现场调查资料分析.doc

现场流行病学调查资料分析培训目的：通过本章学习，初步掌握现场流行病学调查资料整理分析技能；熟悉相关分析结果的解释。培训时间：4学时培训形式：讲座与讨论第一节 资料分析计划一、 现场流行病学调查资料分析步骤数据录入和整理资料描述性分析：病例计数、频数分布、构成比、率联系的测定：四格表、显著性检验、可信区间计算分层分析：评价混杂因素和效应修正作用必要时作多因素分析必要时进一步深入分析合理解释结果，评价因果关系二、 资料的整理在设计调查表时，应对调查表中每一个变量的规定取值方法进行详细地描述。例如如果确定“性别”一项中“女性”用2表示，不详用9表示，就要在调查表中详细描述，使录入资料时有章可循，正确地处理不可接受的数值。通常用调查表来收集现场流行病学调查资料，输入计算机进行整理、分析。在现场调查完成之后，应该对每张调查表进行审查，对调查表的审查可与资料的录入同时进行，前提是所用的录入软件能对录入的资料进行质量控制，建议使用Epidata进行录入，详见本书附录。在进行资料整理时，应及时发现和纠正数据错误。在现场调查阶段，由于工作比较繁忙很容易遗忘，如果在资料整理时也是如此，待到计算结果并得出结论后，再返回来寻找错误，往往很难发现错误，从而导致错误的结论。列出病例一览表。三、 资料分析策略的制定在资料分析之前，必须制定分析策略。毫不夸张地说，分析策略的制定可与成文之前的论文提纲相媲美。它是资料分析的重要环节之一，将为实际资料分析提供纲领和指南。制定一个完美的分析策略，对资料分析将起到促进作用。资料整理表的设计是制定分析策略的重要一步。整理表包括频数分布表和四格表等，这些表已经提供了资料整理的框架，甚至已标明了表目，只是缺少表中数据，这些数据将在资料分析过程中填充。根据分析计划，通常要草拟出一系列的资料整理表，可按逻辑顺序或由简单(描述流行病学)到复杂(分析流行病学)的次序排列。整理表通常表明分析指标，如OR值和统计量2值。通常需要以下整理表：整理表1：临床资料，如临床症状和体征，实验确诊的百分比，住院或死亡的百分比等。整理表2：描述流行病学资料，如果病例的三间分布等。在时间分布方面，通常绘制直方图或流行曲线。在地区分布方面，常用标点地图、散点图等。在人群分布方面，常用构成比图来描述研究对象的年龄、种族、性别等分布特征。如为描述性研究则到此为止，如为分析性研究，还包括以下内容。整理表3：因素和疾病之间联系的四格表。整理表4：在表3基础上，为评价混杂因素和效应修正作用设计的分层分析表。整理表5：在表3基础上，为分析剂量反应关系、灵敏度和特异度等而设计的分析表。整理表6：特异性分组分析。第二节 描述性分析一、 临床资料的描述1、体征和症状的频率表一种疾病一般可根据观察到的各种症状和体征的相对频率来描述。频率表是描述在至少1组30个病例中观察到的体征或症状的次数，如果想使结果更为准确，病例数则应更多。若有足够多的被检病例数，可将疑似病例、临床诊断病例、确诊病例, 或轻型和重型病例的疾病资料分开单独制成图表（见表1）。2、疾病过程的描述每一种症状或体征有出现的时间和消失的时间，如果有足够数量的被检病例，可将体征和症状的频率从起病到康复按一定的时间间隔列成表格，或绘成曲线图，了解疾病过程中体征和症状的动态情况。