复方黄黛片文献综述 尹施巧 2014-07-14.doc

复方黄黛片在中医科的应用【摘要】: 近年来，含砷中药制剂治疗白血病，尤其是急性早幼粒细胞白病、慢性粒细胞白血病已引起了国内外学者的高度兴趣，中国科技报头版载文“中国血液学工作者获得重大突破”，主要指含砷中药，因此成为当代血液肿瘤学研究的热门课题。 【关键词】:复方黄黛片；急性早幼粒细胞白血病；慢性髓细胞性白血病；复方黄黛片是根据传统中医药学的基本理论，基于中医对白血病实质的认识，以白血病邪实本虚的病因特点，运用中医解毒清热，益气活血的治法。通过反复的临床实践，在不断总结经验的基础上，由大连210医院黄世林教授研究制订，该方由雄黄、青黛、太子参、丹参药物组成。其中的活性组分为硫化砷、靛玉红和丹参酮。1. 药动学和药效学的研究解放军第210医院【1】首次建立S F RI 和体内药物累积法结合研究药动力学和生物利用度的非房室数学模型。首次描述了复方黄黛片的人体药物动力学行为证实了矿物类中药纳米化后药物动力学的特殊性，同时进行了雄黄纳米粉体的药物动力学研究，系统研究了复方黄黛片的药效学、毒理学。复方黄黛片在血液病治疗方面达到国际先进水平。通过药动学、药效学和毒理学研究，为进一步提高复方黄黛片的疗效减低毒性，制定合理的临床治疗方案提高了可靠依据 。李俊娥,王振义,等【2】利用As2S2对K562细胞的生长抑制作用用细胞计数法；细胞凋亡的检测用流式细胞分析、基因组DNA电泳、细胞形态学观察等方法；western一blot方法用于蛋白表达的检测；基因表达的变化用半定量RT一pCR方法。证实了As2S2浓度在1一5umol/L作用24一72h即可抑制K562细胞生长，大于3umol/L时可诱导K562细胞凋亡。As2S2能降低K562细胞中Bcr-Abl蛋白水平及c一abl和bcr一Abl PTK活性，但不调变bcr一ab1基因表达水平.As2S2也能诱导慢性粒细胞性白血病(CML)患者单个核细胞凋亡，且Ph+单个核细胞比ph-单个核细胞对As2S2诱导的凋亡更敏感。As2S2可通过降低Bcr一Abl蛋白含量而诱导CML细胞凋亡。As2S2可能为治疗CML的有效药物。王晓波，袭荣刚等【3】 用电感耦合等离子体质谱( Inductance coupling plasmmass spectrum ICPMS)法测定健康志愿者体内的砷浓度，用3P97模拟砷体内代谢的房室模型获得了较好的实验结果。ICPMS测得体内72 h内血中砷元素血药浓度一时间曲线见图1。单剂量口服复方黄黛片后，72h内砷元素在体内呈一级吸收。2. 作用机制中药中的砷剂雄黄,辛温有毒,具有化瘀消积的作用。在治疗APL的临床研究中发现,砷剂具有诱导细胞凋亡和分化的双重效应【4,5】。体外实验证实,砷剂能通过下调bcl-2的表达及降解APL特异性融合蛋白而诱导APL细胞凋亡6】.。雄黄对NB4细胞生长有显著的抑制作用,5、10、15ug/ml的雄黄作用16 h后对NB4细胞的抑制率分别为21.82%,27.27%和35.45%;36 h后抑制率分别为59.69%、71.43%、79.08%。【7】雄黄作用的早期主要以细胞凋亡为主,并且可能通过其他途径诱导细胞凋亡。不同剂量的雄黄可能通过不同的途经选择性地清除APL细胞,而其中的机制十分复杂,尚待进一步深入研究。根据中医理论雄黄能使ML-RAR癌蛋白降解，抑制APL白血病细胞的增殖，生长，并诱导其凋亡是“君药”。丹参“扶正祛邪”使促进细胞分化的基因表达增高，抑制细胞分化的基因表达降低，是“臣药”。青黛“调整阴阳”是促进细胞周期蛋白减少，而抑制细胞周期蛋白增加，是“佐药”丹参与青黛促使进入白血病细胞的硫化砷明显增多，二者都起“使药”的作用。