神经外科6个病种临床路径6.小脑扁桃体下疝畸形临床路径.doc

小脑扁桃体下疝畸形临床路径(征求意见稿)小脑扁桃体下疝畸形临床路径标准住院流程一、一、（一）适用对象：第一诊断为小脑扁桃体下疝畸形（ICD 10： Q07.001 ）拟行 后正中入路枕下减压术诊断依据：二、（二）诊断依据：根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版） 1. 临床表现： 1病情多进展缓慢，多呈进行性加重，临床症状可与畸形程度不一致。；2. 2.颈神经根症状，：枕项部疼痛，上肢麻木，肌萎缩，言语不清，吞咽困难等。；3. 3.上颈髓及延髓症状，：如四肢乏力或瘫痪，感觉障碍，椎体束征阳性等；4. 4小脑症状：常见为眼球症状，小脑性共济失调。；5. 5颅内压增高症状。辅助检查：头颅及颅颈交界区磁共振、CT及X线片检查磁共振检查显示小脑扁桃体下降至枕大孔水平以下；头颅CT或磁共振显示合并脑积水；颈部、胸部磁共振显示合并脊髓空洞；1. 颅颈交界区x线片、CT和磁共振片测量枢椎齿状突的位置作为诊断依据：腭枕线，又称Chamberlain线，聪硬腭后缘至枕骨大孔后上缘连线，正常枢椎齿状突应低于此线，高出3mm则为颅底陷入。基底线，又称McGregor线，颅骨侧位片上，从硬腭后缘至枕骨最低点的连线。如枢椎齿状突超出此线7mm则为颅底陷入。二腹肌线，又称fischgold线。颅骨正位片上，两侧二腹肌沟间的连线，由齿状突尖至此线的距离正常为10mm，小于此数为颅底陷入。 （三）选择治疗方案的依据：根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版）及王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年3月第1版）明确诊断为小脑扁桃体下疝畸形，出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗；手术首选枕下减压术，向家属交待病情及术中术后可能出现的并发症；。对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），要向患者或家属详细交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察；。对于严密观察保守治疗患者，如果因脑积水出现颅内压增高征象，必要时予急诊手术。四、（四）临床路径标准住院日为 15 天（五）入路径标准：1. 1.第一诊断必须符合ICD10 ICD10：Q07.001小脑扁桃体下疝畸形 疾病编码；1. 2. 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、（六）术前准备 4 天 所必须的检查项目：1. 1.术前常规，如血尿便常规，；2. 肝肾功能，血电解质、血糖；3. 凝血象功能，；4. 感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）肝肾功能，乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒，；5. 胸片，心电图等；6. 必要时查肺功能、超声心动、血气分析；7. 2.颈椎MRI； 3.三维颈椎CT；8. 9. 4.肌电图、体感及运动诱发电位。；10. 必要时查肺功能、超声心动、血气分析。11.（七）七、选择用药：抗生素： 第二代头孢菌素 类，预防性用药时间为 3 天。8、 （八）手术日为入院第 5 天1. 麻醉方式：全麻；2. 手术内固定物：钛板；3. 术中用药：抗生素。麻醉方式： 全麻 手术内固定物： 钛板 术中用药： 抗生素 输血：无九、（九）术后住院恢复 10 天1. 必须复查的检查项目：血尿常规，；2. 血生化肝肾功能、血电解质、血糖，；3. 凝血功能；4. 感染性疾病筛查；5. 颈椎MRI，三维颈椎CT，；6. 肌电图、体感及运动诱发电位；7. （十）术后用药：抗生素第二代头孢菌素类抗生素，用药时间为3天。十、1. 血常规 2. 血生化 3. 颈椎MRI 4. 三维颈椎CT 5. 肌电图、体感及运动诱发电位 （十一）术后用药：抗生素 第二代头孢菌素 类，用药时间为 3 天出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食恢复，各项化验正常，体温正常，；2. 复查CT及磁共振显示枕下减压满意、畸形矫正良好；3. 切口伤口愈合良好（I/甲）后，予出院；。4. 出院后3个月门诊复查；5. 出院后出现头晕头痛、恶心呕吐、肢体抽搐、言语不利等情况随时急诊就诊。十一、（十二）有无变异及原因分析：1.病人常有颅颈关节不稳定，易出现呼吸抑制，搬动，麻醉时应避免颈部过屈或过伸；。2.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长与费用增加。3.住院后伴发其它内、外科疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长。4.术后出现切口感染、漏渗液等情况，患者高热不退，腰穿化验提示脑脊液白细胞数明显高于正常，需要腰穿置管或行脑室穿刺外引流，同时输液抗感染治疗，导致住院时间延长与费用增加。