表1 拉沙热症状和体征的频率分布症状频率（%）体征频率（%）恶心/呕吐80发热100咽喉痛80咽炎79咳嗽68血压和脉压降低66头痛57腹部压痛53腹痛57蛋白尿（2+）52肌肉痛46淋巴结病48腹泻43白细胞减少(400/mm3)41胸痛39面或颈部浮肿36晕眩25有舌苔36耳聋18结膜炎34耳鸣16出血32便秘5锣音25肌肉压痛21瘀斑、瘀点12皮疹7痉挛、惊厥5(摘自疾病爆发紧急行动指南，以34-44个病例为基数；由于有关症状和体征的记录不全，分母各不相同) 表2 某地2004年4月病毒性脑膜炎爆发病例症状分布症状频数频率（%）发热10099%头痛8483%呕吐8382%恶心4646%乏力4141%颈项强直2828%巴氏征99%腹痛77%咳嗽44%克氏征33%腹泻11%*调查病例101例数，记录齐全二、 流行强度的描述（一）常用指标：计算罹患率（总罹患率）、死亡率、感染率。 （二）基本概念：散发、爆发、流行三、 三间分布的描述将疾病流行情况按三间分布来统计和描述疾病的流行特点，从而揭示某些因素与疾病的相关关系。1、时间分布：绘制疾病暴发的时间分布图（线图或直方图），表示暴发的开始、高峰、终止的整个时间动态过程。 流行曲线：有助于对卫生事件作出定量的评价，并提出有关键问题的起因、病原体传播来源与传播方式、病因的性质和潜伏期的假设，此外从流行曲线外推有助于预测疾病爆发的终点或估计额外病例的发生。2、地点分布：按病例的不同地点进行统计，计算罹患率。也可按病例的发病地点绘制标点地图，或按照居住地、工作地、学习、娱乐、近期旅游等活动场所或其他有关资料（如停留时间）等特定的居住区和/或暴露区。 对于有些疾病，描述流行病学更加注重其广泛的地理分布。所研究的地理参数包括疾病发生的地理区域和地形、地界、气候、不同的天气类型或纬度，以及其他生态、环境因素等。3、人群分布：按人群特征进行流行病学分析的目的，在于全面描述病例特征，并发现病例与普通人群的不同。这将有助于提出与危险因素有关的宿主特征，其他潜在危险因素以及传染源、传播方式和传播速度的假设。病例分组（或分类）可以按下列属性进行：人口统计学特征（年龄、性别、种族或民族）、社会经济状况、受教育程度、职业、婚姻状况，以及其他个人的变量（如血型、免疫状况、怀孕、患病、服药情况等）或就餐地点等分组，计算罹患率。四、 有关事件的时间顺序 1、 危险因素或致病因子暴露的时间或时期；2、 病例及接触者中出现临床表现的时间；3、 采取治疗、预防、控制等干预措施的时间；4、 潜在的相关事件或异常情况出现的时间。五、 潜伏期的计算1、 暴露时间明确（如一次性同源爆发），计算平均潜伏期正态分布资料 算术平均数；偏态分布资料 几何平均数；资料不明确 中位数 2、 暴露时间不明确，推算共同暴露时间（1）潜伏期推算法：首例病例发病时间 最短潜伏期末例病例发病时间 最长潜伏期发病高峰 常见潜伏期（或平均潜伏期）（2）公式推算法：（适用于对数正态分布资料且潜伏期较短的疾病）设M1、M0 、M2分别为16%、50%、84%位数发病时点，平均潜伏期为X则，平均潜伏期X =(M2-M0)(M0-M1)/(M2-M0)-(M0-M1)共同暴露时间：T=M0-X六、 确定诊断依据：临床特点（症状和体征表现），流行特征（三间分布）和检验结果七、 推断暴发性质和类型 1、同源暴发：包括共同传播媒介和共同暴露，可有一次暴露，也可多次暴露。（1）一次暴露的特点：时间分布：流行曲线快速上升快速下降，呈单峰型，全部病例均发生在一个潜伏期全距内。地点分布：病例集中发生在与共同传播因素有关的单位内人群分布：基本无差异，发病人群均有共同暴露于某因素的历史。（2）二次暴露特点：有两个发病高峰，时间与二次暴露时间一致。发病超过一个潜伏期全距。（3）多次暴露特点：高峰宽，可有多个高峰。（4）连续暴露特点：流行曲线在高水平。2、非同源暴发： 暴发时流行曲线可单峰（峰宽），也可多峰，病例在单位内分布不均匀，有聚集家庭或班组性，呈辐射状分布等。