复方黄黛片通过各组分的联合应用，增效减毒，产生大于硫化砷、靛玉红、丹参酮三个组分加和的协同效应。太子参则增强机体免疫力。3. 急性早幼粒细胞白血病的应用急性早幼粒细胞白血病( acute promyelocyticleukemia，APL) 是急性髓系白血病( acute myelocyt-ic leukemia，AML) 的一种特殊类型，发病率占急性白血病的 6% 9%，约占AML发病率的10%，多见于成人。【8】APL是临床上第一个应用诱导分化治疗取得成功和第一种针对肿瘤特异性标志分子进行治疗的人类恶性肿瘤。95%以上APL患者具有特征性的非随机染色体易位t (15;17)。该易位使15号染色体上的早幼粒细胞白血病(PML)基因与7号染色体上的维甲酸受体a (RARa)基因发生融合，表达PML-RAR 融合蛋白。少数变异型APL患者产生染色体易位t (11 ; 17)，该易位使11号染色体上的早幼粒细胞白血病锌指(PLZF) b与17号染色体上同样的RARa基因发生融合，表达为PLZF-RARa融合蛋白。APL 病情进展迅速，早期死亡率高，临床上除有发热 感染 贫血和浸润等急性白血病的症状外，广泛而严重的出血和弥散性血管内凝血( DIC) 是本病的特点，也是早期死亡的主要原因。2.1 复方黄黛片诱导治疗急性早幼粒细胞白血病陈竺等【9】中药复方制剂砷靛参(四硫化四砷)中药复方制剂砷靛参可以在制备抗肿瘤的药物中应用。药理实验结果显示，中药复方制剂砷靛参可治疗多种肿瘤疾病。癌灵1号(三氧化二砷)治疗各型白血病有效,对早幼粒性白血病(ApL)疗效最佳,完全缓解率达91%【10】张鹏等【5】报告,三氧化二砷注射液治疗72例APL,初治患者CR率为73.3%。复方黄黛片中的雄黄主要成分为二硫化二砷、四硫化四砷并夹杂少量三氧化二砷及其他重金属盐,雄黄中的砷剂可能在APL的治疗中起重要作用。以雄黄、青黛为主要成份的中药复方黄黛片60 d 内完全缓解率 98%左右, 初、复治(发)和各亚型均可获得完全缓解【11,12,13】1988年1月至2008年5月，解放军第210医院采用复方黄黛片治疗急性早幼粒细胞白血病( APL)患者193例，均获得完全缓解(CR)【14】 ，达CR时间为(443128)d，其中30 d内获CR 31例(160)，3160d获CR 152例(788)，60d获CR 10例(52) 大部分临床患者在(21.410.3 )d ， 白细胞降至正常范围。各组患者在白细胞恢复正常时，外周血病理性早幼粒细胞明显减少以至消失，同时血小板迅速回升。199年黄世林等【11】报道其治疗APL的60 d CR 率达983， 2 0 0 6年复方黄黛片期临床试验协作组报道复方黄黛片疗效和ATRA相近， 初治 A P L患者有较高的 C R率和很好的耐受性。我们的随机研究结果证明复方黄黛片在初治患者的CR率达80.8%,而全反式维甲酸CR率达75.7%,【4】本临床研究结果显示复方黄黛片疗效不亚于全反式维甲酸,它对初诊APL有较高的CR率和很好的耐受性。近年来对线粒体参与细胞凋亡的研究渐受重视,线粒体跨膜电位的改变、氧化-还原反应失衡、能量代谢下降、异常物质(细胞色素C、钙离子、凋亡诱导因子等)的释放以及线粒体膜上调控基因的改变均可诱导细胞凋亡的产生【15】。Apo2.7蛋白位于线粒体膜上,为细胞凋亡相关蛋白,与细胞凋亡的早期密切相关。复方黄黛片在治疗APL过程中能够明显增加Apo2.7蛋白的表达,提示复方黄黛片有可能对APL细胞线粒体膜蛋白产生影响,而这种影响是否能够造成线粒体的一些功能上的改变,尚有待进一步研究。2.2复方黄黛片联合用药陈江明粟小莲黄志珍等【16】所在医院 自2 0 0 2年起联合应用复方黄黛片、维甲酸及化疗治疗 2 8例急性早幼粒细胞性白血病患者。