异:羊水过多及过少的存在是诊断TTTS的重要条件之一。当临床怀疑TTTS时,B超经常发现大胎儿膀胱充盈,则提示有羊水过多的可能。排尿量均在第95百分位以上。小胎儿膀胱经常不充盈,羊水少,排尿量几乎为零。另外可根据羊水指数,4个象限相加24cm,诊断羊水过多,5cm则诊断羊水过少,或平均羊水池深度5mm,AC差20mm,FL差5mm,两胎儿间体重差20%。两个羊膜囊大小有明显差异:大胎儿羊水过多,膀胱充盈;小胎儿羊水过少,膀胱不充盈。两脐带直径与血管数有差异。与两脐带连接的胎盘小叶大小有差异。一胎儿有水肿或充血性心衰表现,如做脐血管穿刺,两胎儿血红蛋白相差50g/L。符合以上至少2项标准,可在产前考虑诊断TTTS。5 TTTS的产后诊断 产后检查胎盘:供血儿胎盘水肿,色泽苍白,呈萎缩貌,绒毛有水肿及血管收缩,因羊水过少,有羊膜结节。而受血儿的胎盘充血、肥大、色泽红,脐血管注入染料或空气,可见胎盘间有交通血管吻合支。胎儿体重差异:两胎儿出生体重差异20%,在孕周较小时,体重差异小,个别供血儿体重大于受血儿。血红蛋白水平:产前未做脐血管穿刺者,产后查血红蛋白,50g/L,可做诊断。6 鉴别诊断 在诊断TTTS的同时应注意与双胎妊娠时一个胎儿宫内发育迟缓(FGR),胎儿肾脏疾病及胎膜早破等引起双胎大小与羊水量差异的疾病鉴别。下列特点有助于鉴别诊断:双胎盘间隔膜为三或四层,两个分隔的胎盘或双胎性别不同时可除外TTTS;TTTS的受血儿,由于羊水过少活动受限而发展成的贴附胎儿,98%形态正常。在B型超声中如发现胎儿肾脏及膀胱异常,应首先考虑少尿性胎儿肾脏疾病;FGR及胎膜早破时羊水量差异不如TTTS明显,且TTTS常在中孕出现胎儿大小差异,胎膜早破时常无明显胎儿发育差异,临床及其它物理学检查有助于诊断胎膜早破;单合子单绒毛膜双胎妊娠时较难区别TTTS和FGR,如出现一胎儿羊水过多,或胎儿水肿,另一胎儿为贴附胎儿应考虑TTTS。7 TTTS的临床处理TTTS的围生儿死亡率高达40%80%,我院报道的12例TTTS中围生儿死亡率为3715% (9/24)。急性TTTS多为孕中晚期发生急性羊水过多,因其极高的围生儿死亡率,当诊断TTTS时,首先用药治疗,效果不满意,有时不得不采用一些有创伤性治疗方法。1） 药物治疗 消炎痛是国内外学者共认的治疗羊水过多有效的药物。机制是通过减少肾血流量,使胎尿生成减少而降低羊水量。但长期使用导致胎儿动脉导管狭窄,对于供血胎儿,本已尿少,有可能使该症状加重。用量:3mg/kg,或200mg/d,100mg每日2次,用药期间每日测体重、宫高、腹围、胎心、记尿量。每周重复B超,了解胎儿情况、羊水量及动脉导管是否狭窄。如羊水量明显减少,消炎痛减至50mg/d,羊水接近正常,消炎痛可用维持量25mg/d,注意胃肠道反应及电解质情况。如用药后效果不满意可考虑羊水穿刺。2） 治疗性羊水穿刺法 1944年,Erskin开始用羊水穿刺法治疗双胎羊水过多,其目的是:减轻宫内压,改善子宫胎盘循环,延长妊娠时间,防止羊水过多而致流产或早产,提高总的胎儿存活率。可采取反复多次抽羊水,每周12次,抽羊水量每日可在5001000mL,成功率报道不一,37%79%不等。但羊水穿刺有一定的危险,如感染、胎膜早破、胎盘早剥等。对已有充血性心力衰竭者,可在B超指引下。羊膜腔内给予地高辛治疗,通过增加心排出量,使心脏负荷过重的受血儿缓解症状。在穿刺羊水前先给宫缩抑制剂预防早产13。3） 激光烧灼法 在胎儿镜指导下进行激光烧灼,对两胎盘间血管吻合支进行处理,阻断胎盘间血液的分流,从而在根本上治疗此病,成功率可达53%66%。1985年Delia等报道,在胎儿镜指导下用(Nd-YAG)激光对4例胎盘血管吻合支照射,可阻断胎盘间的吻合血流,根据临床、超声及胎盘病理检查均证实激光凝固法可阻断血管的交通支,此法有一定的危险性和局限性,Nd-YAG激光可伤害胎儿眼睛,对于胎盘深部吻合血管无法使用。另外,胎儿镜检查可能导致感染、胎膜早破、早产等并发症,所以临床应用较少。4） 选择性毁胎术 此方法治疗TTTS的依据是临床观察到一胎儿行毁胎术死亡后,另一胎儿宫内状况有所改善。选择性毁胎术包括手术结扎一个胎儿的脐带、经脐带穿刺心包填塞、脐血管穿刺注入滤过空气、心脏穿刺注入氯化钾等毒物。临床一般不主张注射药物或毒物杀胎,以免药物或毒物经胎儿间共有血液循环影响存