3、混合传播：即同源和非同源均存在。往往在同源暴发后有发生非同源暴发。混合传播时流行曲线上往往出现“拖尾现象”。八、 传播途径的分析和判断 1、判断依据：（1）流行特征（2）传播实现的条件（致病因子污染的可能性、人群暴露机会） （3）实验室检查 2、分析步骤：（1）分析流行特征（2）确定共同暴露时间（3）确定传播因素（4）确定污染原因（5）实验室检查第三节 联系的测量测定联系就是要量化暴露因素与卫生事件之间的统计学联系的强度和大小。在队列研究时，联系的测量最常采用相对危险度，而病例对照研究时，比值比最为常用。在横断面研究时，可以计算患病率比值(prevalence ratio)或患病率比值比(prevalence odds ratio)。一、 四格表可以说，几乎每一种流行病学研究都能总结为四格表。在许多流行病学研究中，暴露因素和疾病都能作为两分变量(例如是或否)来定义，故暴露因素和疾病的关系能够概括为四格表（22交叉表），见表2。四格表中放置数据的行列称为格子，4个格子分别用a、b、c、d作标记，代表暴露因素和疾病的不同情况。例如c表示病例组中非暴露因素者。横行合计用h1和h0表示，纵列合计标记为v1和vo；四格表中研究对象总合计用t或n表示。在特定的研究期间内，发病者占所有观察对象的比例即罹患率(attack rates)有时也在四格表的最右一列中显示。表3 标准四格表的数据位置和标记有病无病合计罹患率暴 露abh1a/h1非暴露dch0c/h0合 计v1v0tv1/t二、 相对危险度相对危险度(relative risk,risk ratio,RR)是暴露组与非暴露组危险性之比。即：RR=暴露组危险性/非暴露组危险性=（a/h1）/（c/ho）相对危险度分别为暴露组与非暴露组的率，RR表明暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。在急性爆发疫情中，这种危险性也可用罹患率来表示。由表3资料可见，食用肉包者发生胃肠炎的相对危险度为：0.564/0.1224.6，即：吃肉包者发生胃肠炎的危险性是不吃肉包者的4.6倍。当相对危险度大于I时，说明暴露组发病危险性大于非暴露组，暴露因素称为危险因素。反之，当相对危险度小于1，说明暴露组的发病危险性小于非暴露组，该暴露因素为保护性因素。例如以疫苗接种作为暴露因素时，接种组发病危险性小于非接种组。当然，在下结论前应考虑RR值的95%可信区间是否包含了1（详见本章第五节）。表4 2004年某市沙门菌胃肠炎爆发与食用肉包的关系有病无病合计罹患率(%)暴 露1158920456.4非暴露5364112.2合 计12012524549.0三、 比值比在许多病例对照研究中，由于不知道暴露和非暴露人群的真正大小，无法知道确切的分母计算发病率或危险性，因此，无法计算出RR值，此时，只能用比值比(0dds Ratio，OR)来代替。所谓比值是指某事物发生的可能性与不发生的可能性之比。在病例对照研究中病例组的暴露比值为： (a/v1)/(c/v1)=a/c对照组的暴露比值为： （b/v0）/(d/v0)=b/d比值与概率是两种不同的概念。概率的分母中包括未发生的事件数，而比值的分母中不包括未发生的事件数。因此比值的取值在0之间，而概率取值恒在01之间。比值比的计算公式如下：比值比(0R)ad /bc以某社区医院中A群链球菌引起的外科伤口感染的爆发为例，在17个月中，有10例病人发生，研究人员采用随机数目表法，从同期施行过外科手术的2600名病人中选取对照，但由于外科伤口A群链球菌感染者的感染来源可能来自手术室工作人员中A群链球菌携带者，故研究人员对与每一位伤口感染者有接触的医护人员进行了调查，设计了暴露于每一位医护人员的四格表，并计算了比值比。