28例初治APL患者，先用复方黄黛片及维甲酸诱导白细胞升高达15 x 109/L几后开始加用 DA方案联合化疗，缓解后每月化疗一次，交替应用 MA、DA、E A等方案化疗 ，化疗第 1天到第14天同时应用维甲酸、复方黄黛片，其后交替序贯应用化疗、维甲酸 、复方黄黛片，持续缓解 5年以上者停药观察。本组联合应用复方黄黛片、维甲酸及化疗治疗初治APL，100获得血液学 C R，缓解率高，且中位获得CR时间明显短于砷剂或维甲酸单药治疗。三者联合应用有协同增效作用。维甲酸能诱导分化PML/RARa融合基因降解 ，减少化学杀伤致DIC发生率；而联合或单用维甲酸及砷剂，均有引起高白细胞综合征及发生致死性维甲酸综合征的可能，同时联合化疗，则可明显减少相关并发症发生率。本组28例患者均未发生严重维甲酸综合征及DIC，无高白细胞黏滞综合征。 黄世林等【17】采用复方黄黛片及其与化疗序贯治疗42例APL患者,并采用RT-PCR技术监测PML/RARA融合基因。CR后1个月内融合基因转阴率达92.3%(12/13),12个月内达100%(34/34);长期监测表明86%(31/36)的患者处于持续阴性状态。治疗过程中融合基因转为阳性的患者加强治疗可再度转为阴性,处于持续的血液学和分子学缓解状态。复方黄黛片治疗APL有很高的分子学缓解率,联合化疗可使86%以上患者处于持续血液学和分子学缓解状态3. 复发急性早幼粒细胞白血病的治疗任何一种治疗方案均存在复发, 全国维甲酸协作组报道维甲酸联合化疗 3 年复发率 26.9%，张鹏等【18】报道三氧化二砷与化疗交替序贯治疗 3 年, 其 3 年复发率约 20%。向阳等【13】报道复方黄黛片联合化疗6 年复发率为复发率 12.90%。因此, 复发后的治疗成为影响患者预后的关键。砷剂与全反式维甲酸之间无交叉耐药性, 三氧化二砷对应用全反式维甲酸或化疗治疗复发的患者完全缓解率达 65%【18】其用法用量同初治患者, 只是其获完全缓解时间略长于初治患者。因此, 砷剂常作为 ATAR 治疗后复发急性早幼粒细胞白血病的首选。砷剂与化疗维持治疗过程中复发的患者应用砷剂有约 1/3 不能再度缓解, 可联合应用砷剂、全反式维甲酸和化疗【19】。由于多数患者第1次诱导缓解时常应用ATRA，复发后再用很少有效；因此国内外常将三氧化二砷作为复发性APL的首选用药，其缓解率达65%，仍有相当一部分不能获得二次CR，且其肝肾毒性较大，可出现致死性心功能损害。因而进一步研究疗效更高，副作用更小的药物正常有必要。在以前的研究中我们报道复方黄黛片对初治98%【11】，本组研究表明，【20】复方黄黛片对复发APL的CR率可达95%（23/24），而且CR后联合化疗进行序贯治疗，14例患者治疗前进行融合基因检测呈阳性的患者，半年内融合基因转阴率100%，提示可达到很高的分子生物学缓解率。4. 慢性髓细胞性白血病的治疗 慢性粒细胞白血病( Chronic myelogenous leukemi-a， CML) 属于慢性骨髓增生性疾病( cMPD) ， 是源于造血干细胞克隆性异常 具有特异性的 Ph 染色体和( 或) 具有 BCR/ABL 融合基因的疾病 其特征为贫血 外周血粒细胞增高 出现各阶段幼稚粒细胞 嗜碱粒细胞增高 血7 小板增多和脾肿大等; 病理过程从慢性期演变为加速期， 最终进入急变期 慢性期中位生存3 5 年， 若转为急性白血病， 则在短期内死亡【21】。复方黄黛片用于治疗CML（慢性髓细胞性白血病）的历史超过40年，通过长期的临床实践和各种国内外研究表明，其在治疗CML患者方面也观察到较好的疗效。4.1慢性粒细胞白血病急变期治疗常晓慧 向阳等【22】采用复方黄黛片联合化疗对7例CML 急淋变患者进行治疗与观察, 并随访跟踪至2009年8月。