住院费用 4万元二、小脑扁桃体下疝畸形 临床路径临床路径表单适用对象：第一诊断小脑扁桃体下疝畸形（ICD：Q07.001 ）拟行 后正中入路枕下减压术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 15 天患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：15天日期住院第一日第1日（术前4天）住院第二日第2日（术前3天）住院第三日第3日（术前2天）住院第四日第4日（术前1天）主要诊疗工作 一般病史询问采集，体格检查，完善完成病历书写 预约影像学、电生理检查 向患者家属交待手术效果及手术风险 总住院上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊。 完善术前准备 汇总辅助检查结果 主刀医生术者查房，根据患者病史、体征及辅助检查结果，明确诊断。 根据术前检查结果制定治疗方案。 全科术前讨论,决定术式、麻醉方式 根据头颅CT结果决定是否需要先行VP分流术 向患者家属交待术前讨论结果，签署知情同意书重要医嘱 长期医嘱： 一级护理 普食 临时医嘱： 颈椎MRI 胸椎MRI 进行头颅CT及颈椎三维CT检查 肌电图 体感及运动诱发电位 必要时查肺功能、超声心动图、血气分析 长期医嘱： 查看化验结果 一级护理 普食 查看辅助检查结果临时医嘱：必要时请相关科室会诊完善术前准备长期医嘱： 一级护理 普食 一级护理 普食 临时医嘱： 术前禁食水 通知家属 备皮剃头 麻醉科会诊皮试 根据手术情况病情备血主要护理工作 患者一般状况 神经系统状况 完成入院宣教患者一般状况 神经系统状况患者一般状况 神经系统状况 患者一般状况神经系统状况 术前准备病情变异病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名 日期时间住院第五日第5日（手术当日）住院第六日第6日（术后第1天）住院第七日第7日（术后第2天）住院第八日第8日（术后第3天）主要诊疗工作 手术室内核对患者姓名、年龄、住院号、CT号及MRI片号无误 全麻下行后正中入路枕下骨减压硬膜减张缝合术；合并寰枢椎脱位者，在此术式基础上再行髂骨植骨融合钛板内固定术 术中根据小脑扁桃体下疝的程度，决定是否切除下疝的小脑扁桃体 脊髓空洞明显，小脑扁桃体下疝不明显者，行空洞腹腔分流术 术后带气管插管回ICU病房监护 完成手术记录和术后记录 完成第一天病程记录 患者拔除气管插管后从ICU返回病房 医患沟通 颈托固定头颈部，避免剧烈活动。 切口伤口换药，复查血常规及血生化 半流食 完成病程记录 完成第二天记录 观察肢体活动 完成病程记录 完成第三天记录 预约术后影像学检查 预约术后电生理检查 观察切口伤口情况饮食改为普食 复查血常规、血生化重要医嘱 长期医嘱： 一级护理 禁食水 多参数心电监护 吸氧 输液抗感染、止血、抑酸治疗术中应用抗菌素 颈托固定 长期医嘱： 一级护理 半流食 颈托固定 临时医嘱： 大换药 血常规血生化 颈托固定长期医嘱： 一级护理 半流食 一级护理 半流食 长期医嘱： 一级护理 普食 临时医嘱： 颈椎MRI 肌电图、 体感、运动诱发电位 头颅CT 血常规、 血生化主要护理工作 患者一般状况 神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的肢体活动 患者一般状况 神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的肢体活动 患者一般状况 神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的肢体活动 患者一般状况 神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的肢体活动病情变异病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名日期时间住院第九9日（术后第4天）住院第十10日（术后第5天）住院第十一11日（术后第6天）住院第十二12日（术后第7天）主要诊疗工作 嘱患者戴颈托在床上坐起锻炼 停用抗生素 嘱患者戴颈托坐在床边功能锻炼 嘱患者戴颈托下地活动 完成第六天记录，记录神经系统查体结果 嘱患者戴颈托下地活动 观察切伤口情况重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食 一级护理 普食长期医嘱： 二级护理 普食 一级护理 普食长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱：一级护理 普食 复查血常规、血生化长期医嘱： 二级护理 普食 一级护理 普食主要护理工作 患者一般状况 患者的营养状况 患者一般状况 患者的营养状况 患者一般状况 患者的营养状况 患者一般状况 患者的营养状况病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名日期时间住院第十三日第13日（术后第8天）住院第十四日第14日（术后第9天）住院第十五日第15日（术后第10天）主要诊疗工作 切口伤口拆线 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化