表4是暴露于护士A与发病关系的四格表，OR计算结果是：(849)/（25)39.2，这表明A群链球菌伤口感染者与对照组相比，暴露于护土A的机会高38倍。换言之，与护士A接触发生A群链球菌伤口感染的危险性是非接触者的39倍。对一罕见疾病，比如发病率小于5，OR与RR接近。本例在2600名外科病人中，仅发现10例A群链球菌感染者，故表4计算所得的OR，可近似看作RR，也就是说，与护士A接触发生外科伤口感染的危险性是非接触者的39倍。表4 外科伤口感染和护士A的关系有病无病合计是否与护士A接触暴 露8524非暴露24852合 计105464OR是各种流行病学联系强度测定时最有用的方法。当疾病少见时，病例对照研究计算的OR值与定群研究得到的RR相近。四、 患病率比和患病率比值比横断面调查通常要对人群中某病的患病(即新旧病人)情况进行测定，而不仅是发病(仅为新病人)情况。由于患病率与发病率(发病危险性)和病程有关，因此，测定患病状况与暴露因素的联系，就应将暴露因素对发病状况及其病程或生存期限的影响予以综合衡量。与RR和OR相对应，用于测定暴露与患病联系强度的指标分别为患病率比(prevalence ratio)和患病率比值比(prevalence odds ratio)。表5 横断面调查中联系强度的测定有病无病合计患病率暴露是20801000.20否203804000.05合计40460500如表85中四格表资料所示，患病率比计算如下：0.20/0.054.0；也就是说，暴露者息某病的可能性是非暴露者的4倍。根据表5资料，患病率比值比为(20380)(8020)=4.75；即暴露组患病的机会是非暴露组的4.75倍。当患病率较低时，患病率比值与患病率比值比接近。第四节 统计学检验当暴露因素实际与疾病发生无关，仅由于偶然的原因，造成观察结果与实际情况不符时，这种可能性究竟有多大，可通过统计学显著性检验来确定。在本节中，我们将用四格表资料的统计学检验方法来进行介绍。2值计算是统计学显著性检验的常用方法，阐明了如果无效假设确实成立，得出暴露与疾病有关这一结论的概率大小，用P值来表示。P值越小，意味着拒绝无效假设的可能性越大，即无效假设是成立的。当P值小于某一事先确定的界值，如0.05或5，就可以拒绝无效假设,接受备择假设，认为联系有统计学显著性。无效假设和备择假设需要事先确定。如果对暴露因素与疾病的联系知之甚少，可以做出暴露与疾病无关的无效假设(RR1或OR1)，相应的备择假设是，暴露国素与疾病有关(RR或OR1)。值得指出，备择假设中所指的暴露因素，可以是危险因素(如吸烟)，也可以是保护性因素(如接种疫苗)。当暴露因素与疾病的联系较明确，就可以确定较窄范围的假设，或称为有方向性假设。例如当已明确暴露可使疾病危险性增加，如吸烟与肺癌的关系，就可作出这样的无效假设：即暴露不会增加疾病危险性(RR或0R1)，相应的备择假设是，暴露会增加疾病危险性(RR或0Rl)。与此相似，如果已确定了暴露是疾病的保护性因素，如麻疹腮腺炎风疹三联疫苗(MMR)接种与麻疹发病的关系，就可以确定无效假设为RR1，则备择假设为RR1。无方向性假设可采用双侧检验,而有方向性假设要选择单侧检验。一般来说，单侧检验的显著性界值是双侧检验的二倍，即是0.10而不是0.05。由于拒绝无效假设的界值增高，增加了犯第一类错误的可能性。在现场流行病学研究中，最常用双侧