5 例CR 患者中1 例近期诊断的患者仍在缓解中, 予以随访及定期治疗; 余 4 例分别于 CR 后的3、 5、 8、 10个月复发, 1 例患者再次CR, 余均未再缓解。7 例患者的平均生存期为( 14. 43 12. 54) 个月, 最长者达42 个月。伊马替尼( 格列卫) 对急变期治疗的有效性亦明显低于慢性期, 往往出现耐药。陆建林等【23】132曾应用格列卫治疗36 例CML 急变者, 包括急粒变25 例和急淋变8 例, 有效率达 83. 3% , CR率66. 7%, 应用格列卫治疗而死亡的患者中位生存期明显长于常规化疗为 13. 2 个月, 其中最长的 1例生存20 个月,随访患者最后均因耐药治疗无效死亡。江倩等【24】.对124 例 CML 加速期和急变期应用格列卫治疗, 并进行疗效追踪, 其中急变期患者的血液学总有效率为 63. 6% ,其中 CR 率 44. 9% ,PR 率18. 4%。我们治疗的7 例患者中位生存期为14. 43 个月,与格列卫治疗疗效相近。 4.2 复方黄黛片为主治疗慢性粒细胞白血病 魏艾红 黄世林【25】将CML45例，男性27例、女性18例，年龄880岁，中位年龄40.7514.81岁。治疗前处于慢性期(CP)40例，加速期(AP)5例。其中28例进行了bcr/abl融合基因检测。本组病例中行骨髓病理活检34例，伴有骨髓纤维组织增生的13例，占38.2。随机分为单用组30例和联合马利兰和羟基脲用药组15例。单用组共30例，其中CR10例，CR率10/30（33.33）；PR18例，PR率18/30（60.00%）；93.33%总有效率。联合用药组共15例，CR6例，CR率6/15（40.00%）；PR9例，PR率9/15（60.00%）。总有效率100.00%。另据报道【26】对CML 慢性期有治疗作用,缓解率可达85%,且与HU 及 BU S 联合应用可以明显缩短疗程。Konig 等【27】亦报告砷剂联合 GSH清除可以抑制体内BCR/ ABL 活性,起到抗白血病效应,而且对于伊马替尼耐药的CML 细胞依然有效。复方黄黛片的组方将砷剂的药效明显强化, 较单独或与两药联合应用的效果明显提高, 该复方的药理机制已被陈竺院士的研究组从分子生物学水平加以证实【28】,复方黄黛片为一种新的探索和治疗选择,尤其对于无力承担格列卫高昂治疗费用的患者更具有实际意义, 因此我们认为值得扩大样本进行深入临床研究。4.3复方黄黛片和伊马替尼联合用药从2003.12至2004.10，10例进展期Ph染色体阳性CML患者加入了黄黛片联合伊马替尼治疗的研究。【29】进展期的定义为疾病处于加速期或急变期。入选研究的患者均获取知情同意书。其他入选条件：年龄 18岁；进展期不超过3个月；肝肾功能正常；行为状态ECOG评分 3。研究是开放性I/II期试验，以评估复方黄黛片联合伊马替尼治疗CML患者的疗效和安全性。所有患者接受复方黄黛片10片/次，每日三次（相当于AS150mg/kg/day）口服，每月连续14天。伊马替尼的剂量最初3例患者是400mg/day，随后的患者增加至600mg/day。除了羟基脲，研究不允许使用其他骨髓抑制药物。获得血液学缓解的患者（n=8）的估计24个月无进展生存期（PFS）为75.015.3%，所有10例患者的24个月整体生存期（OS）为58.3%16.1%（图二）。 图二 5.毒性比较徐懿乔，梁世霞等【30】利用小鼠一次性灌胃给药，8h后检测血生化及肝肾病理变化；测定肝肾组织中的砷蓄积量及砷毒性敏感基因的表达。得出复方黄黛片组 和雄黄组的肝肾功能及病理检查与正常对照组相似，未见异常。二者砷蓄积量仅为砷酸钠组的125；上述基因表达仅轻微升高。不难看出复方黄黛片与雄黄的急性毒性远小于砷酸钠。6.不良反应运用复方黄黛片治疗过程中出现的主要副作用为消化道反应，如腹胀、恶心、呕吐、腹泻、纳差。为此，可从小量逐渐开始，以饭后服用为宜，酌情给予对症治疗，必要时加用泼尼松；无论在治疗前或治疗中出现肝功能异常者，可加用保肝药物，无需停药。慢性砷中毒者可选用巯基丁二钠、二巯丙醇或硫代硫酸钠，以促使砷排泄，防治砷中毒。中药可用防己30g或用绿豆120g、生甘草30g浓煎频服以解毒。【31】偶有ALT增高及轻度黄疸，无需减少复方黄黛片的用量，辅以对症治疗， 患者均可耐受。肌肉关节疼痛、骨骼疼痛、皮疹以及发热等。CRNIT与ATRA比较：CRNIT主要不良反应为胃肠道反应、皮疹、肝功能损害等；ATRA不良反应主要为胃肠道反应、肌肉关节疼痛、骨骼疼痛、皮疹以及发热等【32】。CRNIT与ATO比较：CRNIT组治疗过程中有胃肠道反应，个别患者不能耐受；肝功能损害，经护肝治 疗后恢复正常；皮肤损害。ATO组治疗过程中有胃肠道反应(恶心、呕吐、食欲减退)，肝功能异常，经护肝治疗后恢复正常，发热、肌肉关节痛。两组均未出现严重的骨髓抑制和砷剂中毒反应【33】 7. 总结 适应症用法用量 疗程配伍用药 病例数 CR率 中位CR 时间 作用机制 副作用 APL口服。一次35片，一日3次，逐步加大剂量，到10天左右，达到30片/日，分3次服用，饭后服用。30天为1个疗程疗程最长不超过60天单用复方黄黛片193例 100%443d雄黄能使ML-RAR癌蛋白降解，抑制APL白血病细胞的增殖，生长，并诱导其凋亡。丹参“扶正祛邪”使促进细胞分化的基因表达增高，抑制细胞分化的基因表达降低，是“臣药”。青黛“调整阴阳”是促进细胞周期蛋白减少，而抑制细胞周期蛋白增加复方黄黛片治疗过程中出现的主要副作用为消化道反应，如腹胀、恶心、呕吐、腹泻、纳差肌肉关节疼痛、骨骼疼痛、皮疹以及发热等。复方黄黛片及其与化疗42例 92.3%31.7d复方黄黛片、维甲酸及化疗28例100%25.3d CML单用复方黄黛片30例CR：33.3%PR：60.00%联合马利兰和羟基脲15例CR:40.00%PR:60.00%复方黄黛片和伊马替尼联合用药26例CR:76.9%PFS：75.015.3%OS：58.3%16.1%复方黄黛片具有高缓解率、低毒性,大量临床研究显示,其治疗APL疗效优于化疗、维甲酸和三氧化二砷【12】,并且对复发难治及化疗耐药的APL仍然有较高的缓解率。因此, 复方黄黛片常作为 ATAR 治疗后复发急性早幼粒细胞白血病的首选。复方黄黛片与联合化疗的组合，延长了药物的间歇期，减少了单药及单用化疗可能导致的耐药，同时又增强了治疗作用，减少了砷剂的蓄积中毒及连续密集化疗导致的骨髓抑制、脏器损伤。 通过长期的临床实践和各种国内外研究表明，复方黄黛片在治疗CML患者方面也观察到较好的疗效。与此同时，我们在CML中也进行了研究者发起的I/II期研究【34】，研究充分证实了复方黄黛片联合伊马替尼治疗进展期CML的安全性和有效性。 对于复方黄黛片在治疗白血病的其他用途还有待我们进一步的研究。参考文献: 1.复方黄黛片的药动学和药效学研究 解放军第210医院2. As2S2诱导K562细胞凋亡及其机制李俊娥,乌卜维礼,王振义,孙关林(上海第二医科大学附属瑞金医院上海血液学研究所,上海200025,中国)3.复方黄黛片在健康志愿 者体 内的药代动力学研 究 王晓波， 袭荣刚， 姚 文， 林 原 ( 中国人民解放军第 2 1 0医院 ， 药剂科 辽宁 大连 1 1 6 0 2 1 ； 大连医科大学 ， 药学院 辽宁 大连 1 1 6 0 2 4 ) 4.黄世林,郭爱霞,向阳,等.复方青黛片为主治疗急性早幼粒细胞白血病的临床研究J.中华血液学杂志,1995,16:26-28. 5.张鹏,胡龙虎,周晋,等.三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病的机制研究J.白血病,1996,5:131-133 6.Chon GQ,Zhu J,Shi XG,et al.In vitre studies on cellular and molecular mechanisms of arcnic trioxide(As2O3) in the treatment of acute myelogenousleukemia: As2O3induces NB4cells apoptosis withdownregulation of bcl-2 expression and modulationof PML-RARa/PML proteins.Blood,1995,6:88:1052-1061 7.低剂量雄黄诱导NB4细胞凋亡的研究张晨1,黄世林1,向阳1,马东初2,孙英慧2,马小峰2(1.中国人民解放军第210医院中医血液病研究所,辽宁大连116021;2.中国人民解放沈阳军区总医院,辽宁沈阳110015)】8.许文荣， 王建中 临床血液学与检验 第 4 版， 北京: 人民卫生出版社， 2009: 259 260 92013-06-19 .陈竺 专利 中药复方制剂砷靛参及其制备方法和在制备抗肿瘤药物中的应用张之南.血液病诊断与疗效标准.第2版.北京:科学出版社,1998B172,214.10.周晋, 孟然, 王艳, 等.三氧化二砷不同给药方法治疗急性粒细胞白血病的临床观察和随访J.中华医学杂志, 2004, 84(5): 404-40811.复方黄黛片期临床试验协作组. 复方黄黛片治疗初诊急性早幼粒细胞白血病的期临床试验J.中华血液学杂志, 2006, 27(12): 801-8041012.向阳, 黄世林, 郭爱霞, 等.复方黄黛片治疗急性早幼粒细胞白血病疗效分析J.临床血液学杂志, 200, 13(1): 11-121113.向阳, 黄世林, 郭爱霞, 等.复方黄黛片与化疗交替应用对急性早幼粒细胞白血病患者长期生存的影响J.临床血液学杂志, 2003, 16(5): 204-20614.复方黄黛片诱导治疗 急性早幼粒细胞白血病 1 9 3例疗效分析 向阳 王晓波 孙淑君 郭爱霞 魏艾红 成玉斌 黄世林 15.邓训针,张广森.线粒体介导的凋亡途径及调控机制.中华血液学杂志, 2001,22(1):5216.联合应用复方黄黛片、维甲酸及化疗治疗急性早幼粒细胞性白血病 陈江明 粟小莲 黄志珍 17.复方黄黛片及其与化疗序贯应用清除APL-PML/RARA融合基因的临床研究成玉斌1 黄世林2 向阳2 郭爱霞2 张励2陈楠楠1 孙锋1 魏艾红2 李海霞218.张鹏, 王树叶, 胡龙虎, 等.三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病七年总结- 附 242 例分析J.中华血液学杂志, 2000, 2(2): 6719.张鹏. 关于三氧化二砷与全反式维甲酸联合治疗急性早幼粒细胞白血病的浅见J.白血病淋巴瘤, 2002, 11(2): 11720.复方黄黛片治疗复发急性早幼粒细胞白血病临床研究成玉斌 % 黄世林 ! 向 阳 ! 陈楠楠 %孙 锋 % 郭爱霞 ! 魏艾红 ! 张 励 !21.张之南 2007 血液病诊断及疗效标准M 3 版 京: 科学出版社， 13522.复方黄黛片联合化疗治疗慢性粒细胞白血病急淋变的疗效观察常晓慧1向阳1周思维2 魏艾红1黄世林123.陆建林, 杨雅兰. 格列卫治疗慢性粒细胞白血病急变期患者的临床疗效及毒性反应观察 J . 中国现代医药杂志, 2008, 10( 5) : 18- 2